Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM C PHNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật
THAY KHớP HáNG TOàN PHầN không xi măng
ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. O XUN THNH

H NI - 2015
LI CM N


2

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Bệnh viện, Khoa Ngoại, Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Bạch Mai.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

chân thành tới Thầy, TS. Đào Xuân Thành, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn
tôi hoàn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên
cứu khoa học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích
cho tôi trên những chặng đường tiếp theo. Thầy là tấm gương sáng về sự đức
độ, tận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt đời phấn đấu noi theo.
Tôi xin cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng nơi tôi
đang làm việc; các anh chị em, bạn bè đã luôn theo dõi từng bước đi của tôi
trong cuộc sống. Cảm ơn những bệnh nhân và gia đình họ đã ủng hộ và tham
gia nhiệt tình trong nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ và gia
đình, những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn
đứng sau những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường
khoa học.
Tác giả luận văn
Phạm Đức Phương

LỜI CAM ĐOAN


3
Tôi là Phạm Đức Phương, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS. Đào Xuân Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả luận văn
Phạm Đức Phương
33-36,40,41,47,49-

15
100


4

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BASRI – h

: Bath Ankylosing Spongdylitis Radilory Index-hip
(Thang điểm đánh giá chỉ số viêm dính khớp háng
trên X - quang)

Max

: Giá trị lớn nhất

Min

: Giá trị nhỏ nhất

SF – 12

:12 - Item Short Form Health Survey

(Chất lưọng cuộc sống theo 12 câu hỏi ngắn)

TKHTP

: Thay khớp háng toàn phần

VAS

: Visual Analogue Scale
(Thang điểm đánh giá đau theo nét mặt)

VCSDK

: Viêm cột sống dính khớp


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 13
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng .............................................................. 13
1.2. Các cơ tham gia vận động khớp háng ................................................... 15
1.2.1. Khối cơ vùng mông ....................................................................... 15
1.2.2. Cơ vùng đùi ................................................................................... 15
1.3. Chức năng của khớp háng ..................................................................... 16
1.3.1. Chức năng chịu lực ....................................................................... 16
1.3.2. Chức năng vận động ..................................................................... 17
1.4. Bệnh lý VCSDK.................................................................................... 18
1.4.1. Đại cương bệnh VCSDK .............................................................. 18

1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ................................................ 19
1.4.3. Chẩn đoán bệnh VCSDK .............................................................. 29
1.5. Khớp háng toàn phần ............................................................................ 31
1.5.1. Lịch sử phát triển TKHTP ............................................................ 31
1.5.2. Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK ......................................... 32
1.5.3. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần .............................................. 33
1.5.4. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng .......................... 34
1.5.5. Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi ............ 35
1.6. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP ............................. 36
1.6.1. Tai biến.......................................................................................... 36
1.6.2. Biến chứng sớm sau mổ ................................................................ 37
1.6.3. Biến chứng xa sau mổ ................................................................... 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 41
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 42


6
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42
2.3.1. Đánh giá trước phẫu thuật ............................................................ 42
2.3.2. Kỹ thuật mổ TKHTP ..................................................................... 45
2.3.3. Đánh giá sau phẫu thuật ............................................................... 49
2.4. Thu thập và xử lý số liệu....................................................................... 50
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 51
3.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 52
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 52
3.1.2. Tuổi bệnh nhân được chẩn đoán VCSDK .................................... 53

