Chi phí điều trị trực tiếp cho y tế và các yếu tố ảnh hưởng trong một đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

Trần Vĩnh Tài

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG MỘT ĐỢT ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

Trần Vĩnh Tài

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG MỘT ĐỢT ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS. TS. NGUYỄN PHÚ TỤ

Tp. Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn
khoa học của PGS. TS. Nguyễn Phú Tụ. Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài
này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu
trong các bảng, biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả
thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn, tác giả còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như
số liệu của các tác giả khác, cơ quan, tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn
gốc.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội
dung luận văn của mình. Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh không liên
quan đến những vi phạm tác quyền, bản quyền do tôi gây ra trong quá trình thực hiện
(nếu có).
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 12 năm 2016
Tác giả TRẦN VĨNH TÀI


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỞ ĐẦU
Đặt vấn đề

1

Mục tiêu nghiên cứu

2

Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

2

Phương pháp nghiên cứu

2

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

4

Tổng quan các nghiên cứu về chi phí điều trị nhồi máu cơ tim

4

Các yếu tố ảnh hưởnhg đến chi phí điều trị

7

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

8

Lý thuyết về nhồi máu cơ tim

8

Lý thuyết liên quan đến chi phí

14

Lý thuyết mô hình hồi quy bội

17

Lý thuyết về bảo hiểm y tế

19

Lý thuyết về phân tích chi phí y tế

21

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

31

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

31

Đặc điểm của bệnh nhồi máu cơ tim cấp theo tính chất đoạn ST trên điện tâm đồ

31

Chi phí trực tiếp cho y tế của một bệnh nhân của một đợt điều trị nhồi máu cơ
tim cấp

34


Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị chung của một đợt điều trị nhồi máu
cơ tim cấp

53

Mô hình các yếu tố chi phí một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

54

CHƯƠNG 5: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ

63

KẾT LUẬN

66

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1.

Chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp các bệnh viện Canada và Mỹ

4

Bảng 1.2.

Chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp của một số nước châu Âu

5

Bảng 4.1.

Nhồi máu cơ tim cấp phân bố theo tính chất ST/ECG

Bảng 4.2. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp
Bảng 4.3.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

giới tính
Bảng 4.4. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo xử
trí
Bảng 4.5. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo tính
chất ST/ECG
Bảng 4.6. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo tính
chất ST/ECG kết hợp phương pháp xử trí
Bảng 4.7.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

biến chứng
Bảng 4.8.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

biến chứng kết hợp phương pháp xử trí
Bảng 4.9.

Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo

bệnh đi kèm
Bảng 4.10. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo số
lượng bệnh đi kèm
Bảng 4.11. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
bệnh đi kèm phổ biến
Bảng 4.12. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
phương pháp xử trí kết hợp bệnh đi kèm phổ biến
Bảng 4.13. Chi phí trực tiếp cho y tế của 1 đợt điều trị NMCT cấp phân theo
bệnh đi kèm và biến chứng

32
35
36

37

38

39

41

42

44

45

46

47

48


Bảng 4.14. Chi phí trực tiếp cho y tế mà bệnh nhân phải chi trả của 1 đợt điều
trị NMCT cấp phân theo xử trí và bảo hiểm y tế
Bảng 4.15.

Tương quan giữa chi phí trực tiếp cho y tế của một đợt điều trị

NMCT cấp phân tích theo thời gian nhập viện
Bảng 4.16. Kết quả hồi quy đơn biến giữa chi phí điều trị chung với thời gian
nằm viện
Bảng 4.17. Hồi quy đơn biến các chi phí điều trị chung với các yếu tố có khả
năng tác động đến chi phí điều trị chung của 1 đợt điều trị NMCT cấp
Bảng 4.18. Các yếu tố có khả năng tác động đến chi phí điều trị chung của 1
đợt điều trị NMCT cấp
Bảng 4.19. Các yếu tố có khả năng tác động đến chi phí điều trị chung do bệnh
nhân chi của 1 đợt điều trị NMCT cấp
Biểu đồ 4.1. Phân phối bệnh nhân nhồi máu cơ tim theo tính chất can thiệp
mạch vành và tính chất ST

49

52

52

53

54

58

34


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

:

American College of Cardiology

AHA

:

American Heart Association

BHYT

:

Bảo hiểm y tế

BN

:

Bệnh nhân

COPD

:

Chronic obstructive pulmonary disease

CP

:

Chi phí

CPXN

:

Chi phí xét nghiệm

CPXN BN chi

:

Chi phí xét nghiệm bệnh nhân chi

CPNV

:

Chi phí nằm viện

CPNV BN chi

:

Chi phí nằm viện bệnh nhân chi

CPDC

:

Chi phí dụng cụ

CPDC BN chi

:

Chi phí dụng cụ bệnh nhân chi

CPCT

:

Chi phí can thiệp

CPCT BN chi

:

Chi phí can thiệp bệnh nhân chi

CPT

:

Chi phí thuốc

CPT BN chi

:

Chi phí thuốc bệnh nhân chi

CPĐTC

:

Chi phí điều trị chung

CPĐTC BN chi

:

Chi phí điều trị chung bệnh nhân chi

CTMV

:

Can thiệp mạch vành

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

ECG

:

Electrocardiography

ESC

:

European Society of Cardiology

GDP

:

Gross Domestic Product

ICD

:

International Classification of Diseases

KCB

:

Khám chữa bệnh

MV

:

Mạch vành

NMCT

:

Nhồi máu cơ tim

RLLM

:

Rối loạn lipid máu

STEMI

:

ST-Elevation Myocardial Infarction

STM

:

Suy thận mãn

TBMMN

:

Tai biến mạch máu não

TCYTTG

:

Tổ chức y tế thế giới

THA

:

Tăng huyết áp

TMCT

:

Thiếu máu cơ tim

TP.HCM

:

Thành phố Hồ Chí Minh

VDD

:

Viêm dạ dày

VG

:

Viêm gan

VP

:

Viêm phổi

WHO

:

World Health Organization

WHF

:

World Heart Federation

WTO

:

World Trade Organization


1

MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn đề
Nhồi máu cơ tim có nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao và ngày
càng tăng lên trên toàn thế giới. Tại Mỹ, năm 2006 có 8,5 triệu người bị nhồi máu cơ
tim, mỗi năm có khoảng 610.000 trường hợp mắc mới và 141.500 ca tử vong, chiếm
tỷ lệ 23,20 (Lloyd-Jones et al., 2010). Tại châu Á, theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế
giới năm 2007, Singapore có số 5.992 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, trong đó 1.574
ca tử vong (26,27%) (World Health Organization, 2009a) và Việt Nam có 8.986 ca
mắc và 658 ca tử vong (7,32%)(World Health Organization, 2009a).
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) gây nhiều tổn thất về mặt kinh tế - xã hội. Tại
Mỹ, nhồi máu cơ tim cấp năm 1998 đã tiêu tốn của nước này 111,8 tỷ USD, trong đó
chi phí trực tiếp là 58,2 tỷ USD (52,1%) (Krumholz et al.). Tại Mexico năm 2006,
chi phí điều trị chỉ dùng thuốc hàng năm là 6.420 USD cho nhóm không ST chênh
lên và 9.216 USD cho nhóm có ST chênh lên (Reynales-Shigematsu et al.). Tại Việt
Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Nhường và cộng sự năm 2006, chi phí
trung bình của một đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp là 15.500.000 ± 2.717.010 đồng
(Nguyễn Thị Tuyết Nhường, 2006). Tình hình kinh tế Việt Nam từ năm 2006 đến
2014 đã có nhiều biến động, giá cả các dịch vụ theo đó cũng có phần ảnh hưởng, làm
ảnh hưởng chi phí điều trị. Tuy nhiên, trong những năm qua chưa có nghiên cứu nào
khác được thực hiện trên vấn đề này. Do đó, tác giả thực hiện nghiên cứu này nhằm

trả lời các câu hỏi nghiên cứu:
Một là, một đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp tốn chi phí điều trị trung bình
khoảng bao nhiêu?
Hai là, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp một đợt điều trị nhồi
máu cơ tim cấp là gì?


2

Ba là, cùng một lúc nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp một
đợt điều trị nhồi máu cơ tim cấp thì yếu tố nào có tác động nhiều và yếu tố nào tác
động ít?
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu tổng quát
Xác định các yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp cho y tế và dự báo mô hình
các yếu tố tác động đến chi phí một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
2.2. Mục tiêu cụ thể
2.2.1

Ước lượng về phân tích chi phí trực tiếp cho y tế của một đợt

điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp phân bố theo giới tính,
theo phương pháp xử trí, theo tính chất đoạn ST trên điện tâm đồ,
theo bệnh đi kèm, theo biến chứng, bảo hiểm y tế và thời gian nằm
viện
2.2.2

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp cho y tế của

một đợt điều trị trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

2.2.3

Dự báo mô hình các yếu tố tác động đến chi phí một đợt điều trị

trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán
xác định nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Nguyễn Trãi – Tp. Hồ Chí Minh từ
01/01/2014 – 31/12/2014
4. Phương pháp nghiên cứu: thống kê mô tả và hồi quy
5. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài:
Nghiên cứu này sẽ có ích cho: các cơ quan điều trị, các bác sĩ thấy được chi phí
của việc điều trị bệnh; bệnh nhân và gia đình bệnh nhân thấy được chi phí quá lớn
khi mắc bệnh để chú ý điều trị phòng ngừa; các nhà quản lý có cơ sở để phân bổ hợp


