Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau điều trị cơn nhịp nhanh trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TT T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN NHịP TIM SAU ĐIềU TRị
CƠN NHịP NHANH TRÊN THấT BằNG NĂNG LƯợNG SóNG
Có TầN Số RADIO
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS.Phm Mnh Hựng
2. TS. Trn Song Giang

H NI 2015


Lêi c¶m ¬n
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này em đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy Cô trong bộ
môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch
Mai, cán bộ nhân viên Viện tim mạch, phòng C9, phòng can thiệp tim
mạch, phòng holter điện tâm đồ đã tạo mọi điều kiện cho em học tập và
hoàn thành luận văn này.

GS Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam, GS Đỗ
Doãn Lợi Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam đã tận tình dạy dỗ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Phạm Mạnh Hùng và TS. Trần Song Giang, người thầy đã
dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho em những kinh
nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ và gia đình em đã
dành cho em sự quan tâm động viên, tình yêu thương để em có động lực học
tập và phấn đấu như ngày hôm nay.
Xin chân thành cảm ơn bạn bè em, những người luôn bên cạnh chia sẻ,
động viên giúp đỡ em trong quá trình học tập và làm luận văn này.
Hà Nội tháng 11 năm 2015
Trần Tất Đạt



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Tất Đạt, học viên cao học khóa XXII, chuyên ngành Tim
mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, TS. Trần Song Giang
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một
cách khoa học và chính xác.
Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một
tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Tác giả luận văn

Trần Tất Đạt

CÁC TỪ VIẾT TẮT
AT

: Atrial Tachycardia (Tim nhanh nhĩ)

AVNRT

: Atrial Ventricular Node Retreen Tachycardia
(Tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất)

AVRT

: Atrial Ventricular Retreen Tachycardia
(Tim nhanh vào lại nhĩ - thất)

BN

: Bệnh nhân

CK/P

: Chu kỳ/1 phút

ĐSLH

: Điện sinh lý học

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

NNKPTT

: Nhịp nhanh kịch phát trên thất

NNTT

: Nhịp nhanh trên thất

NTT

: Ngoại tâm thu

NTT/N

: Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T

: Ngoại tâm thu thất

RLNT

: Rối loạn nhịp tim

TDĐSL

: Thăm dò điện sinh lý

TGCK

: Thời gian chu kỳ

TNN

: Tim nhanh nhĩ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN
TRONG TIM......................................................................................... 4
1.1.1. Cấu tạo tim ........................................................................................ 4
1.1.2. Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim. .......... 4
1.2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC, PHÂN LOẠI CƠN NHỊP NHANH
KỊCH PHÁT TRÊN THẤT .................................................................. 9
1.2.1. Vòng vào lại ...................................................................................... 9
1.2.2. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất ...................... 10
1.2.3. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nhĩ - thất ............................ 13
1.2.4. Cơ chế và phân loại tim nhanh nhĩ ................................................. 15
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CƠN NHỊP NHANH KỊCH
PHÁT TRÊN THẤT ........................................................................... 16
1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 16
1.3.2. Điện tâm đồ ..................................................................................... 17
1.3.3. Nghiệm pháp gắng sức ................................................................... 21
1.3.4. Theo dõi ĐTĐ liên tục .................................................................... 21
1.3.5. Thăm dò điện sinh lý học tim ......................................................... 21

1.4. TRIỆT BỎ RỐI LOẠN NHỊP TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT
TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG TẦN SỐ RADIO QUA DÂY
THÔNG ĐIỆN CỰC........................................................................... 27
1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU ĐIỀU TRỊ RF. ...................................... 29
1.5.1. Các cơ chế gây loạn nhịp tim ......................................................... 29
1.5.2. Rối loạn dẫn truyền xung động ....................................................... 31
1.5.3. Rối loạn nhịp tim sau RF ................................................................ 32
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN NHIP̣ TIM SAU ĐIÊU
TRI ̣RF Ở BỆNH NHÂN CÓ CNNKPTT .......................................... 33


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 34
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn NNKPTT ............................................. 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 39
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 39
2.2.2. Trình tự nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.3. Thông số nghiên cứu....................................................................... 40
2.2.4. Các kỹ thuật đặc biệt sử dụng trong nghiên cứu ............................ 41
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 44
2.2.6. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu.................................................... 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 46
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ................................................................. 47
3.1.2. Kết quả về loại cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. ....................... 48
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..... 49
3.1.4. Kết quả thăm dò điện sinh lý và điều trị RF ................................... 51
3.2. KẾT QUẢ VỀ ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU ĐIỀU TRỊ RF .... 55