3.1.3. Thời gian tính từ khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VCSDK đến
thời điểm được thay khớp háng ...................................................... 53
3.1.4. Giới................................................................................................ 53
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 54
3.2.1. Thể bệnh ........................................................................................ 54
3.2.2. Các phương pháp đã điều trị ......................................................... 54
3.2.3. Triệu chứng cột sống..................................................................... 54
3.2.4. Triệu chứng khớp háng ................................................................. 57
3.2.5. Tổn thương khớp ngoại vi kèm theo ............................................. 58
3.3. Hình ảnh X – quang .............................................................................. 58
3.3.1. Hình ảnh X - quang cột sống ........................................................ 58
3.3.2. Hình ảnh X – quang khớp cùng chậu theo Forestier .................... 59
3.3.3. Hình ảnh X - quang khớp háng theo BASRI – h .......................... 59
3.3.4. Đặc điểm xương đùi theo phân loại của Dorr ............................... 60
3.4. Phương pháp vô cảm............................................................................. 61
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 61
3.5.1. Đánh giá kết quả chung................................................................. 61
3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 bên hoặc 2 bên khớp háng ............. 61
3.5.3. Tai biến và biến chứng .................................................................. 61
3.5.4. Đánh giá chức năng khớp háng..................................................... 65


7
3.5.5. Đánh giá kết quả chất lượng cuộc sống theo SF - 12 ................... 69
3.6. Ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả phẫu thuật................................. 70
3.6.1. Mối liên quan giữa tổn thương gối và biên độ vận động khớp..... 70
3.6.2. Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp
háng nhân tạo .................................................................................. 71
3.6.3. Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận
động khớp háng nhân tạo. ............................................................... 71

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 72
4.1. Đặc điểm chung .................................................................................... 72
4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 72
4.1.2. Giới................................................................................................ 73
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 74
4.2.1. Chẩn đoán và điều trị .................................................................... 74
4.2.2. Thể bệnh ........................................................................................ 75
4.2.3. Cột sống ........................................................................................ 75
4.2.4. Đặc điểm khớp háng và chỉ dịnh phẫu thuật thay khớp háng ở
bệnh nhân VCSDK. ........................................................................ 76
4.3. Hình ảnh X – quang .............................................................................. 78
4.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 79
4.4.1. Kết quả chung ............................................................................... 79
4.4.2. Tai biến và biến chứng .................................................................. 80
4.4.3. Đánh giá chức năng khớp háng..................................................... 84
4.4.4. Chất lượng cuộc sống.................................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 1.6.

Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.

Biên độ vận động trung bình của khớp háng .............................. 17
Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi .............................. 18
Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier .......... 26
Thang điể m đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h ...... 28
Phân loại xương đùi theo Dorr LD ............................................. 36
Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker ........................................ 39
Biên độ vận động của khớp háng bình thường ........................... 44
Mức độ vận động cột sống cổ ..................................................... 55

Mức độ vận động cột sống lưng ................................................. 55
Chỉ số Schober và mức độ vận động cột sống thắt lưng ............ 56
Vận động khớp háng trước phẫu thuật ....................................... 58
Hình ảnh X – quang cột sống ..................................................... 58
Tai biến ....................................................................................... 62
Biến chứng muộn ........................................................................ 62
Góc nghiêng dạng của ổ cối........................................................ 64
Trục của chuôi khớp ................................................................... 64
Mức độ đau đùi ........................................................................... 65
Biên độ vận động trung bình khớp háng .................................... 66
Biên độ vận động khớp theo Merle d`Aubigné - Postel ............. 67
Điểm trung bình khả năng đi lại theo thang điểm Merle
d`Aubigné - Postel ...................................................................... 67
Điểm trung bình chức năng của khớp háng theo thang điểm
Merle d`Aubigné - Postel............................................................ 68
Chức năng khớp háng theo thang điểm Merle d`Aubigné - Postel . 68
Điểm chất lượng cuộc sống theo SF - 12.................................... 69
Thay đổi về tâm lý ...................................................................... 70
Liên quan tổn thương khớp gối và biên độ vận động khớp háng .... 70
Mối liên quan giữa tư thế đùi trước mổ và biên độ vận động khớp
nhân tạo ....................................................................................... 71
Mối liên quan giữa vận động cột sống thắt lưng và biên độ vận
động khớp háng nhân tạo ............................................................ 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

Biểu đồ 3.1.