3

lý nguồn kinh phí; lợi ích của bảo hiểm y tế trong quá trình điều trị bệnh; các nhà
chuyên môn thấy được vai trò của việc tăng cường các biện pháp phòng bệnh.
Nghiên cứu sẽ góp phần định hướng việc đưa ra những chính sách hỗ trợ cho
bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, làm tiền đề cho những nghiên cứu quy mô lớn
hơn, phân tích thêm cả chi phí gián tiếp để có cái nhìn tổng quát hơn về chi phí điều
trị bệnh mà bệnh nhân và gia đình phải gánh chịu.


4

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan các nghiên cứu về chi phí điều trị nhồi máu cơ tim
1.1.1

Nghiên cứu nước ngoài:

Năm 1997, Azoulay Arik và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh chi phí điều
trị nhồi máu cơ tim cấp ở Canada và ở Mỹ, kết quả cho thấy tổng chi phí trung bình
ở Mỹ là 15.631USD gấp 2,5 lần so với Canada (AZOULAY et al., 2003).
Bảng 1.1.

Chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp các bệnh viện Canada và Mỹ

Chi phí
trực
Quốc gia

tiếp
trung
bình
(USD)

Tỷ lệ chi phí

Tỷ lệ chi phí

trực tiếp

Chi phí

gián tiếp

trung bình

gián tiếp

trung bình

Tổng chi phí

so với tổng

trung

so với tổng

trung bình

chi phí

bình

chi phí

(USD)

trung bình

(USD)

trung bình

(%)

(%)

Canada

4.796

78

1.358

22

6.181

Mỹ

9.801

64

5.830

36

15.631

(AZOULAY et al., 2003)
Năm 1998, Krumholz và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Mỹ, cho thấy tổng
chi phí điều trị trung bình của nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở
lên vào khoảng 14.772 USD. Năm 1998, số liệu thống kê tại Mỹ cho thấy nhồi máu
cơ tim cấp đã tiêu tốn của nước này 111,8 tỷ USD, trong đó chi phí trực tiếp tốn 58,2
tỷ USD (52,1 %) và chi phí gián tiếp là 53,6 tỷ USD (47,9 %) (Krumholz et al.).


5

Theo nghiên cứu của Teresa L. Kauf và cộng sự thực hiện từ năm 1999 đến
năm 2001 thì chi phí điều trị NMCT cấp trung bình là 9.993 USD (95% CI 9.702
USD – 10.228 USD) (Kauf et al.)
Gandjour và cộng sự thực hiện nghiên cứu từ tháng 05/2000 đến tháng 02/2001
về so sánh chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại các nước châu Âu, kết quả cho
thấy chi phí bình quân cho tái thông mạch vành điều trị nhồi máu cơ tim thay đổi từ
394,59 EUR đến 1.558,44 EUR (Gandjour et al., 2002).
Bảng 1.2.

Chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp của một số nước châu Âu
Chi phí bình quân cho điều

Quốc gia

trị tái thông mạch vành
(EUR)

Chi phí bình quân cho điều trị
nhồi máu cơ tim cấp (EUR)

Pháp

984,46

1.900,37

Đức

1.353,60

2.239,26

Ý

542,24

2.349,65

Hà Lan

806,07

1.507,57

Thụy Điển

394,59

1.152,91

1.558,44

1.786,87

660,94

1.597,96

Thụy Sĩ
Anh

(Gandjour et al., 2002)
Năm 2004, theo Viện Sức khỏe và Phúc lợi Úc, tổng chi phí cho điều trị tất cả
bệnh nhân bệnh mạch vành là 1.813 triệu USD chiếm 31% tổng chi phí cho việc điều
trị các bệnh lý tim mạch (Australian institute of health and welfare, 2008).