3.2.1. Các triệu chứng cơ năng sau điều trị RF ........................................ 55
3.2.2. Tần số tim trên lâm sàng sau điều trị RF ........................................ 55
3.2.3. Kết quả điện tâm đồ bề mặt sau điều trị RF ................................... 56
3.2.4. Thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở ngay sau điều trị RF ................... 57
3.2.5. Kết quả Holter điện tâm đồ 24h sau điều trị RF ............................. 58
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI RLNT SAU ĐIỀU TRỊ RF CNNKPTT .. 61
3.3.1. Tuổi ................................................................................................. 61
3.3.2. Giới ................................................................................................. 62
3.3.3. Bệnh lý kèm theo ............................................................................ 63
3.3.4. Thời gian làm thủ thuật ................................................................... 64
3.3.5. Loại cơn NNKPTT ......................................................................... 64


3.3.6. Vị trí đốt .......................................................................................... 65
3.3.7. Số lần triệt đốt ................................................................................. 68
3.3.8. Thời gian triệt đốt ........................................................................... 68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 69
4.1.1. Giới ................................................................................................. 69
4.1.2. Tuổi ................................................................................................. 70
4.1.3. Đặc điểm loại cơn NNKPTT .......................................................... 71
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 71
4.1.5. Điện tâm đồ ngoài cơn nhịp tim nhanh........................................... 72
4.1.6. Kết quả thăm dò điện sinh lý .......................................................... 73
4.2. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU ĐIỀU TRỊ RF .................. 77
4.2.1. Triệu chứng cơ năng sau RF ........................................................... 77
4.2.2. Nhịp nhanh xoang sau RF............................................................... 77
4.2.3. Biến thiên nhịp tim sau RF ............................................................. 78
4.2.4. Ngoại tâm thu nhĩ sau RF ............................................................... 80
4.2.5. Ngoại tâm thu thất sau RF .............................................................. 81

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU
ĐIỀU TRỊ RF CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT ..... 81
4.3.1. Tuổi ................................................................................................. 81
4.3.2. Giới ................................................................................................. 82
4.3.3. Bệnh lý kèm theo ............................................................................ 82
4.3.4. Thời gian làm thủ thuật ................................................................... 82
4.3.5. Loại cơn NNKPTT ......................................................................... 83
4.3.6. Vị trí đốt .......................................................................................... 83
4.3.7. Số lần đốt ........................................................................................ 85
4.3.8. Thời gian đốt ................................................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu ................................ 46

Bảng 3.2:

Các loại cơn NNKPTT................................................................ 48

Bảng 3.3:

Liên quan giữa giới tính và loại cơn NNKPTT .......................... 48

Bảng 3.4:

Liên quan giữa tuổi trung bình và loại cơn NNKPTT ................ 49

Bảng 3.5:

Bệnh lý kèm theo ........................................................................ 50

Bảng 3.6:

Kết quả điện tâm đồ bề mặt trước điều trị RF ............................ 50

Bảng 3.7:

Thời gian làm thủ thuật TDĐSL và điều trị RF giữa các loại NNKPTT.... 51

Bảng 3.8:

Kết quả TGCK cơn nhịp nhanh .................................................. 51

Bảng 3.9:

Số lần đốt bằng RF...................................................................... 52

Bảng 3.10: Thời gian đốt bằng RF ................................................................ 52
Bảng 3.11: Vị trí đốt RF theo cấu trúc tim bên phải và bên trái ................... 53
Bảng 3.12: Vị trí đốt đường phụ trong nhóm AVRT .................................... 53
Bảng 3.13: Vị trí đốt RF theo đường chậm + đường phụ sau vách và đường
phụ ở thành bên ........................................................................... 54
Bảng 3.14: Kết quả đốt RF ............................................................................ 54
Bảng 3.15: Tỷ lệ biến chứng trong quá trình làm thủ thuật .......................... 54

