biên bản lấy mẫu thí nghiệm hiện trường trong thi công đường

CTY TNHH XD TRÍ TÂM
SỐ: 17/BB-TNHT

CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Đăk R’măng, ngày 6 tháng 9 năm 2015

BIÊN BẢN LẤY MẪU VÀ THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG
Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông.
1. Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu : 8h00' ngày 6 tháng 9 năm 2015.
Kết thúc : 9h00' ngày 6 tháng 9 năm 2015.
2. Thành phần tham gia lấy mẫu :
a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa.
Ông : Phạm Vũ Nhân
Chức vụ : Giám sát A
b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm.
Ông: Nguyễn Trịnh Hùng
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
Các bên tiến hành lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường để kiểm tra chất lượng như sau:
3. Nội dung lấy mẫu:
Hạng mục: Mặt đường + hệ thống ATGT
Vị trí: Đoạn từ Km0+00-:- Km0+100
Loại Mẫu: Bê tông đá 1x2 mác 200
Cấp phối thiết kế do: Công ty TNHH xây dựng kiểm định K – L thực hiện.
Hình dạng kích thước lấy mẫu: (15x15x15)cm
Số lượng lấy mẫu 01 tổ: gồm 3 mẫu – Ký hiệu mẫu: 01, 02, 03.
4. Yêu cầu:

Đơn vị thi công bảo quản mẫu và thực hiện việc kiểm tra chất lượng do đơn vị có đủ tư
cách pháp nhân thực hiện và trình kết quả thí nghiệm cho cán bộ Giám sát A trước khi hoàn
thành các khối lượng liên quan.
5. Kết luận:
Việc lấy mẫu thí nghiệm trên đảm bảo khách quan, trung thực phục vụ cho công tác
kiểm tra chất lượng thi công trình.
Các thành phần tham gia: ( ký và ghi rõ họ tên)
Đ/D ÑÔN VÒ THI COÂNG

Đ/D TÖ VAÁN GIAÙM SAÙT

Nguyễn Trịnh Hùng

Phạm Vũ Nhân