Nghiên cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) là vấn đề thời sự của y học, luôn được quan
tâm trên toàn thế giới vì mức độ thường gặp và tử vong cao, để lại di chứng
nặng nề về lao động, sinh hoạt cho bệnh nhân và gánh nặng về kinh tế, tinh
thần cho gia đình và xã hội [1].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 15
triệu người bị TBMN, trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật
vĩnh viễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại ở cả
hai giới và các lứa tuổi. Thống kê ở các bệnh viện tuyến tỉnh từng thời kỳ ba
đến năm năm thấy tỷ lệ điều trị nội trú tăng 1,7 đến 2,5 lần [2], [3].
Ngày nay, với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị
hiện đại, hiệu quả nên tỷ lệ tử vong do TBMN ngày càng giảm xuống nhưng
đồng thời số lượng bệnh nhân TBMN sống sót với di chứng cũng ngày càng
tăng lên. Chính vì vậy, chúng ta cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về
bệnh lý TBMN để từ đó giúp bệnh nhân vào viện sớm hơn, mặt khác cần
trang bị phương tiện kỹ thuật hiện đại và đồng bộ cho các cơ sở y tế, đáp ứng
được nhu cầu điều trị [4], [5]. Chiến lược chung của nhiều nước tiên tiến là
đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN lên hàng
đầu [6].
là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnh miền núi phía
Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương
đối đông, cơ cấu kinh tế những năm gần đây có sự chuyển dịch mạnh mẽ theo
hướng tăng tỷ trọng ngành công nghiệp và dịch vụ, giảm dần tỷ trọng ngành
nông nghiệp, đời sống của người dân từng bước được cải thiện [7]. Mặt khác
nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, chênh lệch nhiệt độ giữa hai mùa
nóng, lạnh rõ rệt. Những đặc điểm riêng về kinh tế, xã hội, khí hậu sẽ ảnh


2

hưởng tới tình hình TBMN ở địa phương và sự khác biệt về chăm sóc, điều trị
bệnh nhân TBMN so với các khu vực khác.
Bệnh viện Khu vực - là một trong hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh của
tỉnh Vĩnh Phúc, với cơ cấu 450 giường điều trị nội trú, 40 khoa phòng. Bệnh
viện chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn cho hệ thống y tế trong khu vực
Thị xã tỉnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân một số huyện thị trong tỉnh và lân
cận như Mê Linh, Sóc Sơn của Thành phố Hà Nội... Khoa Tâm thần kinh của
bệnh viện được thành lập từ năm 2005, với 30 giường nội trú [7]. Trong số
các bệnh được điều trị tại khoa Tâm thần kinh thì TBMN chiếm tỷ lệ khá cao.
Ngoài khoa Tâm thần kinh, bệnh nhân TBMN còn được điều trị tại các khoa
khác trong bệnh viện như khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Y học cổ truyền,
Phục hồi chức năng… Cho đến nay, bệnh viện chưa tiến hành một nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ, hệ thống về đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân TBMN
được điều trị ở đây để từ đó nêu ra được những bất cập trong xử trí và quản lý
bệnh nhân TBMN, từng bước nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người
bệnh. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu thực trạng bệnh lý tai biến mạch não tại bệnh viện khu vực - năm
2014 - 2015”
Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng bệnh lý TBMN tại Bệnh viện khu vực Phúc Yêntừ
tháng 7 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2015.

2.

Phân tích một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân TBMN điều trị tại
Bệnh viện khu vực - trong thời gian trên.

3

Chương 1 TỔNG QUAN
TBMN được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): "Là sự xảy
ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn
tại quá 24 giờ hoặc tử vong, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương"
[8].
TBMN được chia ra: Nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện
[9].
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO
1.1.1. Hệ thống động mạch não
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng, hệ thống động mạch cảnh
nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não và hệ thống động mạch sống - nền
nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não.
Hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác
Willis. Đây là một vòng động mạch nằm ở đáy sọ, được tạo bởi hai động
mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau (từ động
mạch cảnh trong), hai động mạch não sau (từ động mạch nền) [10],[11],[12].