Bảng 3.16: Các triệu chứng cơ năng sau RF ................................................. 55
Bảng 3.17: Tần số tim trên lâm sàng trước và sau điều trị RF..................... 56
Bảng 3.18: Kết quả điện tâm đồ bề mặt sau điều trị RF ............................... 56
Bảng 3.19: So sánh tần số tim trên ĐTĐ bề mặt trước và sau điều trị RF.... 57
Bảng 3.20: So sánh thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở của bệnh nhân trước và
sau điều trị RF ............................................................................. 58
Bảng 3.21: Kết quả tần số tim trên Holter sau điều trị RF ........................... 58
Bảng 3.22: So sánh tần số tim trước và sau điều trị RF ............................... 59
Bảng 3.23: So sánh số nhịp tim nhanh trước và sau điều trị RF ................... 59


Bảng 3.24: Các rối loạn nhịp tim trên holter điện tâm đồ sau RF ................ 60
Bảng 3.25: So sánh các rối loạn nhịp tim trên Holter trước và sau RF ........ 60
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tuổi và các RLNT sau điều trị RF .............. 61
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa giới và các RLNT sau điều trị RF .............. 62
Bảng 3.28: Liên quan giữa giới và NTT/N mới ............................................ 63
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa các bệnh lý kèm theo với RLNT sau RF .. 63
Bảng 3.30: Liên quan giữa thời gian làm thủ thuật và các RLNT sau điều trị RF... 64
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa loại CNNKPTT và các RLNT sau điều trị RF . 64
Bảng 3.32: Vị trí đốt RF và nhịp nhanh sau RF ........................................... 65
Bảng 3.33: Liên quan giữa vị trí đốt và NTT/N mới xuất hiện..................... 67
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa vị trí đốt và NTT/T mới xuất hiện............... 67
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa số lần triệt đốt và các RLNT sau điều trị RF68
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa thời gian triệt đốt và các RLNT sau điều trị RF . 68
Bảng 4.1:

Tỉ lệ AVNRT/AVRT ở một số nghiên cứu ................................ 71

Bảng 4.2:

So sánh triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác................. 72

Bảng 4.3:

So sánh thời gian làm thủ thuật với tác giả khác ........................ 73

Bảng 4.4:

So sánh kết quả với một số tác giả.............................................. 75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Biểu đồ phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................. 47

Biểu đồ 3.2:

Biểu đồ phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ........ 47

Biểu đồ 3.3:

Triệu chứng cơ năng trong cơn nhịp nhanh trước RF ............ 49

Biểu đồ 3.4:

Sự khác biệt độ tuổi trung bình giữa nhóm có và không NTT/T
mới xuất hiện sau điều trị RF.................................................. 62

Biểu đồ 3.5:

Tần số tim cơ bản xác định bằng TGCK cơ bản và vị trí đốt
phân chia theo đường chậm + đường phụ sau vách và đường
phụ thành bên .......................................................................... 65

Biểu đồ 3.6:

Tần số tim trung bình trên holter ĐTĐ và vị trí đốt phân chia theo
đường chậm + đường phụ sau vách và đường phụ thành bên ...... 66


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim ........................................................ 6
Hình 1.2: Điện thế hoạt động .......................................................................... 8
Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế vòng vào lại. ............................................................ 10
Hình 1.4: Cơ chế ĐSLH của AVNRT .......................................................... 12
Hình 1.5: Cơ chế ĐSLH của AVRT ............................................................. 15
Hình 1.6: Điện tâm đồ cơn AVRT ............................................................... 19
Hình 1.7. Khởi phát cơn AVNRT thể điển hình ........................................... 21
Hình 1.8: Vị trí các dây điện cực đặt trong buồng tim khi thăm dò điện sinh lý tim
và hình ảnh điện đồ tương ứng ghi được từ dây điện cực đó.............. 23
Hình 1.9: Nhịp xoang không đều do rối loạn hình thành xung động của nút xoang . 30
Hình 1.10: Ngoại tâm thu nhĩ.......................................................................... 30
Hình 1.11: Ngoại tâm thu “nảy cò” khởi phát cơn tim nhanh ........................ 31
Hình 2.1:

Bước nhảy AH................................................................................ 36

Hình 2.2: Điện tâm đồ trong buồng tim AVNRT thể nhanh - chậm ............ 37
Hình 2.3: Điện đồ trong buồng tim cơn AVRT ............................................ 38

Hình 2.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim............................................. 42
Hình 2.5: Điện đồ trong buồng tim cơn AVNRT ......................................... 43
Hình 2.6: Theo dõi holter điện tâm đồ 24h ................................................... 44

