Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện bạch mai năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
QUÁ TẢI BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


Hà Nội – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VIỆT

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
QUÁ TẢI BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ KHOA ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ
CỦA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số : 60.72.03.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Lê Thị Hương
2. TS. Vũ Tiến Dũng


Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn
chân thành tới PGS.TS. Lê Thị Hương - Viện trưởng Viện đào tạo Y học

dự

phòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội và TS. Vũ Tiến Dũng Trưởng phòng Tổ chức cán bộ, bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã tận
tình hướng dẫn em làm nghiên cứu khoa học, luôn tin tưởng, khích lệ, động
viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và

hoàn

thành luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Hội đồng đã cho em
những nhận xét, ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời trân trọng cám ơn tới:
-

Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo Y học dự phòng

và Y tế công cộng, các thầy cô Bộ môn, Viện, Trường...
-

Ban Giám đốc, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp,

phòng Nghiên cứu khoa học và Công nghệ thông tin và các đơn vị thuộc
bệnh viện Bạch Mai: viện Tim mạch, trung tâm Hô hấp, trung tâm Dị ứng và
miễn dịch lâm sàng, khoa Tiêu hóa, khoa Thần kinh, khoa Nội tiết và đái tháo
đường, khoa Cơ xương khớp, khoa Truyền nhiễm, khoa Thận tiết niệu...
Xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã hợp tác cùng tôi trong
quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong
gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2017
Người viết

Nguyễn Việt


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:

- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, trường Đại học Y Hà Nội
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
- Hội đồng chấm luận văn cao học

Em là Nguyễn Việt, học viên cao học khóa 24, trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Thị Hương và TS. Vũ Tiến Dũng.
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 6 năm 2017
Người viết

Nguyễn Việt


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bác sĩ

BS

Bảo hiểm y tế

BHYT

Bệnh viện

BV

Cán bộ y tế

CBYT

Điều dưỡng

ĐD

Giường bệnh kế hoạch

GBKH

Giường bệnh thực kê

GBTK

Khám chữa bệnh

KCB

Phân loại quốc tế về bệnh tật
(International Classification of Diseases)

ICD

Phỏng vấn sâu

PVS

Quá tải bệnh viện

QTBV

Thảo luận nhóm

TLN

Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

WHO

Trang thiết bị

TTB


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
Chương 1- Tổng quan..................................................................................... 3
1.1. Khái niệm về bệnh viện và quá tải bệnh viện.................................... 3
1.1.1. Khái niệm về bệnh viện...............................................................3
1.1.2. Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện................................. 4
1.1.3. Khái niệm về quá tải bệnh viện...................................................4

1.2. Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện và một số giải pháp
đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam............... 6
1.2.1. Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện............................6
1.2.2. Một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện. 11
1.3. Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện..........14
1.3.1. Những công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện...14
1.3.2. Những công trình nghiên cứu trong nước................................... 17
1.4. Giới thiệu về bệnh viện Bạch Mai......................................................
20
1.4.1. Chức năng của bệnh viện Bạch Mai............................................20
1.4.2. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Bạch Mai.....................................25
Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu........................................26
2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu.....................................26
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu................................................................... 26
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................
26
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.................................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................
27


2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu.......................................................
27
2.2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin....................................... 31
2.2.5. Các bước tiến hành......................................................................
33
2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu............................................. 33
2.4. Sai số và khống chế sai số .................................................................34

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 34
Chương 3 - Kết quả nghiên cứu...................................................................... 35
3.1. Thực trạng quá tải một số khoa điều trị nội trú.................................. 35
3.1.1. Thực trạng kê thêm giường......................................................... 35
3.1.2. Công suất sử dụng giường bệnh..................................................36
3.1.3. Chỉ số điều trị nội trú.................................................................. 40
3.1.4. Thực trạng khám chữa bệnh tại các khoa....................................42
3.2. Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện.................49
3.2.1. Nguồn nhân lực tại một số khoa điều trị nội trú......................... 49
3.2.2. Năng lực cán bộ y tế và đơn vị điều trị....................................... 50
3.2.3. Tình trạng vượt tuyến..................................................................54
Chương 4 - Bàn luận....................................................................................... 58
4.1. Thực trạng quá tải tại một số khoa điều trị nội trú............................. 58
4.1.1. Thực trạng kê thêm giường bệnh................................................ 58
4.1.2. Quá tải về giường bệnh............................................................... 60
4.1.3. Các chỉ số điều trị nội trú............................................................ 66
4.1.4. Thực trạng khám chữa bệnh và mô hình bệnh tật....................... 67
4.2. Thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện.................69
4.2.2. Nguồn nhân lực thiếu.................................................................. 69
4.2.1. Thương hiệu bệnh viện Bạch Mai...............................................70
4.2.3. Tình trạng vượt tuyến..................................................................72
4.3. Hạn chế của nghiên cứu..................................................................... 76
KẾT LUẬN..................................................................................................... 77
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Thứ tự

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1.

Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến

8

Bảng 1.2.

Ước tính tỷ lệ giường bệnh trên 10.000 dân

9

Bảng 3.1.

Thực trạng kê thêm giường ở một số đơn vị thuộc
bệnh viện Bạch Mai năm 2016

35

Bảng 3.2.

Tổng số ngày điều trị và công suất sử dụng giường bệnh
thực kê tại một số đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai
năm 2016

36

Bảng 3.3.

Số ngày điều trị trung bình tại 9 đơn vị thuộc bệnh viện
Bạch Mai năm 2016

41

Bảng 3.4.

Tình hình nhân lực tại một số khoa điều trị nội trú
thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

49

Bảng 3.5.

Tỉ lệ % lượt điều trị nội trú có/không có giấy giới
thiệu, chuyển viện từ tuyến dưới

54

Bảng 4.1.

Bảng đánh giá tiêu chuẩn xếp hạng bệnh viện theo
Thông tư 23/2005/TT-BYT

70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TT

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1.

Trung bình công suất sử dụng giường bệnh theo các
tháng của 9 đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

37

Biểu đồ 3.2.

Công suất sử dụng giường bệnh theo các tháng tại
một số đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

38

Biểu đồ 3.3.

Tổng lượt điều trị nội trú tại một số đơn vị thuộc
bệnh viện Bạch Mai năm 2016

40

Biểu đồ 3.4.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Cơ xương khớp
theo ICD-10 năm 2016

42

Biểu đồ 3.5.

Thực trạng khám chữa bệnh của trung tâm Hô hấp
theo ICD-10 năm 2016

43

Biểu đồ 3.6.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Nội tiết và
đái tháo đường theo ICD-10 năm 2016

43

Biểu đồ 3.7.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Thận tiết niệu
theo ICD-10 năm 2016

44

Biểu đồ 3.8.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Tiêu hóa theo

ICD-10 năm 2016

44

Biểu đồ 3.9.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Thần kinh theo
ICD-10 năm 2016

45

Biểu đồ 3.10.

Thực trạng khám chữa bệnh của viện Tim mạch theo
ICD-10 năm 2016

45

Biểu đồ 3.11.

Thực trạng khám chữa bệnh của trung tâm Dị ứng và
miễn dịch lâm sàng theo ICD-10 năm 2016

46

Biểu đồ 3.12.

Thực trạng khám chữa bệnh của khoa Truyền nhiễm

47

theo ICD-10 năm 2016
Biểu đồ 3.13.

Phân bố bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm tại 9
đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai

48

Biểu đồ 3.14.

Học hàm, học vị của bác sĩ tại một số đơn vị bệnh viện
Bạch Mai

50

Biểu đồ 3.15.

Tỉ lệ % lượt điều trị nội trú có giấy giới thiệu, chuyển
viện tại 9 đơn vị thuộc bệnh viện Bạch Mai năm 2016

55

Biểu đồ 3.16.

Tỉ lệ vượt tuyến có bảo hiểm y tế tại 9 đơn vị thuộc
bệnh viện Bạch Mai năm 2016

56

DANH MỤC HÌNH
TT

Tên hình

Trang

Hình 1.1.

Khung lý thuyết phân tích nguyên nhân quá tải bệnh viện

6

Hình 1.2.

Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Bạch Mai

25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Quá tải bệnh viện đã và đang là một trong những vấn đề nhức nhối của
hệ thống y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới. Mặc dù chưa có một định nghĩa
chính xác, nhưng tình trạng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượng
quá đông người bệnh đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quá
khả năng đáp ứng về vật chất hay nhân lực của một bệnh viện. Tổ chức Y tế
Thế giới đã khuyến cáo công suất sử dụng giường bệnh không nên vượt quá

