Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội



Nguyễn khắc tráng

Đánh giá kết quả PHẫU THUậT dẫn lu
áp xe trong điều trị lao cột sống ngực
tại BệNH viện lao v bệnh phổi trung ơng


Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07

luận văn thạc sĩ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Đo Xuân Tích




Hà Nôi - 2009
Lời Cảm Ơn!

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp
đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS. Đào Xuân Tích: Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội,
người thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành
trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.
- GS.TS. Hà Văn Quyết, Chủ Nhiệm Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y
Hà Nội và tập thể các thầy cô trong bộ môn đã truyền thụ cho tôi những kiến
thức và kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thiện luận văn.
- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Trường Đại Học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
-GS.VS Nguyễn Việt Cồ Nguyên Giám Đốc, Bs Đàm Toạ Trưởng Khoa
Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Khớp Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung
Ương, người thầy, người anh đã dìu dắt tôi từ khi mới chập chững bước
những bước đầu tiên vào nghề.
-Ban Giám Đốc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp cùng tập thể các CBCNVC
bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương và Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình
Xương Khớp đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
-Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn
thành luận văn.
Tác giả

Nguyễn Khắc Tráng

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.
nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống 3

1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột
sống. 3

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 5
1.1.3. Đờng lây truyền 5
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao
cột sống vùng ngực 6

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực. 6
1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 10
1.2.3. Tổn thơng vi thể 16
1.3. Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực. 18
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực 18
1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống. 23
1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột
sống. 25

1.4.1. Điều trị lao cột sống. 25
1.4.2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống. 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 36
2.1. Đối tợng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu. 36
2.3. Xử lí số liệu 45
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 45
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 46
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46
3.1.1. Tuổi 46

3.1.2. Giới 46
3.1.3. Nghề nghiệp. 47
3.1.4. Tổn thơng lao ở cơ quan khác. 48
3.1.5. Các bệnh mãn tính liên quan trong lao cột sống. 48
3.1.6. Một số chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm trong xác định lao cột sống 49
3.1.7. Số đốt sống bị tổn thơng 50
3.1.8. Vị trí cột sống bị tổn thơng. 50
3.1.9. Góc gù cột sống trớc mổ. 51
3.1.10. Dấu hiệu đau trớc mổ. 52
3.1.11. Dấu hiệu liệt. 52
3.2. Điều trị. 56
3.2.1. Công thức sử dụng thuốc chống lao. 56
3.2.2. Các tổn thơng phát hiện trong mổ. 57
3.2.3. Đặc điểm của ổ áp xe cạnh sống. 57
3.2.4. Thời gian mổ. 58
3.2.5. Thời gian để dẫn lu áp xe. 58
3.2.6. Lợng máu truyền cho bệnh nhân 59
3.2.7. Các biến chứng sau mổ 60
3.2.8 Thời gian nằm viện sau mổ. 60
3.3. Kết quả điều trị. 61
3.3.1. Triệu chứng đau sau mổ và khi khám lại. 61
3.3.2. Triệu chứng liệt sau mổ 61
3.3.3. Thời gian bắt đầu phục hồi triệu chứng liệt 62
3.3.4. Tỷ lệ tái phát áp xe. 63
3.3.5. Góc gù cột sống khi khám lại 63
3.3.6. Kết quả liền xơng khi khám lại. 64
3.3.7. Kết quả phục hồi 64
3.3.8. Liên quan giữa vị trí tổn thơng và kết quả phục hồi 65
3.3.9. Mối liên quan giữa góc gù trớc mổ và kết quả phục hồi 66
Chơng 4: Bàn luận 68

4.1. c im chung ca nhúm nghiờn cu. 68
4.1.1. Cỏc c im v dch t hc 68
4.1.2. Cỏc c im v bnh lao 69

4.2. Các tổn thương lao tại cột sống và kết quả điều trị của nhóm nghiên
cứu. 69

4.2.1. Số đốt sống bị tổn thương. 69
4.2.2. Vị trí cột sống bị tổn thương. 70
4.2.3. Lựa chọn phương pháp và kết quả phẫu thuật. 71
4.2.4. Đặc điểm ổ áp xe cạnh sống 73
4.2.5 Tỉ lệ tái phát áp xe sau mổ. 73
4.2.6. Góc gù cột sống 74
4.2.7. Dấu hiệu đau 75
4.2.8. Dấu hiệu liệt. 76
4.3. Kết quả phục hồi 77
KÕt luËn 78
KiÕn nghÞ 81
Tµi liÖu tham kh¶o
Phô lôc