Hình 1.1: Phân bố tưới máu của các động mạch não (Claude Manelfe)
động mạch não trước

động mạch mạch mạc trước

động mạch não giữa (nhánh nông)

động mạch não sau

động mạch não giữa (nhánh sâu)

4

1.1.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong
Động mạch não trước: Các nhánh nông chi phối cho khu vực vỏ não dưới vỏ bao gồm mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, bờ trên và một dải nhỏ
ở mặt ngoài bán cầu, phần trong của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể
chai, mép trắng trước. Các nhánh sâu bao gồm động mạch Heubner nuôi
dưỡng cho đầu nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa trước của cánh tay
trước bao trong và vùng dưới đồi trước.
Động mạch não giữa: nuôi dưỡng cho khu vực nông (vỏ não - dưới vỏ)
gồm đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy
đảo, dải thị và khu vực sâu bao gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoài
của cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước
và sau), bao ngoài và nhân trước tường.
Động mạch thông sau cũng có các nhánh chi phối cho đồi thị, dưới đồi,
cánh tay sau của bao trong, thân Luys và chân của cuống não.
Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho dải thị, thể gối ngoài, phần
trong của cầu nhạt, đuôi nhân đuôi và nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ não
hải mã và đám rối mạch mạc [13]. 1.1.1.2. Hệ thống động mạch sống - nền
Các nhánh của động mạch đốt sống: động mạch tủy trước tưới máu cho
2/3 trước của tủy cổ cao, các nhánh xiên đi tới hành tủy, động mạch tiểu não
sau dưới tưới máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tiểu não.
Các nhánh của động mạch thân nền: động mạch hố bên của hành tủy đi
tới cầu não và hành tủy, động mạch tiểu não giữa tưới máu cho tiểu thùy
nhung và động mạch tai trong, động mạch tiểu não trên đi phía mặt trên của
tiểu não.
Các động mạch não sau: các nhánh bên đi tới đồi thị, thể gối, dưới đồi
sau, mạch mạc sau. Các nhánh tận tưới máu cho mặt trong thùy chẩm, một
phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4 và 5 [11],[13].

5

1.1.2. Sinh lý tuần hoàn não
Lưu lượng máu não bình thường là 55ml/100g não/phút (tính theo
phương pháp Kety và Schmidt) [14],[15]. Lưu lượng máu trong chất xám là
79,7 ± 10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút, trẻ
em có lưu lượng máu não cao hơn người lớn; từ 60 tuổi trở đi lưu lượng máu
não giảm xuống nhanh chóng [16]. Lưu lượng máu não tối thiểu có thể dẫn tới
tổn thương nhồi máu não là 23ml/100g não/phút. Tuy nhiên, nếu sau khi tổn
thương một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não trở lại bình thường thì tổn
thương có thể hồi phục. Ở mức lưu lượng này điện não xuất hiện sóng chậm
và dưới mức 23ml/100g não/phút thì điện não là đường đẳng điện, lúc này các
tế bào não vẫn còn sống mà không hoạt động được, đo điện não không có hoạt
động điện, đây là vùng nửa tối (penumbra) [15], [17]. Hiện tượng giảm chức
năng thần kinh xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống tới 18 - 20ml/100g
não/phút và hiện tượng hoại tử nhu mô xảy ra khi lưu lượng máu não giảm
xuống dưới 10ml/100g não/phút [15]. Điều trị tai biến nhồi máu não là nhằm
phục hồi tưới máu cho vùng nửa tối (vùng điều trị). Thời gian tồn tại của vùng
nửa tối theo các công trình gọi là “cửa sổ điều trị” trung bình từ 3 đến 6 giờ,
qua thời gian đó vùng nửa tối trở thành vùng hoại tử [18].
Não tiêu thụ 18% tổng số oxy của toàn bộ cơ thể, trong đó 95% là để
nuôi các tế bào thần kinh, não có khả năng dự trữ oxy rất kém, vì vậy cần
cung cấp cho não một lượng máu hằng định. Người bình thường có lưu lượng
máu não cố định là 55ml/100g não/phút, cung lượng này không biến đổi theo
cung lượng tim. Khi huyết áp tăng, máu lên não nhiều hơn thì cơ trơn thành
mạch co lại, ngược lại khi huyết áp hạ, các mạch lại giãn ra để máu lên đủ
hơn, đây là sự tự điều hòa lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss). Hiệu ứng
này mất đi khi huyết áp trung bình dưới 70mmHg hoặc trên 140mmHg, lúc đó