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................ 52

Biểu đồ 3.2.

Thời gian chẩn đoán bệnh VCSDK đến thời điểm thay khớp ... 53

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 53

Biểu đồ 3.4.

Phân bố thể bệnh ..................................................................... 54

Biểu đồ 3.5.

Các phương pháp đã điều trị ................................................... 54

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 hoặc 2 bên khớp háng ........ 57

Biểu đồ 3.7.

Phân loại mức độ đau trước mổ .............................................. 57

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ tổn thương khớp ngoại vi kèm theo .............................. 58

Biểu đồ 3.9.

Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu ..................... 59

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ các giai đoạn tổn thương khớp háng ............................. 60
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ các loại xương đùi theo Dorr ......................................... 60
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ các phương pháp vô cảm ............................................... 61
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân được thay 1 hoặc 2 bên khớp ....................... 61
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ kích cỡ ổ cối .................................................................. 63


10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu định khu khớp háng .................................................... 14

Hình 1.2.

Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp ........................... 19

Hình 1.3.

Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK ............... 22

Hình 1.4.

Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian ................ 25

Hình 1.5.

Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier.... 26

Hình 1.6.

Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn........................... 27

Hình 1.7.

Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4 theo BASRI - h . 28

Hình 1.8.

Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng .............................. 32

Hình 1.9.

Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble ......................... 35

Hình 1.10. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr ..................................... 36
Hình 1.11. Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker......................... 40
Hình 2.1.

Đo độ giãn cột sống thắt lưng ..................................................... 43

Hình 2.2.

Cấu tạo thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS ....... 44

3,9,11,21,25,26,32,33,35-37,41-43,46-50,52,84,87
1,2,4-8,10,12-20,22-24,27-31,34,38-40,44,45,51,53-83,88-97,9923
107


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần
khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp. Khởi đầu của kỹ thuật
TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ
thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1]. Kỹ thuật này thực sự
thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl


12
methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết
kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Việc sử dụng xi măng được
coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Tuy nhiên, thay lại
khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay
không thể làm sạch hết xi măng. Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ
thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3].
Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học
giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt –
Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim
loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay người ta sử
dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc
chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự
hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh

mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp
không cần xi măng [4].
Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy
tại một số trung tâm chỉnh hình lớn. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi
phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh
nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều
bệnh lý đi kèm. Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng
phức tạp kèm theo tổn thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp
cùng chậu, khớp gối…gây dính khớp và mất vận động. Bệnh thường xuất hiện
ở lứa tuổi thiếu niên, tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều
tới chất lượng cuộc sống [5].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK vào khoảng 0,28% dân số miền
Bắc trên 16 tuổi. Bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng
chiếm tỷ lệ cao, gặp 26% ở giai đoạn khởi phát, 96% ở giai đoạn cuối. Tổn
thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề là đau,


13
hạn chế và mất chức năng vận động [5]. Bệnh nhân trở thành tàn phế và là
một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thay khớp háng sẽ phục hồi chức năng
của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những bệnh nhân mắc
bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [5],[6],[7]. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh
đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng
hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của
bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần Quốc
Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân
VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng
cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị
cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành
phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được

cải thiện [8]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, với
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, X -quang ở bệnh nhân viêm cột sống dính
khớp được TKHTP không xi-măng.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp tại Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng
Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao
khớp, các dây chằng. Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi
dưới. Các động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động
[9],[10],[11].