85% số giường tại một bệnh viện [1]. Một số nghiên cứu tại các nước phát triển
đã chỉ ra vấn đề quá tải ở các khoa cấp cứu, các khoa phẫu thuật dẫn đến
tình trạng kéo dài danh sách người bệnh chờ đợi được sử dụng các dịch vụ y tế
[2]. Theo một nghiên cứu tại Châu Âu cho thấy một số nguyên nhân chính
gây quá tải là thiếu giường bệnh, dân số già hóa, dịch vụ chăm sóc sức khỏe
ban đầu còn hạn chế và dịch vụ y tế ngoài giờ thiếu, nhân lực y tế thiếu,
đặc biệt là điều dưỡng [3].
Đối với ngành Y tế tại Việt Nam, giải quyết tình trạng quá tải bệnh viện
là một trong các nhiệm vụ quan trọng, cấp thiết và được Chính phủ quan tâm
chỉ đạo. Ngày 09 tháng 01 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định
số 92.2013/QĐ - TTg phê duyệt đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013 2020, qua đó đề nghị Bộ Y tế và các bộ ngành liên quan từng bước giảm tình
trạng quá tải bệnh viện ở hai khu vực khám bệnh và điều trị nội trú, phấn đấu
không để người bệnh phải nằm ghép trong bệnh viện [4]. Mới đây, Chính phủ
cũng đã ban hành Chỉ thị số 08/CT-TTg ngày 11 tháng 03 năm 2016 về
tăng cường các giải pháp giảm tải bệnh viện, mở rộng mạng lưới bệnh viện
vệ tinh [5].


2

Mặc dù vậy, tình trạng quá tải vẫn đang diễn ra, nhất là ở các bệnh viện
tuyến trung ương. Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế,
Bộ Y tế công bố năm 2011, tỉ lệ sử dụng giường thường xuyên trên 100% và
dao động từ 120% đến 150%, thậm chí tới 200% ở một số bệnh viện tuyến tỉnh
và tuyến trung ương. Tình trạng quá đông người bệnh xuất hiện cả ở khu vực
phòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 người bệnh nội trú/1 giường, 1
bác sĩ phòng khám phải khám 60 - 100 người bệnh/ngày là phổ biến [6].
Báo cáo của Bộ Y tế trong những năm qua cho thấy bệnh viện Bạch Mai
là một trong những bệnh viện ở Việt Nam diễn ra tình trạng quá tải trầm trọng
nhất. Theo các báo cáo thống kê về công tác chuyên môn trong những năm

gần đây tại bệnh viện Bạch Mai, công suất sử dụng giường bệnh đều tăng
nhanh theo từng năm và từ năm 2011 vượt trên 170%, đỉnh điểm là năm 2015
lên tới hơn 200%. Trong khi đó, số lượng điều trị nội trú trong 5 năm gần đây
cũng đều vượt trên 100.000 người bệnh/năm [7]. Tình trạng quá tải có nguy cơ
ảnh hưởng tới chất lượng khám chữa bệnh, tác động đến hiệu quả hoạt động
các bệnh viện và dẫn đến không đạt được các mục tiêu công bằng, hiệu quả và
phát triển của hệ thống y tế [8].
Câu hỏi đặt ra là thực trạng quá tải và các yếu tố liên quan đến quá tải
bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai như thế nào? Để trả lời câu hỏi này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến
quá tải bệnh viện tại một số khoa điều trị nội trú của bệnh viện Bạch Mai
năm 2016” với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả thực trạng quá tải tại một số khoa của bệnh viện Bạch Mai năm
2016.
2. Mô tả thực trạng một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện tại một
số khoa trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Khái niệm bệnh viện và quá tải bệnh viện

1.1.1.

Khái niệm về bệnh viện

Năm 1957, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là
một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của
nó là chăm sóc sức khỏe cho toàn dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ
ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú.
Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh - xã hội học ”
[9].
Bệnh viện là một hệ thống phức hợp và là một tổ chức động. Bệnh viện
là một phức hợp bao gồm rất nhiều yếu tố có liên quan từ khám bệnh,
người bệnh vào viện, chẩn đoán, điều trị chăm sóc... Bệnh viện là một tổ chức
động bao gồm đầu vào là người bệnh, cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc cần có
để chẩn đoán, điều trị. Đầu ra là người bệnh khỏi bệnh ra viện hoặc hồi phục
sức khỏe hoặc người bệnh tử vong [10].
Nhìn chung có thể hiểu, bệnh viện là một cơ sở y tế bao gồm giường bệnh,
đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức có trình độ chuyên môn kỹ thuật và
năng lực quản lý, có trang thiết bị và cơ sở hạ tầng để phục vụ người bệnh.
Bệnh viện là nơi diễn ra các hoạt động nhằm cung ứng các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe, bảo vệ sức khỏe, đáp ứng nhu cầu cung ứng lực lượng lao động có
thể lực tốt cho xã hội, bảo đảm tính công bằng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân [10].