Các chữ viết tắt


AFB : Acid fast bacilli (trực khuẩn kháng toan)
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome
ASIA : American Spinal Injury Ass
Ociation
BQ - TT : Bng quang - Trực tràng

BQ : Bàng quang
CHT : Cộng hởng từ.
CLVT : Cắt lớp vi tính.
Cs : Cột sống.
DOTS : Directly Observed Therapy, Shortcourse
(Liệu pháp điều trị quan sát trực tiếp, ngắn ngày).
GPB : Giải phẫu bệnh
HIV : Human immuno deficiency virus
MF : Màng phổi.
PCR : Polymerase chain reacting
TC : Triệu chứng
Tcn : Trớc công nguyên.
TDTKMF : Tràn dịch tràn khí màng phổi.
TL : Thắt lng
TT : Tổn thơng
XQ : X quang

danh mục bảng

Bng 3.1: Phõn b tui trong nhúm nghiờn cu 46
Bng 3.2: Ngh nghip trong nhúm nghiờn cu. 47
Bng 3.3: Tn thng lao tỡm thy ti c quan khỏc 48
Bng 3.4: Cỏc bnh món tớnh liờn quan trong lao ct sng 48
Bng 3.5: Mt s ch s v lõm sng, xột nghim. 49
Bng 3.6: S t sng b tn thng 50
Bng 3.7: V trớ ct sng tn thng 51
Bng 3.8: Gúc gự ct sng trc m 51
Bng 3.9: Du hiu au trc m. 52
Bng 3.10: Mc lit theo Asia 52
Bng 3.11 : Loi lit trc m. 53

Bng3.12: Thi gian t lỳc lit n lỳc c phu thut 54
Bng 3.13: Thi gian t khi khi bnh n khi c phu thut 54
Bng 3.14: Mi liờn quan gia lit v v trớ tn thng. 55
Bng 3.15: Mi liờn quan gia v trớ tn thng v mc gự . 55
Bng 3.16: Cụng thc s dng thuc chng lao 56
Bng 3.17: Cỏc tn thng phỏt hin trong m 57
Bng 3.18: c im ỏp xe cnh sng 57
Bng 3.19: Thi gian cuc m 58
Bng 3.20: Thi gian dn lu ỏp xe. 58
Bng 3.21: Lng mỏu truyn. 59
Bng 3.22: Cỏc bin chng sau m 60
Bng 3.23: Triu chng au sau m v khi khỏm li 61
Bảng 3.24: Diễn biến triệu chứng liệt vận động sau mổ và khám lại 61
Bảng 3.25: Diễn biến liệt cơ vòng bàng quang-trực tràng sau mổ v khi khám lại 62
Bảng 3.26: Thời gian phục hồi triệu chứng liệt 62
Bảng 3.27: Tỉ lệ tái phát áp xe 63
Bảng 3.28: Góc gù cột sống 63
Bảng 3.29: Kết quả liền xơng khi khám lại 64
Bảng 3.30: Kết quả phục hồi. 64
Bảng 3.31: Liên quan giữa vị trí tổn thơng và kết quả phục hồi 65
Bảng 3.32: Liên quan giữa góc gù trớc mổ và kết quả phục hồi. 66

Danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1. Ph©n Bè Giíi TÝnh 47
Biểu đồ: 3.2. Các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm trong lao cột sống. 49
BiÓu ®å 3.3. Số đốt sống bị tổn thương 50
Biểu đồ 3.4. Vị trí tổn thương và mức độ gù theo Kaplan 56
BiÓu ®å 3.5. KÕt qu¶ phôc håi 65
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả phục hồi. 66

Biểu đồ 3.7. Liên quan góc gù trước mổ và kết quả phục hồi 67

1
Đặt vấn đề

Lao là bệnh thờng gặp trên thế giới. Theo ớc tính của WHO, 1/3 dân
số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50]. Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp
ở cả các nớc đang phát triển và các nớc phát triển đặc biệt do sự gia tăng số
bệnh nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50]. Bệnh lao ngày càng khó điều
trị do nó đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời
lao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng
thuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy
hiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu ngời hàng năm[7][21][43].
Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thơng
lao thứ phát, thờng qua đờng máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2%
các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xơng khớp[1][2][4]
[5][30][31][34]. Vùng ngực là vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 50-60% các
tổn thơng cột sống do lao[11][17][42][44]. Các tổn thơng này bao gồm tổn
thơng thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính
các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột
sống, áp xe cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dới.
Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có
những phơng pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổn
thơng cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm và
thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3]. Nhìn chung, điều trị phẫu thuật
đợc chỉ định khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc
có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36].
Trong nớc có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật
lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cột
sống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều.