5,11,14,20,22,29,30,35,37,41-43,46,48,61,64,65
1-4,6-10,12,13,15-19,21,23-28,31-34,36,38-40,44,45,47,49-60,62,63,66-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim là một vấn đề khá thường gặp và rất phức tạp trong
bệnh học tim mạch [1],[2],[3]. Trong đó cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là
loại rối loạn nhịp tim khá hay gặp trên lâm sàng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc nhịp nhanh
kịch phát trên thất là 2,25/1000 dân và tỷ lệ mới mắc là 35/100 000 dân [1],[3].
Như vậy hàng năm tại Mỹ có khoảng 89.000 ca mới mắc mỗi năm [1].
Nhịp nhanh kịch phát là loại rối loạn nhịp nhanh mà nguồn gốc gây ra
xuất phát từ tầng trên thất hoặc vòng vào lại (reentrant circuit) là cơ chế gây
lên nhịp nhanh có sự tham gia của tầng trên thất. Khái niệm tầng trên thất
theo quan điểm điện sinh lý học được tính từ thân bó His trở lên. Các xung
động này được phát ra với tần số rất nhanh và rất đều với tính chất khởi phát
và kết thúc đột ngột. Nhịp nhanh kịch phát trên thất thường bao gồm các loại
nhịp nhanh như: nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh do vòng
vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ[1],[4],[5],[6],[7].
Cho đến nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt
là trong điều trị các rối loạn nhịp tim. Các thuốc chống rối loạn nhịp tim ra
đời được coi là một cứu cánh cho các bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Tuy
nhiên việc điều trị bằng thuốc là một phương pháp điều trị không triệt để,
mà chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện các rối loạn nhịp tim. Hơn
nữa tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng không phải là hiếm gặp, nhất là một

trong những tác dụng phụ của thuốc lại là rối loạn nhịp tim như nhịp chậm,
xoắn đỉnh.... Điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp không dùng thuốc
tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội. Đặc biệt, điều trị bằng năng lượng sóng có
tần số radio là một phương pháp điều trị triệt để. Nó cho phép loại bỏ hoàn
toàn một số rối loạn nhịp tim với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp
[1].


2

Do đó hầu hết các bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất sau khi
được điều trị RF thành công thì cơn tim nhanh không còn xuất hiện nữa, bệnh
nhân không còn có các triệu chứng trên lâm sàng. Tuy nhiên trên thực tế có
một số bệnh nhân sau điều trị RF còn có những khó chịu mặc dù mức độ
không nhiều như: hồi hộp trống ngực, cảm giác nghẹn tắc ở cổ. Câu hỏi đặt ra
là các triệu chứng đó do nguyên nhân gì?
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các rối loạn nhịp tim sau điều
trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng sóng RF [8],[9],[10]. Tại Việt
Nam, việc áp dụng phương pháp thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF một
số rối loạn nhịp tim đã trở thành thường quy ở một số trung tâm tim mạch lớn.
Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm điện sinh lý và hiệu quả điều trị RF cơn
nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, cơn nhịp
nhanh vào lại nhĩ thất. Tuy nhiên tới thời điểm hiện tại chưa có một nghiên
cứu nào đầy đủ và chi tiết về các rối loạn nhịp tim xuất hiện sau điều trị cơn
nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng RF.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối
loạn nhịp tim sau điều trị cơn nhịp nhanh trên thất bằng năng lượng
sóng có tần số radio” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau điều trị cơn nhịp nhanh trên
thất bằng năng lượng sóng có tần số radio.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn nhịp tim ở
những bệnh nhân sau điều trị RF.


3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM

1.1.1. Cấu tạo tim
Tim có cấu tạo là một khối cơ rỗng, gồm nhiều sợi cơ, mà mỗi sợi cơ lại
là một tế bào cơ. Tế bào cơ tim gồm 2 loại: tế bào cơ tim co bóp và tế bào cơ
tim biệt hoá. Trên màng tế bào cơ tim có rất nhiều kênh ion như: kênh Canxi
và kênh Natri nhanh. Nó cho phép các ion vận chuyển một cách chủ động
hoặc thụ động qua màng tế bào, tạo nên sự chênh lệch ion giữa hai bên màng,
từ đó hình thành nên hiệu điện thế qua màng tế bào. Tế bào cơ tim biệt hoá là
những tế bào cơ tim đặc biệt có chức năng khởi phát nên những xung động và
dẫn truyền những xung động này đến các sơi cơ tim co bóp [1],[11].
1.1.2. Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim.
1.1.2.1. Hệ thống dẫn truyền tim
* Hệ thống dẫn truyền tim

- Nút xoang: được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài
từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào
của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang được
gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim [12].
- Đường liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn
truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát
xung. Các đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường
trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đường giữa (bó Wenckebach)
và đường sau (bó Thorel) [12],[13].