14

Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng [12]
- Diện khớp:
+ Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố
chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi
cổ xương đùi.
+ Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và

phần ngồi. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố
ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới
viền có khuyết ổ cối.
- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng
+ Dây chằng: bên trong (dây chằng tròn) và bên ngoài (dây chằng
chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng).
+ Bao khớp. Bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối.
Bám vào đường gian mấu chuyển ở phía trước, và đường nối 2/3
trong với 1/3 ngoài cổ giải phẫu xương đùi ở phía sau


15
- Liên quan với thần kinh hông to: ở mặt sau, phía trong khớp dây thần
kinh hông to đi qua 2 điểm liên quan (trong hệ thống điểm Valleix):
điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông.
1.2. Các cơ tham gia vận động khớp háng
Ngoài hệ thống dây chằng, bao khớp, khớp háng được cố định chắc bằng
khối cơ lớn xung quanh và vận động khớp [9],[11].
1.2.1. Khối cơ vùng mông: chia thành 3 lớp
- Lớp nông: gồm 2 cơ:
+ Cơ mông to. Động tác: dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi kéo
thân mình về tư thế đứng thẳng khi ngả về trước. Khi đứng
cố định chậu hông với thân mình.
+ Cơ căng mạc đùi. Động tác: căng mạc rộng, và góp phần gấp
đùi, dạng đùi duỗi cẳng chân.
-

Lớp giữa: cơ mông nhỡ. Động tác: dạng đùi, các bó trước gấp và xoay
đùi vào trong, các bó sau xoay đùi ra ngoài, góp phần dựng
thân mình ở thế đứng thẳng, khi ngả về phía trước. Khi tỳ vào

xương đùi cơ co sẽ kéo nghiêng chậu hông về cùng bên.

-

Lớp sâu: Gồm cơ mông bé và 6 cơ chậu hông mấu chuyển:
+ Cơ mông bé. Động tác: dạng đùi, góp phần kéo thân mình ở tư thế
đứng thẳng
+ Cơ hình quả lê. Động tác: xoay đùi ra ngoài và góp phần dạng đùi
+ Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới. Động tác: xoay đùi ra ngoài
+ Cơ bịt trong. Động tác: xoay đùi ra ngoài, góp phần duỗi và dạng
khi đùi ở tư thế gấp.
+ Cơ bịt ngoài. Động tác: xoay ngoài đùi
+ Cơ vuông đùi. Động tác: xoay ngoài đùi

1.2.2. Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm
-

Vùng đùi trước: gồm
+ Cơ thắt lưng - chậu. Động tác: gấp đùi vào thân mình


16
+ Cơ may. Động tác: gấp đùi, dạng và xoay ngoài đùi, gấp và
xoay cẳng chân vào trong.
+ Cơ tứ đầu đùi. Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân
-

Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ
+ Cơ lược. Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép dài. Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài

+ Cơ khép ngắn. Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép lớn. Động tác: khép đùi mạnh nhất
+ Cơ thon. Động tác: gấp và khép đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân
vào trong.

-

Cơ vùng đùi sau: gồm 3 cơ
+ Cơ nhị đầu đùi. Động tác: duỗi đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân ra ngoài.
+ Cơ bán gân. Động tác: duỗi đùi, gấp cẳng chân và hơi xoay vào trong
+ Cơ bán mạc. Động tác: duỗi đùi
Trong bệnh lý VCSDK, tổn thương không chỉ tại khớp mà còn tổn thương

phần mềm quanh khớp. Đặc biệt là xơ, teo các cơ quanh khớp làm cho chức
năng vận động bị ảnh hưởng nhiều. Và do vậy cũng ảnh hưởng tới kết quả phẫu
thuật thay khớp háng về sau.
1.3. Chức năng của khớp háng
1.3.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu lực toàn bộ trọng lực của cơ thể, góc tối đa giữa
sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 100. Tuy nhiên, có
sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình
cung cổ bịt. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp
háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 – 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở
giai đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng của cơ thể [13].


17
- Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp
háng gấp hai lần trọng lượng của cơ thể [13].

- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhảy thì lực này có thể gấp 10 -12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng
thái này khớp háng không chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm
còn tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng sự kết hợp đó là kết hợp
sự chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng
chịu được một lực lớn như vậy [14].
1.3.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
+ Gấp / duỗi: 1300/00/10o
+ Dạng / khép: 500 /00 /300
+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Về biên độ vận động khớp háng có rất nhiều số liệu khác nhau theo các
tác giả, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau.
Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9]

Vận động trung bình

Nguyễn

Vũ

Trần

Đỗ

Tiến

Đình

Lê

Xuân

Bình

Chính Đồng

Hợp

Trung
bình

Gấp

100

110

120

120

113

Duỗi

30

30

20

30

28

Dạng

40

50

55

45

48

Khép

20

30

45

30

31

Xoay


18
Gấp – Xoay trong

45

45

Gấp – Xoay ngoài

45

45

Duỗi – Xoay trong

40

35

20

45

35

Duỗi – Xoay ngoài

50

50

45

45

48

Dạng - Gấp 900

45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (tính theo độ) [15]
Nhóm tuổi
Vận động

25 - 39 (n = 433)

40 – 59 (n=727)

60 – 74 (n=523)

Gấp

122 ± 12

120 ± 14

118 ± 13

Duỗi

22 ± 8

18 ± 17

17 ± 8

Dạng

44 ± 11

42 ± 11

39 ± 12

Xoay trong

33 ± 7

31 ± 8

30 ± 7

Xoay ngoài

34 ± 8

32 ± 8

39 ± 9

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo
sau này.
Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống
thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được 1200 với
khớp gối co và chỉ gấp được 900 khi khớp gối duỗi. Ngược lại, tổn thương
khớp háng cũng ảnh hưởng tới tầm vận động của khớp gối. Khớp gối có xu
hướng co gấp lại khi khớp háng co gấp. Khi tuổi càng cao, tầm vận động của
của khớp càng giảm do vậy bước đi của người trẻ tuổi thường dài hơn bước đi
của người lớn tuổi. Trong bệnh lý VCSDK, có tổn thương cơ quan vận động
chung và các thành phần quanh khớp nên chức năng vận động của khớp nhân
tạo sau khi thay cũng bị ảnh hưởng rất nhiều.
1.4. Bệnh lý VCSDK
1.4.1. Đại cương bệnh VCSDK


19
Bệnh VCSDK, còn gọi là bệnh Marie - Strumpell là một bệnh viêm khớp
mạn tính, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ. Tuy nhiên, bệnh có liên quan tới yếu
tố kháng nguyên HLA- B27. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1 –
1% dân số (Mỹ: 0,25%; Pháp: 0,3%; Đức: 0,86%; Phần Lan: 0,15%). Tại Việt
Nam, tỷ lệ này khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam
giới (90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ. Bệnh
chiếm tỷ lệ 15,4% trong các bệnh nhân khớp điều trị nội trú tại khoa cơ
xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là

xơ teo, sau đó là canxi hoá dây chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội
mạc các mao mạch [5],[16].

Hình 1.2. Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [17]
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ
hoàn toàn. Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia
Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có
mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có
sự tham gia của cytokines như TNF-α... dẫn đến tổn thương gân, dây chằng,
tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá, canxi hoá


20
các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn
chế vận động (cứng cột sống và khớp).


21
Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh bệnh của bệnh
Cơ điạ di truyề n + tác nhân nhiễm khuẩ n
Phản ứng miễn dich
̣ có sự tham gia của TNFα
Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)
Tổ n thương khớp (xơ hóa, vôi hóa)
(Viêm bao hoa ̣t dich,
̣ gân, dây chằ ng, điể m bám gân, nội mạc mao mạch)
Phá hủy sụn khớp, dính khớp

(Ha ̣n chế vâ ̣n đô ̣ng)
1.4.2.1. Lâm sàng
 Khởi bệnh
Ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi. Ở nước ta gần 90% mắc
bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi.
Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột
sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống
buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể
dục. Thường bệnh nhân khó xác định thời gian cụ thể xuất hiện dấu hiệu đầu
tiên. Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau
vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm
thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêm một
khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống [5].
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông to,
viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm các
điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn…


22
Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân
vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được
chẩn đoán.
 Toàn phát
Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống (thể cột
sống) và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể ngoại biên)
hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng đau và hạn
chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về đêm
và gần sáng. Ở Việt Nam, bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp với tổn
thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân thường được chẩn
đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao.