4

1.1.2.
•

Một số khái niệm sử dụng trong bệnh viện

Khái niệm giường bệnh: Giường bệnh được coi là một đơn vị công tác

của bệnh viện, được cung cấp nhân viên, các trang thiết bị chẩn đoán, điều trị,
hộ lý và kinh phí chỉ tiêu để thu nhận điều trị chăm sóc người bệnh ít nhất là
trong 24 giờ.
•
Khái niệm người bệnh điều trị nội trú: Người bệnh điều trị nội trú là
người bệnh sau khi làm thủ tục nhập viện được vào nằm điều trị tại các khoa
lâm sàng trong bệnh viện và được hưởng tất cả mọi chế độ chăm sóc, điều trị
đã quy định, không kể người đó được nằm trên các giường bệnh chính thức
hay kê tạm.
•
Khái niệm ngày điều trị: Ngày điều trị nội trú là một ngày trong đó
người bệnh được hưởng mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện
phải đảm bảo bao gồm: chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi…
Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện - ngày vào viện) + 1
Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào
sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày.
Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và
cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày [11].
1.1.3. Khái niệm về quá tải bệnh viện
Tình trạng quá tải bệnh viện, mặc dù chưa có một định nghĩa chính xác,
nhưng quá tải bệnh viện được xem như là một hiện tượng quá đông người bệnh
đến khám hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt quá khả năng đáp ứng về
vật chất hay nhân lực của một bệnh viện. Ngoài ra, có những tài liệu đề cập
tới tình trạng tỉ lệ sử dụng giường cao và ảnh hưởng tới hiệu quả hoạt động
của bệnh viện, công tác đảm bảo chất lượng chuyên môn và ảnh hưởng tới
chính sức khỏe của nhân viên y tế. Các tài liệu này cũng chỉ ra các nguyên nhân
chính thuộc 2 nhóm nguyên nhân ngoài bệnh viện và trong bệnh viện. Các
nguyên nhân trong bệnh viện được đề cập đến nhiều hơn cả là vấn đề quản lý

5

và tổ chức tiếp nhận người bệnh, sử dụng hợp lý nguồn nhân lực và quản lý
các tiêu chuẩn ra viện. Các nguyên nhân ngoài bệnh viện được quan tâm
nhiều là việc tổ chức mạng lưới và phân tuyến kỹ thuật [12].
Sự quá tải có thể được đo lường bằng công suất sử dụng giường bệnh,
tỉ lệ bác sĩ trên người bệnh (nội, ngoại trú), ngoài ra, số xét nghiệm trên
máy/ngày cũng được sử dụng để xác định tình trạng quá tải trang thiết bị [13].
Căn cứ khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới về công suất sử dụng

giường

bệnh và giới hạn quá tải đã được xác định bởi đa số các nước trên

thế giới,

bệnh viện được coi là quá tải khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh >85% và dưới tải
khi tỉ lệ sử dụng giường bệnh <65% [1]. Các tài liệu nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ
số tỉ lệ sử dụng giường không quá 85% là phù hợp để đảm bảo được chất
lượng chuyên môn ở các bệnh viện. Một số nước đã đưa chỉ tiêu tỉ lệ

sử

dụng giường <85% là tiêu chuẩn bắt buộc, không cho phép các bệnh viện để
chỉ số này vượt quá định mức này và có những biện pháp kiểm soát nghiêm
ngặt [14].

1.2.

Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện và một số giải pháp

đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện tại Việt Nam


6

1.2.1. Một số yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện
Việc tìm hiểu và phân tích các yếu tố liên quan đến quá tải bệnh viện
được sử dụng khung lý thuyết về nguyên nhân quá tải bệnh viện trong đó
nguyên nhân được phân thành 2 nhóm chính là nhóm nguyên nhân ngoài
bệnh viện và nhóm nguyên nhân trong bệnh viện (hình 1.1)

Hình 1.1. Khung lý thuyết phân tích nguyên nhân quá tải bệnh viện [6]
Một số yếu tố chính gây nên hiện tượng quá tải bệnh viện hiện nay được
đề cập như sau:
1.2.1.1. Nhu cầu và ý thức khám chữa bệnh của người dân
Những năm qua, do kinh tế, xã hội phát triển, giao thông đi lại thuận lợi,
đời sống của người dân được nâng cao, người dân nhận thức cao hơn về
nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có xu hướng lựa chọn các dịch vụ sống tốt nhất.


7

Do đó, người bệnh và gia đình họ luôn coi trọng chuyên môn, kỹ thuật và
mong muốn được điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh có trình độ kỹ thuật
cao, hiện tượng vượt tuyến gây nên tình trạng quá tải trầm trọng tại các
bệnh viện tuyến trên. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã tiến hành nghiên
cứu về tình trạng quá tải ở 5 bệnh viện trung ương ở thành phố Hà Nội và
thành phố Hồ Chí Minh bao gồm bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy,
bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện Từ Dũ.