6

Năm 2006, Reynales-Shigematsu LM và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại
Mexico, ước tính hàng năm chi phí điều trị chỉ dùng thuốc trung bình là 6.420 USD
và 9.216 USD lần lượt cho nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và có ST chênh lên
(Reynales-Shigematsu et al.)
Năm 2007, Tổ chức Quỹ Bảo hiểm y tế quốc gia Hungary ước tính chi phí trực
tiếp của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là 4,4 triệu HUF trong 12 tháng đầu tiên, 3,6
triệu HUF trong quá trình hành động can thiệp và 370 triệu HUF cho việc theo dõi
điều trị lâu dài tại bệnh viện. Nếu tránh được 1 đợt nhồi máu cơ tim cấp thì chi phí
trực tiếp trong 12 tháng đầu tiết kiệm được 345 – 565 ngàn HUF (tùy vào giới tính
và lứa tuổi). Theo ước tính của nhóm tác giả, chi phí gián tiếp hàng năm vượt quá
840 triệu HUF (177.829 HUF / bệnh nhân) trong nhóm tuổi lao động (Gulacsi et al.,

2007). Moleerergpoom W. và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Thái Lan, kết quả cho
thấy trung vị của chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp là 47.908 baht. Nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng chi phí điều trị nhóm có ST chênh lên cao hơn rất nhiều so với nhóm
ST không chênh lên (82.845,5 baht vs 40.531 baht, p<0,0001). Những bệnh nhân có
mua bảo hiểm y tế thì chi trả ít hơn rất nhiều so với những bệnh nhân không có mua
bảo hiểm y tế. Bệnh nhân có điều trị can thiệp mạch vành thì chi phí tốn kém gấp 2,7
lần những bệnh nhân không can thiệp mạch vành (161.096,5 baht vs 60.043 baht,
p<0,0001) (Moleerergpoom et al.)
Năm 2008, theo nghiên cứu của Guiji Wang và cộng sự thực hiện tại Mỹ từ
năm 2006 đến năm 2008 thì chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp trung bình vào
khoảng 29.840 USD, trong đó chi phí dành cho nam thì cao hơn nhiều so với nữ
(30811 USD vs 27.103USD, p <0,001). Chi phí của nhóm ST chênh lên cũng cao hơn
nhiều so với nhóm ST không chênh lên (32.030 USD vs 27.998 USD, p <0,001)
(Wang et al., 2013).
Năm 2013, nghiên cứu của R. R. Soekhlal và cộng sự thực hiện tài Hà Lan thì
chi phí điều trị nhồi máu cơ tim cấp cho mỗi bệnh nhân là 5.021 Euros và chi phí này
gia tăng đáng kể nếu bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da. Chi phí điều trị nhồi


7

máu cơ tim cấp ST chênh lên vào khoảng 4.286 Euros trong khi chi phí điều trị nhồi
máu cơ tim cấp không ST chênh lên vào khoảng 6.060 Euros (Soekhlal et al., 2013a).
1.1.2.

Nghiên cứu trong nước

Năm 2005, nghiên cứu của Vũ Xuân Phú tại Việt Nam, chi phí xã hội trung
bình của 1 đợt điều trị của 1 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp là 31,4 triệu đồng (Vũ
Xuân Phú, 2005)

Năm 2006, Nguyễn Thị Tuyết Nhường và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện
nhân dân 115 – Tp. Hồ Chí Minh, chi phí trung bình của một đợt điều trị nhồi máu
cơ tim cấp đơn thuần là 15.500.000 ± 2.717.010 đồng. Trong đó tổng chi phí điều trị
nội khoa đơn thuần là vào khoảng 5,3 triệu – 6 triệu đồng. Trong khi tổng chi phí điều
trị có can thiệp mạch vành là khoảng 60,4 triệu – 79,8 triệu đồng (Nguyễn Thị Tuyết
Nhường, 2006)
1.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị
Theo nghiên cứu của Guiji Wang và cộng sự thực hiện tại Mỹ từ năm 2006

đến năm 2008 thì các yếu tố làm tăng chi phí điều trị là tai biến mạch máu não, suy
tim, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thận và đái tháo đường và can thiệp mạch vành
(Wang, 2013)
Theo nghiên cứu của Moleerergpoom W. và cộng sự thực hiện tại Thái Lan,
công bố năm 2007 thì có 2 mô hình hồi quy tuyến tính chỉ ra các yếu tố độc lập dự
báo chi phí. Ở những bệnh nhân ST chênh lên, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều
trị bao gồm: can thiệp mạch vành, thời gian nằm viện, tuổi tác và bệnh tiểu đường
(R2 = 0,58); ở những bệnh nhân không ST chênh lên, các yếu tố ảnh hưởng đến chi
phí điều trị bao gồm: can thiệp mạch vành, thời gian nằm viện, tuổi tác (R2 = 0,62)
(Moleerergpoom et al., 2007)
Theo nghiên cứu của R. R. Soekhlal và cộng sự công bố năm 2013 thực hiện
tài Hà Lan thì thời gian nằm viện và can thiệp mạch vành là các yếu tố ảnh hưởng
mạnh đến chi phí điều trị (Soekhlal et al., 2013b)


8

CHƯƠNG 2:
CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1.

Lý thuyết về nhồi máu cơ tim

2.1.1.