5

- Nút nhĩ thất: được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt
phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở
mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành. Nút
nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung
động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ
dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động [14].
- Bó His: được His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút
nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài
khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi
dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và
nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về
mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất [15].
- Các nhánh và mạng lưới Purkinje: bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải
và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh
nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và
đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dưới màng
trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His

và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các
chủ nhịp tâm thất [16].
- Các sợi Kent: sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.
- Các sợi Mahaim: các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới
cơ thất, từ nhánh trái tới cơ thất.
Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống động
mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh
giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [17],[18].


6

Nút
xoang

Mạng Purkinje

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim
1.1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim
* Tính tự động: là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ
tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,
đảm bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ
thần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập.
* Tính dẫn truyền: có cả ở thớ cơ biệt hóa và thớ cơ co bóp. Cả hai loại cơ
tim khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các thớ cơ khác.
Bình thường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn
truyền của tim với vận tốc khác nhau. Qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía trên nút
nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng
lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s. Hệ thống dẫn truyền có
thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi và ngược.

* Tính chịu kích thích: cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả hoặc không”
nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) thì cơ tim co bóp ở mức
tối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó tim cũng không co
bóp mạnh hơn.


7

* Tính trơ: cơ tim chỉ đáp ứng theo nhịp kích thích đến một chu kỳ nhất
định, kích thích đến đúng lúc tim đang co thì không được đáp ứng, kích thích
đến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng. Người ta chia ra thời kỳ trơ tuyệt đối,
thời kỳ trơ tương đối và còn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, đây là giai
đoạn mà mọi kích thích lên sợi cơ tim đều không gây được đáp ứng cơ học đủ
mạnh để lan truyền ra các sợi xung quanh. Thời kỳ trơ hiệu quả gồm thời kỳ
trơ tuyệt đối cộng với phần đầu của thời kỳ trơ tương đối. Ngoài ra còn có
thời kỳ trên bình thường (supernormal phase) nghĩa là đáp ứng dễ dàng với
kích thích tương đối nhỏ [17],[18].
1.1.2.3. Điện thế hoạt động
- Khi nghỉ ngơi, hai loại sợi cơ tim ở trạng thái phân cực với điện thế
(+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng tế bào. Trung bình điện thế
âm ở trong màng so với ngoài màng tế bào là -90 mV, điện thế này bắt nguồn
từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các ion khác ở dịch
trong và ngoài màng tế bào.
- Khi tế bào hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng tế bào,
điện thế (+) ngoài màng tế bào sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện
tượng khử cực (depolarization).
- Các hiện tượng trên xảy ra khi tế bào được kích thích bằng bất kỳ tác
nhân nào. Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến tế bào phải làm hạ điện
thế trong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xảy ra sự thay đổi về tính
thẩm thấu của màng tế bào, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong tế bào, hạ điện thế

trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV.
- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
+ Pha 0: khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:
+ Pha 1: tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột
ngột đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào.


8

+ Pha 2: cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục
vào trong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+
thoát ra ngoài màng.
+ Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào,
điện thế trong màng trở nên âm tính hơn.
+ Pha 4: phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển
ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đến
mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn 0
của điện thế hoạt động).

Hình 1.2: Điện thế hoạt động
- Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai
đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện
thế tới ngưỡng rồi khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã
mô tả ở trên.
- Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác. Trong
trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào
làm hạ dần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc
trưng của tế bào tự động. Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động

9

một điện thế hoạt động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào
tốc độ khử cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút
xoang có tần số tự khử cực lớn nhất vì vậy điện thế trong màng của các nơi
khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động
từ nút xoang đã dẫn tới xóa những xung động đang hình thành từ các nơi đó
và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim [12],[17],[18].
1.2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC, PHÂN LOẠI CƠN NHỊP NHANH KỊCH
PHÁT TRÊN THẤT