Kết quả cho thấy một số vấn đề sau: 5 bệnh viện tuyến trung ương đều
tiếp nhận điều trị cho một số lượng lớn người bệnh mắc các bệnh thông thường
có thể điều trị tại các tuyến dưới, kể cả tuyến xã [15].
1.2.1.2. Mô hình bệnh tật thay đổi
Thời gian gần đây, tại nước ta, các dịch bệnh như dịch cúm A (H5N1),
dịch tiêu chảy cấp, dịch tay chân miệng... xuất hiện nhiều, xảy ra liên tục và
có chiều hướng diễn biến phức tạp nhiều chủng loại, những thế kỷ trước dịch
bùng phát thường khoanh vùng tại 1 nước hoặc 1 khu vực nhưng ngày nay
chúng ta có nguy cơ bùng phát bệnh từ các ổ dịch ở các nước rất xa. Khi có 1
ổ dịch ở 1 vùng nào đó trên thế giới thì khả năng dịch lan rất nhanh và rộng
tới nhiều quốc gia do giao thông thuận lợi và toàn cầu hóa.
Cùng với đó, kinh tế phát triển, khoa học công nghệ tiên tiến nên có sự
thay đổi lối sống nhanh chóng; ô nhiễm môi trường; chế độ ăn thay đổi,
năng lượng dư thừa, ăn nhiều thịt, mỡ, đường ngọt; con người ít vận động
hơn, hoạt động tĩnh tại nhiều và tất cả thay đổi đó là nguyên nhân sự gia tăng
của các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa, đái tháo đường, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ… với đặc trưng là
các bệnh mạn tính, quá trình điều trị kéo dài cũng là nguyên nhân tăng số lượt
khám và điều trị bệnh của người dân. Các khoa nội tim mạch, nội thần kinh,


8

thận tiết niệu… là những khoa thường xuyên quá tải tại các bệnh viện (một số
bệnh viện tuyến trung ương công suất sử dụng giường bệnh tới 150-200%) [16].
1.2.1.3. Đầu tư cho y tế thấp
So với các quốc gia trong khu vực, chi cho y tế ở Việt Nam chỉ đạt 58,3
USD/người, thấp hơn so với các nước khác như: Thái Lan (136,5 USD/người),
Malaysia (307 USD/người) [17]. Việc đầu tư cho y tế thấp khiến cơ sở hạ tầng
y tế không đáp ứng được nhu cầu thực tế, thiếu giường bệnh; thiếu trang thiết bị;

thiếu nhân lực có trình độ... dẫn đến người bệnh sẽ tập trung ở các cơ sở y tế
tuyến trên, có năng lực và điều kiện cơ sở vật chất tốt.
Bảng 1.1 Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện
Tổng số bệnh

Tổng số giường

viện 2014

bệnh 2014

Tuyến bệnh viện

Số lượng
Bệnh viện trực thuộc

%

Số lượng

Số giường
thực kê tăng
so năm 2012

%

36

2,7

23.421

9,0

4.800

492

36,2

128.663

49,5

18.214

Bệnh viện tuyến huyện 629

46,3

88.997

34,2

11.975

Bệnh viện ngành

31

2,3

8.287

3,2

Bệnh viện tư nhân

170

12,5

10.690

4,1

Tổng số

1.356

100,0

260.058

100,0

Bộ Y tế
Bệnh viện tuyến tỉnh

3.924

38.913

(Nguồn: Báo cáo thống kê công tác KCB năm 2014 của Cục Quản lý KCB, Bộ Y tế)[18]
Tổng số bệnh viện công lập và ngoài công lập trong cả nước là 1.358
bệnh viện, trong đó bệnh viện tuyến huyện là 629 bệnh viện, chiếm tỉ lệ cao
nhất đạt 46,3%; bệnh viện tuyến trung ương chiếm 2,7% tổng số bệnh viện.


9

Bệnh viện tư nhân chiếm 12,5% về số bệnh viện nhưng chỉ chiếm 4,1% về số
giường bệnh. Tổng số giường bệnh thực kê trên toàn quốc hiện là 260.058
giường bệnh, trong đó giường bệnh tuyến tỉnh chiếm tỉ lệ lớn nhất 49,4%.
Tổng số giường bệnh thực kê trên toàn quốc năm 2014 đã tăng 38.913
giường bệnh so với năm 2012 tương ứng với tỉ lệ là 17,5% (tăng 38.913
giường bệnh, so với năm 2012 là 221.145 giường bệnh) [18].
Bảng 1.2 Ước tính tỉ lệ giường bệnh trên 10.000 dân
Năm