Đại cương nhồi máu cơ tim:

Nhồi máu cơ tim là một thuật ngữ y học để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim do
giảm sút đột ngột lượng máu trong mạch vành, cung cấp đến một vùng cơ tim. Những
mô bị nhồi máu sẽ bị suy giảm chức năng và kéo theo một vùng thiếu máu cục bộ
tiềm tàng xung quanh phần cơ tim bị nhồi máu (MARK H. BEERS M, 2006). Đại đa
số các trường hợp, nguyên nhân gây ra nhồi máu cơ tim là do sự tắc một trong số các
động mạch vành nuôi tim, do cục máu đông hình thành tại chỗ khi mảng xơ vữa bị
nứt, vỡ ra, vốn thường xảy ra trên nền của bệnh cảnh động mạch vành bị hẹp do xơ
vữa từ trước (Hội tim mạch Việt Nam, 2005). Tại các nước phát triển, nhồi máu cơ
tim cấp là một trong những bệnh thường gặp nhất trong đó có Việt Nam.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng động mạch
vành đã bị xơ vữa động mạch, làm giảm tưới máu mạch vành đột ngột. Thường gặp
nhất là mảng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa có yếu tố tăng
đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn động mạch vành (Topol EJ,
2002)
2.1.2.

Dịch tễ học nhồi máu cơ tim:

Theo bảng thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tháng 09/2009, bệnh lý tim
mạch là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới. Ước tính có 17,1 triệu người
chết vì bệnh tim mạch trong năm 2004, chiếm 29% số tử vong trên thế giới, trong đó
khoảng 7,2 triệu người bị bệnh mạch vành mà chủ yếu là do nhồi máu cơ tim cấp.

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới thì đến năm 2030, khoảng 23,6 triệu người
chết do bệnh lý tim mạch (World Health Organization, 2009b).
Tại Mỹ, năm 2006 có khoảng 81,1 triệu người bị bệnh tim mạch trong đó 8,5
triệu người bị nhồi máu cơ tim chiếm 3,6% dân số Mỹ, trong đó số ca nhồi máu cơ


9

tim mới mắc là 610.000 trường hợp và 141.500 trường hợp tử vong (Lloyd-Jones et
al., 2010). Hungary là nước được xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh nhồi máu cơ tim.
Tuy chỉ có 10 triệu dân nhưng mỗi năm có 25.000 người Hungary bị nhồi máu cơ tim
mới, không kể những trường hợp nhồi máu cơ tim cũ (Gulacsi et al., 2007). Tại châu
Á, theo số liệu của TCYTTG, năm 2007, Singapore có 5.992 trường hợp nhập viện
vì nhồi máu cơ tim cấp, trong đó có 1.574 ca tử vong (World Health Organization,
2009b). Tại Malaysia, số ca mắc các bệnh tim mạch đứng hàng thứ 5, trong đó có
11.423 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, 1.885 trường hợp tử vong (World Health
Organization, 2009b). Trong khi đó ở Úc, có 11.500 trường hợp tử vong (World
Health Organization, 2009b).
Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh mạch vành và nhất là nhồi máu cơ tim đang có
khuynh hướng ngày càng tăng nhanh và tử vong do nhồi máu cơ tim cấp khoảng 20%
(Lê Thị Thiên Hương, 1998). Tổng kết từ năm 1987 đến 1990, tại bệnh viện nhân dân
Gia Định có 110 trường hợp nhồi máu cơ tim, đa số ở tuổi 50 – 70, nam gấp 2 lần nữ
(Đỗ Hoàng Giao, 1990). Theo thống kê ở Viện Tim Mạch Việt Nam năm 1991 tỷ lệ
mắc bệnh mạch vành mới là 3% trong đó nhồi máu cơ tim chiếm 1% (Trần Văn
Dương, 2000). Trong 2 năm 1999 – 2000 có 140 trường hợp nhồi máu cơ tim vào
điều trị tại Viện Tim TP.HCM trong đó có 23 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 16,42%
(Phạm Hoàn Tiến, 2001). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1991 – 1998 đã có
335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp (Lê Thị Thiên Hương, 1998) Theo kết quả
nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, nhồi máu cơ tim cấp chưa nằm
trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu với tổng số ca mới mắc là 6.363 thì đến năm

2003 đứng hàng thứ 6 với 7.723 ca mắc trong đó 733 trường hợp tử vong và năm
2007 đứng hàng thứ 7 với 8986 ca mắc, 658 ca tử vong (World Health Organization,
2009b).
2.1.3.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh nhồi máu cơ tim

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV
để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh


10

ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra
trong thực tế là nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc
hoàn toàn ĐMV theo thời gian thì cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì
đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bang hệ. Cơ chế rõ ràng của NMCT
cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mãng xơ vữa để gây ra hình thành huyết
khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục
máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì khi đó là cơn đau thắt ngực không
ổn định trên lâm sàng.
Nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, tình
trạng hoại tử một vùng tim. Biểu hiện chủ yếu của nhồi máu cơ tim là cơn đau thắt
ngực điển hình: đau nhói bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên
vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường
xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn 20 phút, nếu không có biện pháp điều trị kịp thời sẽ
dẫn đến tử vong.
Nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim còn xảy ra ở bệnh nhân sau mổ, người già,
bệnh nhân tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Ở trường hợp bệnh nhân không có hoặc ít
cảm giác đau.

