CẬP NHẬT KHÁNG KHÁNG SINH ở VN 2017

CẬP NHẬP TÌNH HÌNH
KHÁNG KHÁNG SINH TẠI VIỆT NAM

PGS. TS. Đoà Mai Phươ g
Bệ h việ Bạ h Mai


Kháng kháng sinh - Vấ đề ủa Thế giới


Thách thứ kháng kháng sinh tại ệnh viện
Vi khuẩ Gram âm:
1. Kháng β-lactam: Sinh β-lactamase ESBL/KPC/NDM-1/AmpC



Extended-spectrum Enterobacteriaceae (ESBL)
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)

2. Đa kháng, kháng



ở rộ g, toàn kháng (MDR, XDR, PDR)

Multi-drug resistant Acinetobacter
Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa

Vi khuẩ Gram dươ g:
1. Kháng beta-lactam:


Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

2. Kháng Vancomycin:


Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (VISA)

/>

Kháng kháng sinh ủa Enterobacteriaceae
Kháng kháng sinh nhanh chóng và lan rộ g
1. ESBL (Extended-spectrum
beta-lactamases)
2. AmpC enzymes
3. Carbapenem resistance
• Metallo-beta-lactamases
• KPC
• OXA-48
4. Quinolone resistance


Enterobacteriaceae kháng Cepha3 và sinh ESBL
E. coli
70

64

K. pneumoniae

60
50

46.3 46.5

47.3

Miề Bắ

70

30

Miề Tru g

60

20

Miề Na

50

40

33.7

36.8

10

57.8
51.5

40

0
Cepha3

ESBL

30

35.3
25.2

25.7

29.3

Miề Bắ
Miề Tru g
Miề Na

20
10
0
Cepha3

ESBL

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


ESBL (Extended spectrum β-lactamase)
• ESBL là enzyme do vi khuẩ sinh ra có khả ă g kháng các KS penicillins và
cephalosporins phổ ở rộ g
Lớp
A

D

Loại ESBL

Vi khuẩ sinh ESBL

Đặ điể
loại. Phổ iế ở VK Gra

TEM-3 ---

Enterobacteriaceae

SHV-2 ---

Enterobacteriaceae

Giố g TEM > 60%. Phổ iế ở K. pneumoniae

CTX-M 1, 2 --và Toho-type

Enterobacteriaceae

Salmonella sp., E. coli, K. pneumoniae, C.
freundii, P. mirabilis, S. marcescens

PER-1 vµ 2

P. aeruginosa

Hiế , tùy theo vùng

VEB-1

P. aeruginosa

Hiế , tùy theo vùng

OXA

P. aeruginosa

Ít ị a.clavulanic ứ

hế

• Tại Mỹ hàng ă có khoả g 140,000 NK do Enterobacteriaceae, trong đó NK
liên quan đế hă sóc y tế do Enterobacteriaceae sinh ESBL là 26,000 ca và
tử vong là 1,700 ca.
• Mỗi ca NK do Enterobacteriaceae sinh ESBL làm tă g $40,000 việ phí

/>

Phân ố E. coli và K. pneumoniae
mang gen mã hóa ESBL
Gen

TEM
n (%)

SHV
n (%)

E. coli (n=348)

258 (74,1)

9 (2,6)

K. pneumoniae (n=116)

55 (47,4)

60 (51,7)

Tỷ lệ

CTX-M
n (%)

OXA

n (%)

170 (48,9) 27 (7,8)
15 (12,9)

0 (0)

PER
n (%)

19 (5,5)
0 (0)

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Enterobacteriaceae kháng carbapenem
Tỷ lệ Enterobacteriaceae kháng carbapenem

Cơ hế kháng carbapenem
ủa Enterobacteriaceae

35
29.3

30

1 Cephalosporinase + porin loss

25

20

Miề Bắ

15

Miề Tru g

10
5

5.1 5.4

7.3

6.2

2 Carbapenemase

Miề Na

2.2

Phân ố E. coli và K. pneumoniae
mang gen blaKPC kháng carbapenem

0

E. coli

K. pneumoniae

Gen

blaKPC n (%)

VK
E. coli (n=39)

14 (35,9)

K. pneumoniae (n=61)

10 (16,4)

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Carbapenemases
Classification

Enzyme

Most Common Bacteria

Class A

KPC, SME, IMI,
NMC, GES

Enterobacteriaceae
(rare reports in P. aeruginosa)

Class B
(metallo-b-lactamse)

IMP, VIM, GIM,
SPM

P. aeruginosa
Enterobacteriacea
Acinetobacter spp.

Class D

OXA

Acinetobacter spp.

• KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) là ột loại beta-lactmases thuộ
lớp A có khả ă g ly giải penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems
• Thườ g gặp ở Enterobacteriaceae, hầu hết ở Klebsiella pneumoniae, có thể ở K.
oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp.,
Serratia spp., đ có báo cáo gặp ở Pseudomonas aeruginosa (Columbia)
• blaKPC thườ g ằ trên plasmids hoặ transposon;
• blaKPC ằ trên plasmid thườ g kháng beta-lactamases; kháng beta-lactamases
họat phổ ở rộ g và kháng aminoglycoside
/>

Phát hiệ Enterobacteriaceae

sinh carbapenemase
Vấ đề
•
•

*

Modified Hodge Test

Một số hủ g kháng carbapenem
với ồ g độ thấp
Một số máy KSĐ tự độ g không
phát hiệ đượ hủ g kháng
carbapenem với ồ g độ thấp


Enterobacteriaceae kháng quinolon
80

74.6

70
60

65.4
57.8
54.4

50
40

37.4

30
23

Miề Bắ
Miề Tru g
Miề Na

20
10
0
E. coli

K. pneumoniae

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Kháng KS ủa A. baumannii (n=320)
120
94.7

100
80
60
40
20

70

73.5

84.7
75.9

96.4
8482.7

95.2

90.4

79.376.5

76.2
60.2

51.9

47.8
39.6
28.6

Miề Bắ
Miề Tru g
Miề Na

0

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Cơ hế kháng carbapenem
ủa Acinetobacter spp.

1. Cephalosporinase + porin loss
2. Carbapenemase

Phân ố A. baumannii
mang gen mã hóa ESBL và sinh carbapenemase

Aba

Mang gen sinh carbapenemase
(N= 219)

Mang gen mã hóa
ESBL (N=225)
SHV

TEM CTX-M OXA23 OXA51 OXA58

NDM-1

VIM

IMP

GIM

n

84

71

97

177

180

23

40

2

5

1

%

37,2

31,4

42,9

80,8

82,2

10,5

18,3

0,9

2,3

0,5

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Đa kháng KS ủa A. baumannii (n=320)
Đị
•
•
•

h ghĩa đa kháng kháng sinh:
Đa kháng: Không hạy ả với ít hất ột KS trong ít hất là 3 nhóm KS
Kháng ở rộ g: Chỉ còn hạy ả với ột hoặ hai nhóm KS
Toàn kháng: Không hạy ả với tất ả các nhóm KS
100

80

71.2

65.3

60

60

40
20
0

Kháng 2 nhóm KS

Kháng 3 nhóm KS

Kháng 4 nhóm KS

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Kháng KS ủa P. aeruginosa (n=469)
90
80

80
70

63.2

60.3

58.8

60

60.3

51.5
50
38.7

40
30

20

19.3

Miề Bắ
36

33.1

22.8
17.8

17.3

11.9

12.9
10.5

11.1
10

20.8

Miề Tru g

Miề Na

0
Piperacillin

Ceftazidime

Cefepime

Imipenem

Amikacin

Ciprofloxacin

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15

Phân ố P. aeruginosa
mang gen kháng carbapenem và quinolone
Mang gen kháng carbapenem

Pae

IMP

n

67

%

46,2

Mang gen kháng quinolone

VIM

SPM

CS

gyrA

parC

mexR

1

0

0

162

162

162

0,7

0

0

100

100

100

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15

Cơ hế kháng carbapenem
ủa P. aeruginosa

1. Porin loss

2. Up-regulated efflux
3. Carbapenemase



Kháng sinh điều trị trự khuẩ Gram âm đa kháng
Vi khuẩ

KS họ lựa chính

A. baumannii

COL + IMP/ MER

P. aeruginosa

COL + Carbapenems

Trự khuẩ Gram [-] sinh
carbapenemase

COL + Carbapenems

E. coli, K. pneumoniae hoặ
IMP/ MER/ DORI
Enterobacteriaceae khác sinh ESBL (Doripenem không được
FDA duyệt cho viêm phổi)
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy

Kháng kháng sinh ủa S. aureus (n=720)
90
77.7
73.4

80
70

68.1
64.5

84.3
80.9
70.5

60.3

58.8

60
50

56.5

46.9

Miề Bắ
Miề Tru g

40

30

23.6
20.1

Miề Na

25.5
22.5

20
10

3.4

6.6
1.1

0.6 1.7 1.1

0 0 0

0

MRSA

CLI

E

CIP

GM

RIF

LNZ

VA

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Cơ hế kháng kháng sinh ủa S. aureus

/>

Mối liên quan giữa MRSA và MSSA
mang gen và kháng methicillin
mecA
n (%)

femA
n (%)

femB
n (%)

MSSA (n=41)

1 (2,4)

40 (97,5)

40 (97,5)

MRSA (n=272)

217 (79,8)

164 (60,3)

206 (76,0)

218

204

246

Gen
Loại kháng

Tổ g số

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15


Phân ố MIC vancomycin ủa S. aureus
%

g/mL
Điểm gãy S

Tất ả các hủ g S. aureus phân lập đượ đều hạy ả
MIC50= 0.5 g/mL
MIC90= 1.0 g/mL

với vancomycin

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15



Các số liệu kháng KS là ơ sở hạ

hế gia tă g thuố


Trân trọng cám ơn