Số

Số

Dân số

Bình quân số

Bình quân số

GBKH

GBTK

ước tính

GBKH/

GBTK/

10.000 dân

10.000 dân

2012

199.011

221.145

88.780.000 22,4

24,9

2014

235.214

260.058

92.550.000 25,4

28,1

(Nguồn: Báo cáo thống kê công tác KCB năm 2014 của Cục Quản lý KCB, Bộ Y tế)[18]
Số giường bệnh/vạn dân thực kê tại ba tuyến trung ương, tỉnh, huyện
(bao gồm cả bệnh viện tư nhân và y tế ngành) là 28,1 giường, tăng được 3,2
giường bệnh/vạn dân so với năm 2012 (24,9 giường bệnh/vạn dân). Tỉ lệ
giường bệnh/vạn dân của cả nước tuy có tăng hàng năm nhưng vẫn còn thấp
so với sự gia tăng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân và phân bố không
đồng đều giữa các vùng miền, chủ yếu tập trung nhiều ở các đô thị, vùng
kinh tế lớn. Tỉ lệ này đứng ở mức trung bình thấp so với các nước trong
khu vực. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trung bình số giường bệnh
trên 10.000 dân toàn cầu là 25, khu vực Tây Thái Bình Dương là 33 [18],[19],
[20].
1.2.1.4. Năng lực tuyến y tế cơ sở còn hạn chế
Trang thiết bị ở tuyến cơ sở không đầy đủ, chưa đáp ứng được yêu cầu
điều trị do đầu tư về y tế của nhà nước ta chưa đáp ứng đủ nhu cầu khám


10

chữa bệnh của người dân, các bệnh viện tuyến huyện, trang thiết bị còn sơ sài,
thiếu thốn nhiều. Đội ngũ cán bộ y tế tuyến cơ sở nhiều nơi thiếu về số lượng,
yếu về trình độ chuyên môn, có bệnh viện tuyến tỉnh trình độ cao nhất là 1-2
bác sĩ chuyên khoa cấp hai, bác sĩ điều trị thiếu nhiều, bác sĩ tuyến dưới được
cử đi đào tạo nâng cao trình độ, khi chuyên môn được nâng lên lại có xu hướng
chuyển sang bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tư, làm cho y tế cơ sở đã khó khăn
về nhân lực lại càng thêm khó [1]. Một yếu tố cũng hết sức quan trọng đó là
đầu tư cho phát triển kỹ thuật của các bệnh viện chưa được trú trọng mà mới
quan tâm đến việc thu hút đông người bệnh đến khám chữa bệnh ở bệnh viện

mình, kể cả những bệnh thuộc tuyến dưới điều trị, đây có thể coi là mặt trái
của cơ chế tự chủ (Nghị định 43/NĐ-CP) trong khi ngân sách chưa đủ cho
bệnh viện hoạt động [21]. Sự thiếu về trang thiết bị, cơ sở vật chất nghèo nàn
cùng với trình độ năng lực chuyên môn của nhân viên y tế tại các tuyến cơ sở
là nguyên nhân làm cho người bệnh thiếu tin tưởng khi đến điều trị và có
xu hướng vượt tuyến đến bệnh viện tuyến cao hơn để điều trị, nó là một yếu tố
làm tăng quá tải ở bệnh viện tuyến trên.
1.2.1.5. Xây dựng chưa đầy đủ các quy chế, hướng dẫn chuyên môn, kỹ
thuật; tác động không mong muốn của một số chính sách
Việc điều trị vượt tuyến dễ dàng và vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán
một phần viện phí làm tăng đáng kể các ca điều trị vượt tuyến không cần thiết.
Ngoài ra, cơ chế phân bổ ngân sách theo đầu giường bệnh hạn chế trong việc
tăng giường bệnh đặc biệt đối với các tỉnh nghèo, khó khăn. Trong những
năm gần đây, dưới tác động của cơ chế thị trường, đặc biệt cơ chế tự chủ của
các bệnh viện theo nghị định 43/NĐ-CP, các bệnh viện đều mong muốn có
nhiều người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện của mình, do đó với
nhiều giải pháp nhằm tăng thu hút và giữ người bệnh không đúng tuyến đến
khám và điều trị tại bệnh viện mình. Mặt khác, người dân cũng có thể đến


11

bất cứ cơ sở y tế nào để khám chữa bệnh nên quy định về phân tuyến kỹ thuật
không có giá trị gì trong việc hạn chế quá tải vì chỉ quy định các loại kỹ thuật
mà bệnh viện tuyến đó phải làm được [21].
1.2.2.