Bên cạnh đó thì tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, stress, các bệnh bẩm sinh gây
tắc mạch máu cũng dẫn đến nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim.
Ngoài ra, trong máu có protein C và S được coi là các yếu tố chống lại quá
trình đông máu, vì một lý do bất thường nào đó mà một số ít người bẩm sinh không
có các thành phần này gây tăng đông trong máu dẫn đến tắc mạch nói chung, viêm
tắc tĩnh mạch hay gặp nhất và đó cũng là nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim ở những
người đó.
Nếu như ở người cao tuổi, nguyên nhân bị nhồi máu cơ tim chủ yếu là do xơ
vữa động lòng động mạch. Còn với người dưới 40 tuổi, nguyên nhân bị nhồi máu cơ
tim chủ yếu là do huyết khối trong lòng động mạch do stress, béo phì, nghiện thuốc
lá nhiều năm liền. Lòng động mạch đang rất sạch và trơn láng, đột ngột xuất hiện


11

huyết khối làm tắc nghẽn mạch máu nuôi cơ tim. Bản thân cơ tim ở người trẻ tuổi
cũng chưa hề trải qua sự thiếu máu dần dần như người già nên không kịp thích nghi
và bị hoại tử nhanh chóng. Người trẻ lại thường chủ quan không nghĩ mình mắc phải
căn bệnh này nên càng dễ nguy hiểm đến tính mạng.
2.1.4.

Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp (Bệnh viện nhân dân 115,

2008), (Phạm Nguyễn Vinh, 2003): Năm 2007, ESC, ACC, AHA và Liên đoàn Tim
mạch Thế giới (WHF) đã thống nhất đưa ra định nghĩa mới của NMCT cấp. Theo đó
để chẩn đoán NMCT cấp, bệnh nhân cần thỏa 1 trong những tiêu chuẩn sau:
Thứ nhất, khi có sự tăng và/hoặc giảm của men tim (thường là troponin) với ít
nhất 1 trị số trên 99% giới hạn trên của ngưỡng bình thường kèm theo 1 trong những
dấu hiệu sau: triệu chứng thiếu máu cơ tim điển hình, biến đổi trên điện tim về thiếu
máu cơ tim mới (biến đổi ST_T hay xuất hiện block nhánh trái mới), hình thành sóng

Q bệnh lý trên ECG, bằng chứng mới mất sự sống còn (vô động) cơ tim hay rối loạn
vận động vùng mới
Thứ hai, đột tử do tim. Bệnh nhân thường có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ
tim kèm với ST mới chênh hay block nhánh trái hay bằng chứng huyết khối mới khi
chụp mạch vành.
Thứ ba, trên bệnh nhân được nong mạch vành qua da với trị số troponin nền
bình thường. Men tim tăng trên 3 lần 99% giới hạn trên bình thường được coi là
NMCT cấp liên quan đến nong mạch vành. Một nhóm nhỏ là NMCT cấp do huyết
khối trong stent.
Thứ tư, trên bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu với trị số troponin nền bình
thường. Sự tăng men tim trên 5 lần 99% giới hạn trên bình thường cộng với sóng Q
bệnh lý mới hay block nhánh trái mới, hay chụp mạch vành cho thấy tắc cầu nối mới
hay mạch vành của bệnh nhân, hay bằng chứng mới mất sự sống còn của cơ tim (hình
ảnh học) được coi là NMCT cấp liên quan đến phẫu thuật bắc cầu.
Thứ năm, bằng chứng giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh NMCT cấp.


