Chiaseyhoc net bệnh thận mạn

TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
 ĐỐI TƯỢNG : Y 3 Y -4
 BS CK II Nguyễn thị Ngọc Linh
NỘI DUNG
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG THẬN-TIẾT
NIỆU
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
4. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
1.


2 quả thận
2 niệu quản

Bàng quang
Niệu đạo, tiền
liệt tuyến

CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU


VỎ THẬN
THÁP THẬN
TỦY
THẬN

ĐÀI BỂ
THẬN

NiỆU

QuẢN

NHÚ THẬN

14-1b


Cấu trúc vi thể. Thận cắt dọc
 VÙNG VỎ THẬN
 VÙNG TỦY THẬN

BỂ THẬN

 ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG

THẬN: NEPHRON
 NẰM Ở VỎ VÀ TỦY
THẬN


ĐƠN VỊ THẬNNEPHRON
1. CẦU THẬN
2. OL GẦN
3. QUAI HENLE

4. OL XA
5. ỐNG GÓP


1. CẦU THẬN

2. MẠCH MÁU THẬN
-ĐMLỚN VÀ TRUNG
BÌNH
MM NHỎ

3.ỐNG THẬN

4. MÔ KẼ
THẬN

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON


Chức năng thận
1. Đào thải các sản phẩm chuyển hóa do các tế bào trong
cơ thể sản xuất ra (creatinin, ure…), chất độc
2. Cân bằng nội môi

- Nước và các chất điện giải
- Toan kiềm
3. Nội tiết:






Renin
Erytropoetin

1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D
Prostadglandine
Tân sinh đường
7


Reabsorb 25% of
Sodium

Reabsorb 65% of Sodium


Lọc qua cầu thận 125ml/ph
# 180l/N:

Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+,
Mg2+, HPO42-, Glucose
Creatinin , ure, a.amin…

Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh)

Ống thận gần tái hấp thu vào máu
99-100%:
Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na,
ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg…
theo nhu cầu cơ thể

Đào thải 1%
1-1,8l/N
Nước tiểu

Ống thận bài tiết:
creatinin, ure, Na,
nước, K,H+…


MÀNG LỌC CẦU THẬN: 3 LỚP
1.LỚP NỘI MẠC MAO
MẠCH: có các lỗ lọc cho
tất cả các chất trong
huyết tương đi qua, giữ
lại tế bào máu: HC, BC

2. Lớp màng đáy cầu
thận: không cho
protein TLPT lớn đi
qua

3. Tế bào biểu bì chân giả
(pedicels): cho các protein
TLPT nhỏ và trung bình đi qua


Sinh lý bệnh


Đơn vị hoạt động thận: nephron



Bricker: khi nephron bị tổn thương  nephron
lành mạnh phì đại, tăng độ lọc
- 80% nephron bị tổn thương: thời kỳ bù trừ
- > 90% nephron tổn thương : suy thận nổi bật



Có sự kết hợp CN giữa cầu thận- ống thận



Gia tăng áp lực máu ở các nephron còn lại  xơ
chai cầu thận  tiến triển suy thận gđ cuối

11


TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN
Lý thuyết LÂM SÀNG BS Nguyễn thị Ngọc Linh
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
1.
2.
3.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. LÂM SÀNG.

- Các gđ 1,2,3 thường BN không triệu chứng. Có thể THA, phù , thiếu máu….

- BN có triệu chứng đầy đủ của HC URE huyết tăng khi bệnh đã tiến triển vào gđ cuối.
- Vì thế khi khai thác tiền căn bệnh lý, nên chú ý :
- BN có t/căn các bệnh nội khoa có thể gây bệnh thận mạn: bệnh thận, bệnh tim
mạch, xương khớp, K…bệnh tiết niệu: sỏi thận, nhiễm trùng tiểu tái phát…
- Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc cản quang, thuốc nam…
- Tiền căn gia đình có người mắc bệnh thận: suy thận mạn, thận đa nang…
2. CẬN LÂM SÀNG

-

CREATININ MÁU, tính GFR


HC URE HUYẾT CAO
(Creatinin máu tăng + Tr/chứng LS)