Rối loạn nhịp tim nhanh trên thất được chia làm 3 loại chính:
 Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất.
 Tim nhanh vào lại nhĩ thất.
 Tim nhanh nhĩ.
1.2.1. Vòng vào lại
- Ở trạng thái bình thường, mỗi xung động xuất phát từ nút xoang đều
được dẫn đi khử cực từng tế bào cơ tim, cho đến tận tế bào tâm thất cuối cùng
rồi mới tự tắt. Các tế bào cơ tim sau đó phải đợi một xung động khác tiếp theo
mới khử cực được. Nhưng trong một số hoàn cảnh bất thường, xung động đã
gây khử cực xong và ra khỏi một vùng rồi lại quay trở lại kích thích vùng đó
một lần nữa, người ta gọi là hiện tượng vào lại [13],[14].
- Điều kiện để hình thành vòng vào lại: phải có 2 nhánh dẫn truyền có
tốc độ và thời gian trơ khác nhau:
 Một nhánh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ kéo dài
(đường bêta).
 Một nhánh có tốc độ dẫn truyền chậm nhưng thời gian trơ ngắn
(đường alpha).

10

Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế vòng vào lại.
- Vòng vào lại thường khởi phát bởi một nhát bóp đến sớm (ngoại tâm
thu nhĩ hoặc thất). Nếu xung động của ngoại tâm thu đến đủ sớm, nhánh có
thời gian trơ dài (đường ) chưa ra khỏi thời kì trơ nên xung động sẽ bị chẹn
lại, nhánh có thời gian trơ ngắn (đường ) đã ra khỏi thời kì trơ nên xung
động đi qua được. Khi xung động lan truyền hết đường  thì đường  đã đủ
thời gian để tái cực (tức ra khỏi thời kì trơ) và có thể dẫn truyền được xung
động ngược lại đầu trên của đường  tạo thành một vòng vào lại. Sóng xung
động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại như vậy làm xuất hiện và duy
trì cơn tim nhanh (hình 1.3) [19],[20],[21].
1.2.2. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất
Cơ sở giải phẫu sinh lý
Nút nhĩ thất về mặt giải phẫu gồm có 2 vùng là vùng chuyển tiếp
(transitional zone) và vùng tế bào đặc (compact cell region). Vùng chuyển
tiếp nối cơ nhĩ với vùng tế bào đặc và vùng tế bào đặc nối vào thân bó His.
Ngay từ năm 1956, Moe và cộng sự đã phát hiện xung kích thích đi qua vùng
nút nhĩ thất bằng 2 đường (pathway) khác nhau. Ban đầu người ta cho rằng 2


11

đường này cùng nằm bên trong vùng tế bào đặc. Tuy nhiên, ngày nay có
nhiều bằng chứng cho thấy cả 2 đường này đều nằm ngoài vùng tế bào đặc.
Một đường được gọi là đường chậm (slow pathway) hay đường alpha có
tốc độ dẫn truyền chậm và thời kì trơ ngắn chạy dọc vòng van ba lá gần lỗ
xoang vành dẫn vào phía sau dưới của vùng chuyển tiếp. Một đường được
gọi là đường nhanh (fast pathway) hay đường bêta có tốc độ dẫn truyền

nhanh và thời kì trơ dài hơn dẫn vào phía trên trước của vùng chuyển tiếp
và vùng tế bào đặc.
Trong khi nhịp xoang, xung động từ tâm nhĩ sẽ đi vào cả hai đường
nhanh và chậm. Xung động qua đường nhanh nhanh hơn tới bó His và đi
xuống gây khử cực tâm thất. Xung động qua đường chậm chậm hơn và gặp
phải thời kì trơ của bó His (sau khi được hoạt hoá bởi xung động qua đường
nhanh) nên dừng lại.
Sự tồn tại và khác biệt về đặc tính điện sinh lý học của đường dẫn
truyền kép này là điều kiện xuất hiện vòng vào lại gây cơn AVNRT [19],[20],
[21],[22].
Về mặt điện sinh lý học, có 2 loại AVNRT:
 AVNRT kiểu chậm - nhanh
Là loại AVNRT điển hình, chiếm khoảng 95% số trường hợp, cơ chế
khởi phát như sau:
- Khi có một NTT xuất hiện đủ sớm, xung động bị chặn ở đường
nhanh (có thời gian trơ dài) nhưng vào được đường chậm (có thời gian trơ
ngắn hơn).
- Xung động đi xuôi chiều qua đường chậm.
- Xung động đến gặp đầu xa của đường nhanh và đi ngược lại đầu gần,
nơi nối với đường chậm.
- Xung động vào lại đường chậm.
- Cơn tim nhanh xuất hiện.