Hình 1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK [18]
- Viêm khớp ngoại biên: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới
(khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau
khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).
+ Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [5], thường bắt đầu
bằng một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế


23
vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều, mất vận động ở giai đoạn muộn.
Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng.
+ Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên,
cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
+ Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động,
nói chung có thể khỏi không để lại di chứng.
+ Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi
không để lại di chứng.
+ Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, khớp ức đòn, khớp cổ
tay, thường không thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân
gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu,
viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…
- Tổn thương cột sống
Tổn thương tại 3 vị trí giải phẫu: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt
sống, các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu cơ năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển chậm, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường
xuyên xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về
sáng. Đau được cải thiện sau khi luyện tập và thuyên giảm nhanh khi được điều

trị với thuốc chống viêm không steroid.
+ Dấu hiệu thực thể
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,
quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng
khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống
cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và
mất khả năng nhìn ngang.
Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.


24
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh
VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X - quang. Về lâm sàng, dấu
hiệu khá sơ sài và kín đáo: tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng khớp cùng
chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh hông to, teo cơ mông hai bên.
- Tổ n thương lồ ng ngực
Tổ n thương khớp sườn - đố t số ng, thường không có triê ̣u chứng và có
thể dẫn đế n suy hô hấ p do giảm độ giãn lồng ngực.
- Các triệu chứng ngoài khớp
+ Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống
kém, giảm cân do teo cơ nhanh chóng.
+ Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm
màng bồ đào có thể để lại di chứng dính và mất điều tiết…Ở Việt Nam, tổn
thương này ít gặp (2 - 4%).
+ Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không
có tổn thương van).
+ Các biểu hiện khác: rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.
Xơ teo da gây thoát vị bẹn hoặc rốn

Phổi: xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi.
Nhiễm bột thận
Chèn ép rễ thần kinh, tủy
- Hâ ̣u quả của bênh:
̣ diń h khớp, biế n da ̣ng khớp, gù ve ̣o cô ̣t số ng và đôi
khi gaỹ xương.
+ Dính khớp: khởi đầ u là viêm dây chằ ng quanh đố t số ng, tình tra ̣ng viêm
này sẽ được “hàn gắ n” la ̣i dưới da ̣ng cố t hóa. Sự cố t hóa dây chằ ng làm mấ t khả
năng hoa ̣t đô ̣ng của cô ̣t số ng, đánh giá bằ ng chỉ số Schober. Ở cô ̣t số ng lưng,


25
dính khớp liên quan đế n dây chằ ng quanh đố t số ng nhiề u hơn ở khớp ức sườn.
Dính khớp ở vùng này làm giảm đô ̣ giañ lồ ng ngực, dẫn đế n suy hô hấ p.
+ Tư thế xấ u của cô ̣t số ng có thể giải thích do tư thế chố ng đau của
người bênh
̣ khi có tình tra ̣ng viêm. Các tư thế xấ u của cô ̣t số ng giai đoa ̣n đầ u
là mấ t ưỡn thắ t lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cô ̣t số ng cổ , gù lưng với
đầ u cúi xuố ng dưới và cuố i cùng mấ t khả năng nhìn ngang.
+ Gaỹ xương đố t số ng: gaỹ lún đố t số ng, gaỹ lõm hai mă ̣t thân đố t số ng,
gaỹ cung sau đố t số ng.

Hình 1.4. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [19]
1.4.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản
ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
+ Điện di Protein: Albuminegiảm, Globuline tăng.
+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex,
kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.

+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90%
trường hợp.
- Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối, dịch khớp viêm không đặc hiệu.