12

2.1.5.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim (Phạm Nguyễn Vinh, 2003):

2.1.5.1 Biến chứng sớm: suy tim, rối loạn nhịp tim, tai biến tắc nghẽn mạch,
vỡ tim, chết đột ngột
2.1.5.2 Biến chứng thứ phát: Hội chứng Dressler gặp từ 3 – 4% trường hợp,
xuất hiện từ 1 – 4 tuần sau khi bệnh khởi phát. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng
viêm màng ngoài tim: đau sau xương ức, đau tăng lên khi thở sâu, khi ho, khi
vận động, giảm bớt khi ngồi hoặc cúi về đằng trước. Nghe có thể phát hiện
tiếng cọ màng ngoài tim. Tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi. Chụp X

quang lồng ngực: hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi. Điện tâm
đồ: không có dấu hiệu hoại tử lan rộng và tái phát. Xét nghiệm máu: bạch cầu
tăng, đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng. Điều trị bằng cocticoid có
thể khỏi nhanh hơn. Tuy nhiên hội chứng dễ tái phát và khi tái phát nhiều sẽ
trở nên rất phiền phức cho người bệnh.
2.1.5.3 Biến chứng muộn: Đau thần kinh nhạy cảm, là các cơn đau ngực lan
tỏa, cường độ trung bình, giống như cảm giác đau ê ẩm, nặng nề ở vùng trước
tim. Những người có chứng đau này thường là những người hay lo lắng, đồng
thời bị suy nhược về thể lực và tâm thần. Liệu pháp tâm lý và các thuốc trấn
tĩnh thường có thể giải quyết được; Đau kiểu thấp khớp, thường gọi là viêm
quanh khớp vai cánh tay, hội chứng vai – bàn tay, hay gặp ở vai và tay trái.
Đôi khi chữa bằng các thuốc giảm đau thông thường cũng khỏi. Một số trường
hợp phải dùng cocticoid. Tránh tiêm thuốc vào trong khớp nhất là khi bệnh
nhân đang dùng thuốc chống đông. Trong một số trường hợp nhồi máu cơ tim
thoái triển có thể gặp xơ cứng cân gân tay, co rút và có thể dẫn đến Dupuytren;
Chứng đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim; Phồng vách tim, là hậu quả xa của
nhồi máu xuyên thành tim. Biểu hiện: nghe tim có tiếng đập phụ ở thì tâm thu,
trên mỏm tim. Xquang thấy hình ảnh một cung giãn nở thì tâm thu, chủ yếu ở
bờ trái. Điện tâm đồ: có sự tồn tại của dấu hiệu “tổn thương”, đồng thời với
dấu hiệu hoại tử.
2.1.6.

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp (Phạm Nguyễn Vinh, 2003):


13

Mục tiêu của điều trị NMCT cấp hiện nay là giảm tử vong và gia tăng chất
lượng cuộc sống. Để đạt được mục tiêu này, bên cạnh việc điều trị nội khoa với nhiều
nhóm thuốc mới được phát minh tác động lên nhiều yếu tố trong cơ chế bệnh sinh

của nhồi máu cơ tim, những phương pháp điều trị can thiệp tích cực ngày càng chứng
tỏ tính an toàn, hiệu quả và được chỉ định rộng rãi hơn. Các biện pháp đã được đề ra:
Một là điều trị ban đầu: bệnh nhân phải được bất động tại giường, thở oxy,
giảm đau đầy đủ, Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi, sử dụng thuốc chống kết tập
tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông, thuốc chẹn β giao cảm
Hai là điều trị tái tưới máu: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong,
đặt stent) động mạch vành cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp
Ba là điều trị các biến chứng: các biến chứng trong NMCT cấp là rất phong
phú và phức tạp (rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, sốc tim, tắc mạch, các biến chứng cơ
học…). Cần phải nhanh chóng phát hiện sớm các biến chứng nếu có và có các biện
pháp điều trị tích cực
Bốn là điều trị tiếp theo: bệnh nhân cần bất động tại giường, chế độ ăn ít
cholesterol và muối, sử dụng thuốc nhuận tràng, thuốc an thần, thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu, thuốc chống đông, các nitrat, thuốc chẹn β giao cảm, các thuốc ức chế
men chuyển
Năm là điều trị phục hồi chức năng sau NMCT:
Giai đoạn ở tại bệnh viện: đối với những bệnh nhân ổn định cần sớm
phục hồi chức năng bằng cách cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ. Ngày thứ ba có thể
cho bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng trong phòng. Trước khi ra viện cần giáo dục bệnh
nhân về chế độ tập luyện, loại bỏ yếu tố nguy cơ, chế độ ăn và thuốc men.
Giai đoạn ở nhà: bệnh nhân cần đi bộ sớm tối thiểu mỗi ngày 2 – 3 lần,
mỗi lần 20 – 30 phút và duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc
nghỉ. Để khẳng định bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường, bệnh


14

nhân nên được làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá. Việc giáo dục bệnh nhân vẫn
đặc biệt quan trọng trong giai đoạn này về chế độ sinh hoạt và thuốc men.
2.2.

Lý thuyết liên quan đến chi phí (Bộ Y tế, 2006), (Minh, 2012), (Bộ môn

Dịch tễ, 2015):
2.2.1.