12

 AVNRT kiểu nhanh - chậm
Cũng tương tự như cơ chế ở trên, cơn tim nhanh thường được khởi phát
bởi một NTT. Xung động đi ngược chiều theo đường chậm và sau đó lại xuôi
chiều theo đường nhanh để khép kín vòng vào lại.

Ngoài ra, một số trường hợp hiếm gặp, cả hai nhánh của vòng vào lại
đều có đặc tính dẫn truyền chậm (cơn AVNRT kiểu chậm - chậm).
Các nghiên cứu cho thấy, bằng chứng về đường dẫn truyền kép qua nút
nhĩ thất có ở 4,3% - 10,3% những người được thăm dò ĐSLH. Tuy nhiên,
không phải tất cả những trường hợp này đều xuất hiện cơn AVNRT và ngược
lại, không phải tất cả những trường hợp xuất hiện cơn AVNRT đều có bằng
chứng về đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất.

Hình 1.4: Cơ chế ĐSLH của AVNRT
Trình tự khử cực nhĩ và thất trong AVNRT
Trong cơn AVNRT, vòng vào lại xảy ra tại vùng nút nhĩ thất. Từ đây,
xung động sẽ đồng thời được dẫn ngược lên nhĩ gây khử cực nhĩ và dẫn xuôi
xuống thất gây khử cực thất. Khoảng VA (thất - nhĩ) không đại diện cho thời


13

gian dẫn truyền thất-nhĩ thực sự mà chỉ là sự khác nhau giữa thời gian dẫn
truyền xuôi và ngược từ vòng vào lại. Ở kiểu chậm - nhanh, khử cực nhĩ và
thất có xu hướng xảy ra cùng lúc do thời gian dẫn truyền xuôi và ngược gần
bằng nhau. Trên điện đồ ghi vùng bó His, điện đồ thất và nhĩ thường rất gần
nhau thậm chí trộn lẫn vào nhau. Ở kiểu nhanh - chậm thì khác, khử cực nhĩ
thường muộn hơn nhiều so với khử cực thất do thời gian dẫn truyền ngược lên
nhĩ qua đường chậm kéo dài [20],[21],[22].
1.2.3. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nhĩ - thất
Cơ sở giải phẫu, sinh lý
Vòng van hai lá và ba lá đóng vai trò cách ly tâm nhĩ với tâm thất về
mặt điện học. Bình thường xung từ nhĩ xuống thất chỉ có thể qua một đường
duy nhất là nút nhĩ thất, bó His, các nhánh bó His và hệ Purkinje. Một số người
có những đường dẫn truyền phụ (accessory pathway), là những dải cơ băng

ngang rãnh nhĩ thất nối liền tâm nhĩ với tâm thất. Đa số các đường dẫn truyền
phụ có thể dẫn xung từ nhĩ xuống thất lẫn từ thất lên nhĩ. Khoảng 2 - 3%
đường phụ chỉ dẫn từ nhĩ xuống thất, 20 - 31% đường phụ chỉ dẫn từ thất lên
nhĩ, gọi là đường phụ ẩn (concealed accessory pathway). Khoảng 7 - 15%
những trường hợp có đường truyền phụ có trên 2 đường dẫn truyền phụ.
Trong khi nhịp xoang, xung động từ tâm nhĩ đi xuống tâm thất qua
cả nút nhĩ thất và đường dẫn truyền phụ. Theo sinh lý bình thường, tại nút
nhĩ thất vận tốc dẫn truyền xung động chậm lại, xung động đi qua đường
dẫn truyền phụ nhanh hơn và vì thế tới tâm thất sớm hơn gây kích thích
thất sớm (WPW điển hình). Trong trường hợp đường phụ chỉ truyền xung
động từ thất lên nhĩ (đường phụ ẩn) sẽ không có hiện tượng tiền kích thích
trên ĐTĐ lúc nhịp xoang.
Sự tồn tại và khác biệt về đặc tính điện sinh lý học của hai đường đẫn
truyền: đường dẫn truyền bình thường (qua hệ thống nút nhĩ thất, bó His, các