BIÊN bản lấy mẫu THÍ NGHIỆM

Chủ đầu t:
Huyện:
Công trình:

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam

Độc lập Tự do Hạnh phúc
-------------o0o-----------., ngày .. tháng 11 năm 2008

Biên bản lấy mẫu thí nghiệm
Tên công trình : .......................................................................................................
Hạng mục :
Ngày kiểm tra và lấy mẫu :


1 - Ông :
2 - Ông :
3 - Ông :
4 - Ông :

Thành phần hội đồng kiểm tra và lấy mẫu gồm :
.
Chức vụ: Kỹ Thuật A

Chức vụ: T vấn giám sát
.
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
.
Chức vụ :

Mẫu đợc đúc bằng :

Khuôn mẫu bằng :
Kết quả nh sau :
Cọc
Vị trí lấy mẫu
Kg
Số lợng mẫu
Thời tiết
16
Ta luy bên trái tuyến
25
1
25 - 290C
17
Ta luy bên trái tuyến
25
1
25 - 290C
H7
Ta luy bên trái tuyến
20
1
25 - 290C
18
Ta luy bên trái tuyến
20
1
25 - 290C
TD23
Ta luy bên trái tuyến
25

1
25 - 290C
ĐT1
Ta luy bên trái tuyến
25
1
25 - 290C
(km1+7.38)
Nhận xét, kết luận :
Các vị trí lấy mẫu đủ điều kiện để tiến hành thí nghiệm đất đắp cho công trình.
..

kt thi công trực tiếp

tƯ vấn giám sát

kỹ thuật A