Khái niệm chi phí:

Đối với các nhà kinh tế thì chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của
nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Nói cách khác, chi phí
là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ. Trong lĩnh
vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ
thể hoặc một loạt các dịch vụ (như một chương trình y tế).
Xuất phát từ khái niệm về sự khan hiếm của nguồn lực, các nhà kinh tế cho
rằng chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sử dụng những nguồn lực đó cho
những hoạt động tương đương khác. Từ sự nhìn nhận đó, các nhà kinh tế đã đưa ra
khái niệm về chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn
lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác.
Chi phí cố định là những khoản chi phí không biến đổi khi mức hoạt động thay
đổi, nhưng khi tính cho một đơn vị hoạt động căn cứ thì định phí thay đổi. Khi mức
độ hoạt động tăng thì định phí tính cho một đơn vị hoạt động căn cứ giảm và ngược
lại.
Chi phí biến đổi là những khoản mục chi phí có quan hệ tỷ lệ thuận với biến
động về mức độ hoạt động, là chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng đầu ra
của hàng hóa, dịch vụ.
Chi phí trong ngắn hạn
Chi phí trung bình (hay đơn vị chi phí) là chi phí cho một sản phẩm đầu ra.
Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm.
Chi phí biên là chi phí thêm khi sản xuất thêm một đơn vị sản phẩm hàng hóa
nào đó nói cách khác đó là chi phí nảy sinh khi chuyển từ n sản phẩm sang n + 1 sản

phẩm. Nói rộng hơn, chi phí biên thể hiện sự thay đổi về mối quan hệ giữa tổng chi
phí với khối lượng hoạt động của một chương trình nào đó.


15

Chi phí trực tiếp là những chi phí có quan hệ trực tiếp với quá trình sản xuất
ra từng loại sản phẩm và được tính trực tiếp vào giá của đơn vị sản phẩm, loại sản
phẩm như: tiền lương công nhân, nguyên vật liệu dùng trong sản xuất, công cụ lao
động nhỏ dùng vào sản xuất. Chi phí y tế trực tiếp là giá trị của các nguồn lực cần
thiết cho việc thực hiện, tiếp nhận và duy trì can thiệp y tế hoặc việc điều trị. Bệnh
nhân, ngành Y tế, và xã hội đều có thể phải gánh chịu chi phí này. Chi phí trực tiếp
không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh
nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ...
Chi phí gián tiếp là giá trị của năng suất lao động bị mất hoặc bị giảm đi do
vấn đề sức khỏe hoặc do can thiệp. Năng suất lao động mất đi đồng nghĩa với thời
gian bị mất đi. Phân loại này rất có ích trong việc tính chi phí cho dịch vụ y tế.
Phương pháp phân loại này được thể hiện như sau:

Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do
tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những
người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc bị thất nghiệp. Chi phí do tử vong là giá trị
hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh
viễn do bị bệnh


16

2.2.2.

Chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế

2.2.2.1 Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh, chi phí trực tiếp cho điều trị do bệnh
nhân gánh chịu gồm: Chi cho khám bệnh x giá 1 lần khám; Chi cho ngày giường x
số ngày nằm viện; Chi cho thuốc: Số tiền trả cho thuốc trong thời gian bệnh nhân
điều trị; Chi cho các xét nghiệm: Tổng số tiền phải trả cho các xét nghiệm trong mỗi
đợt điều trị.
Chi phí trực tiếp cho điều trị = chi phí khám bệnh + chi cho nằm viện + chi cho
thuốc + chi cho xét nghiệm
Chi phí trực tiếp không cho điều trị gồm: Chi phí cho đi từ nhà tới viện và từ
viện về nhà; Chi phí cho ăn uống; Chi phí khác.
Tổng chi phí trực tiếp không cho điều trị = Chi phí đi lại + chi phí ăn uống + chi phí
khác
2.2.2.2 Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu sẽ được tính bằng thu nhập mất đi do
bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi cho người nhà phải đi chăm sóc hoặc đi thăm
bệnh nhân. Nếu bệnh nhân là người làm việc ở các công sở, một ngày mất thu nhập
sẽ bằng tổng số lương và phụ cấp của bệnh nhân của một tháng (hay năm) chia cho
số ngày làm việc.
Nếu bệnh nhân là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng tháng của bệnh
nhân đó bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong một vụ chia cho số lao
động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của vụ đó.
Nếu bệnh nhân là người làm các công việc ăn theo số lượng sản phẩm ước tính
thu nhập của bệnh nhân theo ngày công. Sau đó ước tính số ngày làm việc và từ đó
tính ra thu nhập của bệnh nhân/ngày.
Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập = chi phí/ngày x
số ngày.