Một số giải pháp đã triển khai nhằm hạn chế quá tải bệnh viện

tại Việt Nam

1.2.2.1. Chính sách viện phí và bảo hiểm y tế
Hiện nay, mức viện phí giữa các tuyến bệnh viện không có sự khác biệt
nhiều. Chính điều này cũng là yếu tố dẫn đến tình trạng vượt tuyến của
người bệnh. Cần phải có quy định chặt chẽ về chế độ chuyển tuyến,
chuyển viện và mức viện phí cao nếu người bệnh vượt tuyến.
Theo Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 1/7/2009, khi đi khám chữa
bệnh trái tuyến người bệnh vẫn được bảo hiểm thanh toán. Cụ thể, hiện nay
khi đi khám chữa trái tuyến, người bệnh sẽ được chi trả ở các mức 30%, 50%
và 70% chi phí tùy theo loại bệnh viện nội trú và ngoại trú. Đây là là một
quy định mở nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ, tuy nhiên lại là một
trong những nguyên nhân dẫn đến việc người dân vượt tuyến, gây dồn ứ lên
bệnh viện tuyến trên.
Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành liên quan đã xây dựng, trình
Chính phủ nhiều văn bản pháp quy, đề án quan trọng, làm cơ sở để triển khai
các hoạt động của ngành và đã được thủ tướng chính phủ ban hành; hoàn thành
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế trình Chính phủ để
trình Quốc hội xem xét, thông qua vào kỳ họp thứ 7, tháng 6/2014. Cụ thể,
người bệnh đi khám trái tuyến sẽ chỉ được bảo hiểm y tế thanh toán tối đa
30% chi phí, thậm chí có thể sẽ không được chi trả. Ngoài ra, một điểm mới
được đưa ra là người bệnh sẽ được bảo hiểm thanh toán 100% chi phí đối với
trường hợp số tiền mà họ đã cùng chi trả trong năm lớn hơn 12 tháng lương


12

cơ bản (trừ người khám, chữa vượt tuyến, trái tuyến và sử dụng thuốc ngoài
danh mục). Bộ Y tế cũng đề xuất nâng mức đóng bảo hiểm lên 6% lương
cơ bản thay vì 4,5% như hiện nay [22].
1.2.2.2. Mô hình bệnh viện vệ tinh
Ban hành và triển khai thực hiện đề án bệnh viện vệ tinh là một bước

đột phá của ngành y tế Việt Nam giúp giảm quá tải bệnh viện tuyến trên là
phát triển tuyến dưới để người dân được khám, điều trị ngay tại địa phương
mình. Theo đó, ngành y tế cùng các địa phương tích cực triển khai Đề án
bệnh viện vệ tinh giai đoạn 2013-2020 với việc hình thành mô hình bệnh viện
vệ tinh của năm chuyên khoa đang quá tải nhiều nhất là: sản, nhi, ung bướu,
tim mạch, chấn thương chỉnh hình. Đến hết năm 2015 có tổng số 15 bệnh viện
tuyến cuối tham gia là bệnh viện hạt nhân và 53 bệnh viện đa khoa, chuyên khoa
tuyến dưới ở 38 tỉnh, thành phố tham gia là bệnh viện vệ tinh [23].
Bệnh viện Bạch Mai là một trong số những đơn vị triển khai hiệu quả
việc chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới thông qua đề án bệnh viện vệ tinh.
Tính đến nay, bệnh viện Bạch Mai đã có 18 bệnh viện thuộc 18 tỉnh/29 tỉnh
và thành phố được phân công chỉ đạo tuyến trong đó 8 bệnh viện đa khoa; 6
bệnh viện vệ tinh chuyên ngành tim mạch; 6 bệnh viện vệ tinh chuyên ngành
ung bướu (đặc biệt có bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai được thụ hưởng cả 3
vệ tinh là đa khoa, tim mạch và ung bướu). Cùng với việc triển khai Đề án
bệnh viện vệ tinh, bệnh viện Bạch Mai cũng đang triển khai Dự án Norred với
quy mô tổng thể và là nâng cấp của Đề án vệ tinh cho 74 bệnh viện thuộc 13
tỉnh. Như vậy với Đề án bệnh viện vệ tinh và Dự án Norred (dự án hỗ trợ y tế
cho các các bệnh viện tuyến cơ sở tại các tỉnh phía bắc sông hồng), bệnh viện
Bạch Mai đang xây dựng hệ thống bệnh viện vệ tinh phủ gần khắp các tỉnh
thuộc địa bàn được phân công [24].
1.2.2.3. Giảm tải tại chỗ