2
Tại Bnh Vin Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiến
hành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc
điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện về
kinh tế và phơng tiện cha cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh
hình cột sống đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trờng hợp chúng tôi
áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều đợc
theo dõi đầy đủ về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lu áp xe trong điều
trị lao cột sống ngực tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng nhằm
hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao cột
sống ngực.
2. Nhận xét về chỉ định và phơng pháp phẫu thuật.

3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu v điều trị
bệnh lao cột sống. nguyên nhân, đờng lây truyền lao
cột sống.
1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.
Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minh
bệnh lao xuất hiện trên cơ thể con ngời từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trớc
công nguyên[21][38]. Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiều
biến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phú.
Lao cột sống đợc ghi nhận xuất hiện trên các xác ớp Ai Cập khoảng
3000 năm tcn[7][38].
Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: lao
cột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần nh chẳng có phơng pháp
gì để điều trị.
Năm 1779, Percival Pott[34][38] là ngời đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh
có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dới, từ đó tên của ông
đợc đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott.
Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do một vi
khuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis. Từ đó ngời ta có thể phân biệt
lao xơng khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh.
Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan y.
Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần lợt
ra đời. Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới điều trị
bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965),

4

Pyrazinamid (1978). Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã
đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43]. Các mạng lới chống lao
quốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân
thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng. Đến thập niên 1970,
bệnh lao đã đợc đẩy lùi ở hầu hết các nớc phát triển và đợc kiểm soát ở
hầu hết các nớc đang phát triển. Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể
tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh
lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trớc[38][50], đến thập niên 1990, số
trờng hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới. Nguyên nhân sự quay
trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị
lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi
khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43]. Một số tác giả còn cho
rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân
viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38].
Lao cột sống là lao xơng khớp thờng gặp nhất. Nó chiếm khoảng 50-
70% các bệnh nhân lao xơng khớp [5][34][35]. Trong đó, tỉ lệ lao cột sống
ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% các bệnh nhân
lao cột sống [17][35].
Trớc khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo
trờng phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giờng bột hoặc
áo bột, kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển.
Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao
cột sống đã có những thay đổi rõ rệt. Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu
thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đa họ trở lại cuộc sống
bình thờng. Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột
sống giải thoát chèn ép tuỷ và ghép xơng tự thân để kết hợp các đốt sống bị
tổn thơng. Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác
đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Quá trình điều trị cho

5

thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm,
nhanh, áp xe lạnh đợc giải quyết tốt, ít khi bị biến dạng cột sống. Tuli S.M
(1975) [48] đa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu
không có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản. Giải pháp này đợc Ali
R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lợc điều trị phù
hợp với điều kiện hạn chế ở các nớc đang phát triển. ở các nớc phát triển với
nền y học và điều kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và đợc
chỉ định phẫu thuật sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan.
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh.
Lao cột sống do vi khuẩn lao ngời Mycobacterium tuberculosis
hominis[17][38]gây ra.
Mycobacterium ngoài lao là họ gồm nhiều trực khuẩn thờng vô hại, ít
khả năng gây bệnh đối với ngời bình thờng nhng có thể gây bệnh đối với
ngời suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS. Mặc dù cha thấy nêu trong
bệnh nguyên lao cột sống nhng có thể gây ra lao cột sống ở những ngời
nhiễm HIV-AIDS[17][38].
1.1.3. Đờng lây truyền.
Đờng mạch máu, bạch huyết: đây là đờng chủ yếu. Trực khuẩn lao từ
ngoài môi trờng vào cơ thể qua đờng hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây.
Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đờng máu, bạch huyết đến cột sống.
Đờng tiếp cận: đờng lây truyền này cha đợc nói nhiều trong y văn
và cha có bằng chứng thuyết phục. Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ lao ở
các tạng lân cận với cột sống nh màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây
lao cột sống.
Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn
thơng lao, ổ lao trong cơ thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5
năm[17].