SUY THẬN MẠN
gđ cuối


Triệu chứng thần kinh-bệnh thận mạn
RL thần kinh cơ
-

Thần kinh trung ương

-

Bệnh thần kinh ngoại biên

-

RL giấc ngủ

-

HC chân không yên

-

Nhức đầu

-

Máy cơ, vọp bẻ

-

Giảm nhận thức

-

Bệnh cơ

-

Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

-

Rung vẩy, động kinh

-

Kích thích cơ

BỆNH CẢNH NÃO DO
URE HUYẾT TĂNG
14

LƠ MƠ, CO GiẬT,
ĐỘNG KINH


Triệu chứng tiêu hoá- Bệnh thận mạn
RL da

RL tiêu hóa

- Tăng sắc tố

- Ói, mệt, chán ăn, buồn
nôn, hơi thở khai

- Ngứa

- Viêm dạ dày

- Bầm máu

- Viêm ruột

- Phấn ure

- XHTH


Triệu chứng RL nước-điện giải – Bệnh thận mạn
RL nước – điện giải :
-

Ứ dịch, phù, tiểu ít

-

Giảm Na, giảm canxi

-

Tăng K, P, Magne

RL chuyển hóa- nội tiết :
-

Cường cận giáp thứ phát

-

Nhuyễn xương do thiếu vitamin D

-

Tăng acid uric

-

Suy dinh dưỡng, còi xương

-

RL khả năng sinh sản và tình dục

16


Triệu chứng tim mạch- bệnh thận mạn
1. THA: do ứ muối nước, tăng tiết renin. Đây là yếu tố thúc
đẩy suy thận

2. Suy tim xung huyết: do ứ muối nước, BMVthiếu máu
làm suy tim nặng thêm.
3. Phù phổi cấp
4. Viêm màng ngoài tim: do lắng đọng acid uric,
5. Chèn ép tim cấp

17

-

Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại

-

Bệnh phổi do ure tăng

-

Xơ vữa ĐM

Có thể gây
tử vong


TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI
TIM

18

SUY TIM - PHÙ PHỔI CẤP


Giả gãy xương (mũi tên đỏ)

Hình ảnh giả gãy xương- còi xương


Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương



Tiến triển chậm



Cơ chế giảm Canxi: thận  SX 1,25 (OH) D3
19

Phosphat tăng  cường tuyến cận giáp  canxi máu sẽ 


RL nước điện giải


Cơ thể bài tiết chất hòa tan 600 mosmol/L/N, P thẩm
thấu NT 300 mosmol/kg  tiểu 2 lít/N
BT: P thẩm thấu NT 40 -1.200 mosmol/kg
# tiểu 15 L( pha loãng)  0,5 L/N (cô đặc)
Bệnh lý: P thẩm thấu NT 250-350 mosmol/Kg
 dễ bị thiếu nước hay ngộ độc nước.


20

Ion đồ: Na  ; K, P, Mg  ; Ca 


RL dị trưởng xương



Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương



Tiến triển chậm



Cơ chế giảm Canxi: thận  SX 1,25 (OH) D3

P tăng  cường tuyến cận giáp  canxi máu


21


Triệu chứng huyết học- Bệnh suy thận mạn.
1. Thiếu máu
-

-Tr/chứng hằng định, khi Cre> 2 mg% GFR < 30ml/ph/1.73

-

-Tương ứng mức độ suy thận

-

-Đẳng sắc đẳng bào, HC lưới giảm

-

- Hct: 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm

NN khác gây thiếu máu
Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy
xương, giảm nguyên liệu tạo máu
Suy thận mạn do thận đa nang hoặc thiếu máu thận (hẹp đm thận), thiếu
máu xảy ra chậm hơn.
2. RL Đông máu: XH da niêm, XHTH
3. BC giảm -> dễ nhiễm trùng
22


Tóm tắt tr/chứng stm gđ cuối
TR/CH URE HUYẾT TĂNG

1. Triệu chứng thần kinh
-TK trung ương
-TK ngoại biên
2. Tr/ chứng tiêu hóa
3. Tr/ ch tim mạch
4. tr/ch huyết học
5. RL nước-điện giải
6. RL toan kiềm
7. Da-xương –khớp
8. Nội tiết- chuyển hóa

CÁC XN TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN(KDIGO 2012)

Thực hiện ở tất cả các BN THA.
Ngay khi chẩn đoán THA hoặc ở BN nguy cơ cao của BTM

1. XN CN THẬN
Creatinin máu
Tính GFR

2. XN NƯỚC TIỂU
Microalbumin
niệu/24g
Tỉ lệ albumin/ceatinin
niệu (ACR))

3. HÌNH ẢNH HỌC:
SIÊU ÂM BỤNG, CT…


Tầm soát bệnh thận mạn
Yếu tố nguy cơ cao Bệnh thận mạn (GFR ≥90ml/ph/1.73))
- Đái tháo đường
-Tăng huyết áp
- Bệnh lý tim mạch
- Lớn tuổi > 60t
- Hút thuốc lá
-Tiền căn gia đình có bệnh thận
- Khối lượng thận giảm (người cho thận, ghép thận,
thận độc nhất, nhẹ cân lúc sanh < 2,5kg) hoặc béo phì.