13

Tình trạng quá tải khu vực điều trị nội trú đang từng bước được khống chế,
ngày 19/1/2015, Bộ Y tế có công văn số 59/KCB-QLCL về việc đăng ký cam kết
không để người bệnh nằm ghép, chỉ đạo Giám đốc bệnh viện trực thuộc Bộ
khẩn trương xem xét, nghiên cứu thực tế công tác khám bệnh, chữa bệnh để

lên kế hoạch ký cam kết không để tình trạng người bệnh phải nằm ghép
giường bệnh hoặc phải xây dựng kế hoạch, lộ trình cụ thể với các mốc thời gian
cụ thể để bảo đảm ký cam kết (không nằm ghép kể từ khi nhập viện, sau 24h,
48h nhập viện). Thực trạng tình trạng nằm ghép của các bệnh viện từ tuyến
trung ương đến tuyến tỉnh đã giảm đi đáng kể.
Bộ Y tế đã xây dựng và trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án
giảm tải cho các bệnh viện giai đoạn 2013 - 2020 với hàng loạt các giải pháp
cụ thể được triển khai. Theo đó, Bộ Y tế tập trung đầu tư và cùng các

địa

phương tăng cường đầu tư xây dựng bệnh viện từ tuyến huyện, tỉnh và trung
ương. Các dự án xây mới và mở rộng, cải tạo trong các năm 2012-2015 đang
được đưa vào sử dụng. Tính riêng 15 dự án trọng điểm mới đưa vào

sử

dụng như: trung tâm Ung bướu và Tim mạch trẻ em (bệnh viện Bạch Mai);
khu điều trị 15 tầng (bệnh viện Nhi Trung ương); bệnh viện Nội tiết; trung tâm
Ung bướu (bệnh viện Chợ Rẫy); bệnh viện Trung ương Huế; tòa nhà kỹ thuật
cao bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí...
đã tăng thêm được 4.765 giường bệnh. Ngoài ra tiếp tục khởi công xây mới
một số cơ sở khám, chữa bệnh lớn như cơ sở hai của hai bệnh viện Bạch Mai,
Hữu nghị Việt Đức; bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 175; bệnh viện
Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhi Hà Nội [4].
Ngoài ra, Bộ Y tế đã thực hiện các biện pháp như: giảm diện tích khu
hành chính, tăng diện tích khu khám bệnh và điều trị để kê thêm giường bệnh;
mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mới
trong khám chữa bệnh; cải cách thủ tục hành chính, tăng ca, tăng giờ làm việc,

14

tăng giờ khám bệnh từ 6 giờ sáng thay vì 7h30 (từ năm 2008) và khám thông
tầm tới 19h00. Khám bệnh cả những ngày nghỉ, thứ bảy, chủ nhật; mở dịch vụ
tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại; ứng dụng công nghệ
thông tin trong khám chữa bệnh; thiết lập hệ thống tự động hẹn trả kết quả
xét nghiệm cụ thể theo từng mốc thời gian trong ngày, đặt camera tại các khoa
phòng, đường dây nóng... [16].
Tuy nhiên, hình thức giảm tải tại chỗ ngoài các biện pháp thực hiện tại
bệnh viện tuyến trên; muốn có hiệu quả cần có sự phối hợp đồng bộ, nâng cao
năng lực khám chữa bệnh ngay từ tuyến dưới, phát triển mạng lưới bác sĩ
gia đình, nâng cao tuyên truyền giáo dục sức khỏe và tư vấn lựa chọn,
hướng dẫn điều trị phù hợp; để người bệnh được phòng và điều trị bệnh tốt,
có hiệu quả ngay tại địa phương, không cần đến bệnh viện tuyến trên.
1.3.

Một số công trình nghiên cứu liên quan đến quá tải bệnh viện
Trong những năm vừa qua, những vấn đề liên quan đến tình trạng quá tải

bệnh viện đã thu hút được sự quan tâm nhiều nhà nghiên cứu cũng như những
người hoạt động thực tiễn trong và ngoài nước.
1.3.1. Một số công trình nghiên cứu trên thế giới
Với tình trạng quá tải về giường bệnh nội trú, nhiều nghiên cứu cũng đã
chỉ ra mối liên quan giữa tỉ lệ sử dụng giường bệnh cao và các nguy cơ về
tăng tỉ lệ các tai biến, sai sót chuyên môn, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhiễm trùng trong
bệnh viện [25],[26],[27],[28]. Tình trạng tăng tỉ lệ sử dụng giường có thể làm
tăng 5,6% nguy cơ tử vong bệnh viện. Ngoài ra, nhập viện vào cuối tuần cũng
làm tăng 7,5% nguy cơ tử vong và nhập viện vào mùa cúm làm gia tăng
nguy cơ tử vong bệnh viện nhiều nhất (11,7%) [28]. Một nghiên cứu khác

cũng chỉ ra mối liên quan giữa tình trạng quá tải bệnh viện với việc tăng tỉ lệ
tai biến trong phẫu thuật, trong đó đề cập tới tỉ lệ người bệnh/nhân viên y tế [29].