6
Lao ít xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2

đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ 3 đốt sống trở lên[17].
Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát. Bệnh thờng bắt đầu từ góc
trớc trên hoặc dới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu
bệnh trong lao cột sống vùng ngực.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.
1.2.1.1. Cấu tạo các đốt sống ngực[47].
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và
trớc-sau hầu nh bằng nhau. ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn.
Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau nh ở
các đốt sống cổ. Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ
cổ. Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dới.
Mỏm gai chúc xuống dới. Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống
và mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở
gần đỉnh mỏm, mặt khớp này hớng ra trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn
tơng ứng.
Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới
kiểu thân đốt sống ngực. Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng. Cấu trúc này góp phần làm tầm
gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của cột sống ngực.
1.2.1.2. Các khớp của cột sống ngực[47].
Các thân đốt sống đợc liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các
đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :
Dây chằng dọc trớc.
Dây chằng dọc sau.
Các đĩa gian dốt sống.

7
Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các khớp
phẳng, đoạn dới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dới càng dầy,

chắc và đợc tăng cờng bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau.
Hớng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của
mỗi đoạn sống.

Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên.
Các đốt sống đợc liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe và
đợc trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.1.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực[41][47].
Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-51
0
, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trớc.

8


Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng
Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 9
0
, T1-T6 gấp khoảng 4
o
, T6-T7 đến
T12-L1 tăng dần từ 5-12
0
. Bẻ sang hai bên khoảng 6
0
từ T1 đến T10 và 8
o
ở

khớp ngực-thắt lng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8
0
từ T1-T8. Trục xoay
của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2
o
.

9
Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thờng bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc ngang mức L1-L2.
Đờng kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lng. Đờng
kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lng lần
lợt là 23mm và 26mm.
1.2.1.4. Mạch máu nuôi dỡng.

Hình 1.3: Động mạch nuôi dỡng đốt sống ngực.
Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sờn sau,
động mạch đốt sống trớc và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sờn
sau tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trớc và sau tách ra
từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não.
Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là
đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trớc ngoài tạo
nên mạng mạch ở mặt trớc thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao
quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch

10
trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài
đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau.
Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,
nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson

phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn đợc gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson. Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch
Batson và giải thích tại sao vi khuẩn hoặc tế bào ung th có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đốt sống.
1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ 17].
1.2.2.1. Đại thể.
* Các tổn thơng theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống.
Giai đoạn xâm nhiễm.

11
Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xơng sống, khu trú và phát triển
chủ yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần
xốp của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống),
chân cung, các mấu khớp trên và dới, mấu gai và mấu ngang.
Tổn thơng thân đốt sống: có hai dạng tổn thơng.
Dạng lan tỏa nông: Tổn thơng lao chỉ ở nông, trên bề mặt. Y văn gọi
là trực khuẩn lao liếm trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện. Nếu có tổn
thơng nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ.
Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một
điểm. Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống.
Tổn thơng đĩa đệm:
Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi. Vì vậy,
không có lao đĩa đệm đơn thuần ở ngời lớn. Tấm sụn cũng không bị nhiễm
lao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen. Vi khuẩn lao phát
triển hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xơng và hệ thống mạch máu làm
cho đĩa đệm không còn hấp thu đợc dinh dỡng từ xơng hai bên.
Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm cha bị tổn thơng trên đại thể.
Giai đoạn phá hủy.

Tổn thơng thân đốt sống.
Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống. Nếu tổn thơng thân đốt sống ngực,
do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dới nên mức độ phá hủy sẽ
làm sụp nhanh các đốt sống gây gù rõ. Tổn thơng thờng ở phần yếu của
đốt sống, nơi có ít bè xơng. Nếu tổn thơng ở các đốt sống thắt lng, tổn
thơng sẽ kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững chắc hơn
nhất là ở các đốt sống thắt lng phía dới.

12

Hình 1.5: Tổn thơng đốt sống ngực do lao
Vi khuẩn lao có thể phát triển dới dây chằng dọc trớc, gây tổn thơng
phần bề mặt trớc trên hay dới đốt sống hoặc tổn thơng mặt bên thân đốt
sống. Khi đốt sống tổn thơng mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên.
Tổn thơng đĩa đệm.
Giai đoạn này đĩa đệm thờng bị tổn thơng. Do dinh dỡng kém, đĩa
đệm bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp
giữa hai thân đốt sống. Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm
lơ lửng giữa hai thân đốt. Trờng hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt
vào ống sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh.
Giai đoạn sửa chữa.
Đây là giai đoạn hàn gắn. Tùy theo mức độ tổn thơng trong giai đoạn
phá hủy mà các tổn thơng trong giai đoạn này có các biểu hiện nh sau.
Nếu tổn thơng ít, nhỏ.
Ngời bệnh không có biểu hiện khác thờng, cột sống vẫn giữ đợc
hình dạng ban đầu, ít thay đổi. Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta
nghĩ tới trớc đó ngời bệnh đã bị lao cột sống.


13

Nếu tổn thơng nhiều, nặng.
c thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống
bị lao h
Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, cá
ình thành một khối xơng không còn hình dáng ban đầu, có rò xơng.
Nếu tổn thơng ở mức độ trung gian.
Có thể do điều trị làm tổn thơng bị giới hạn lại, ổn định. Tuy nhiên,
các ph
.
không có các triệu chứng sng, nóng đỏ đau của áp xe
thông
ần xơng đã bị phá hủy rất khó tái tạo hoặc chỉ tái tạo một phần, cột
sống vẫn bị biến dạng.
áp xe cạnh sống
Là khối áp xe lạnh,
thờng. Tiến triển mãn tính, xuất hiện cạnh cột sống, thờng do mủ từ tổn
thơng lao tại thân đốt sống và đĩa đệm gây viêm dây chằng và tổ chức phần
mềm hình thành nên. Mủ từ áp xe lạnh có thể di chuyển đến các nơi khác.
áp xe di chuyển ra phía trớc và lan ra hai bên: Không có bao cơ,
áp xe
cạnh cột sống. Hình
thoi to
khởi đầu của áp xe lạnh trông giống
hình tổ
o có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sờn, có
thể ch
thờng bị hạn chế trong bình diện của xơng do bị dây chằng cột sống
trớc và quanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại.
Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên
hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lợng mủ lao nhiều hay ít. Hình thoi

này thờng đi dọc theo nhiều đốt sống.
Hình bán thoi: có thể thấy lúc
yến.
Mủ la
ảy dới cơ vuông thắt lng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màng
phổi vào phổi.

14

Hình 1.6 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực
áp xe di chuyển ra phía sau.
Có thể tạo thành áp xe trớc dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng cột
sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dới dây chằng do dây chằng cột sống
sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài màng
cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ tiếp hợp
tạo nên các tổn thơng rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài màng
cứng, u hạt.
* Xơng đặc hay xơng xơ.
Có thể phát hiện trên XQ thờng quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa là
bệnh đã lâu ngày.

15
Cheveland và Bosworth gọi tổn thơng này là hoại tử thiếu máu do khi
mổ thấy xơng cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu.
* Sự mất vững trong lao cột sống[23].
Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trớc. Theo
Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trờng hợp bệnh nhân có cột sống cấp
kênh không vững. Hiện tợng này thờng thấy khi tổn thơng lao hai bên đĩa
đệm. Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa
hai thân đốt. Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống

khiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều.
* Mô xơ trớc màng cứng[23].
Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thành lớp
dày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày. Hodgson ghi
nhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca đợc phẫu thuật. Võ Văn
Thành tại trung tâm chấn thơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận
cha gặp trờng hợp nào có viêm dày màng cứng trong 25 năm từ 1971 đến
1996.
* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23].
Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tam
giác. Khi nhiều thân đốt bị tổn thơng tạo ra còng thấy rõ ở ngời bị lao cột
sống từ nhỏ.

16


Hình 1.7 : Gù cột sống ngực do lao
Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thơng ở mặt bên. Gù, vẹo cột
sống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnh
nhân. Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tởng
chừng lao đã ổn định. Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gù
nội gây chèn ép tuỷ sống muộn.
1.2.3. Tổn thơng vi thể[4][17].
Một nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bào
bán liên, lympho bào, tế bào xơ.

17

Hình 1.8: Tổn thơng vi thể lao cột sống.
Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thơng do vi khuẩn

lao. Các tế bào chết nh đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,
lổn nhổn nh bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ
hóa thì vàng xẫm. Chất bã đậu bắt mầu eosin. Sự hoại tử bã đậu liên quan đến
sự nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hởng của hiện tợng dị ứng.
Tế bào khổng lồ: Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu
mô. Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thành
một tế bào lớn. Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân theo
kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên
đà thoái hóa, hoại tử.
Tế bào bán liên: là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo nh
vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành một
mạng lới.
Lymp ho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, ít bào tơng.
Tế bào xơ.