lưu lượng máu não sẽ tăng hoặc giảm theo cung lượng tim. Khi thành mạch bị


6

tổn thương hay xơ cứng mạch, cơ chế này cũng sẽ bị rối loạn [14],[19]. Vì
vậy trong quá trình điều trị, việc duy trì huyết áp ở mức hợp lý là rất quan
trọng. Ngoài ra, bên cạnh đó còn có các cơ chế khác tham gia vào điều hòa
lưu lượng máu não như sự điều hòa về thể dịch và chuyển hóa, sự điều hòa
thần kinh giao cảm của mạch máu... [14], [17].
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TBMN
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
Khi sự cung cấp máu ở não bị gián đoạn trong vòng 30 giây, chuyển hóa
của não bị biến đổi, sau 1 phút chức năng não ngừng hoạt động, sau 5 phút
thiếu oxy máu bắt đầu gây ra một chuỗi các quá trình dẫn tới hậu quả nhồi
máu não. Tuy nhiên nếu sự cung cấp oxy máu được khôi phục nhanh chóng
thì tổn thương có thể được hồi phục. Bình thường não cần một lưu lượng máu
cố định cung cấp đủ oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo
cho sự hoạt động của não. Trong thiếu máu não cục bộ có hiện tượng hạ thấp
dần lưu lượng máu não đến khoảng 80%, nếu sự cung cấp oxy không đủ, các
ty lạp thể của tế bào thần kinh đệm không tổng hợp đủ ATP, mà ATP lại là
nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não [15], [17], [20].
Trong môi trường đủ oxy, mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 ATP,
nhưng trong môi trường thiếu oxy, mỗi mol glucose chỉ chuyển hóa cho ra 2
ATP và acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu và gây chết tế bào não. Ngoài
ra khi năng lượng cung cấp cho tế bào não giảm, một chuỗi các biến đổi hóa
học phức tạp xảy ra gây giãn mạch cục bộ, ứ máu, gây phù và hoại tử nhu mô
não cùng với sự biến đổi hoạt động của bơm Na+/K+ sự khử cực của màng tế
bào và sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh như glutamat, glycerin và
sự mở ra của kênh Ca+ gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào [15], [17],

[20]. Trong xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, tổn thương
tế bào nội mô tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào hình thành nên cục máu


7

đông ở bề mặt của mảng xơ vữa, chúng có thể theo dòng máu gây tắc các
mạch nhỏ hơn, gây tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc lớn dần gây
tắc mạch thật sự. Các biểu hiện lâm sàng của tắc mạch não rất khác nhau tùy
thuộc vào khả năng bù trừ của tuần hoàn bàng hệ [20].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não
Có hai cơ chế đang tồn tại song song:
Thuyết do vỡ mạch của Charcot và Bouchard đưa ra lần đầu vào năm
1868 giải thích chảy máu não là do các túi phình vi thể, túi phình này thường
thấy ở động mạch xiên, xuất phát từ thân động mạch não giữa, là những động
mạch tận nên phải chịu áp lực cao dễ bị vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ
cứng mạch [17],[19].
Thuyết không do vỡ mạch của Rouchoux đưa ra năm 1884 chỉ ra rằng
trước khi có chảy máu đã có một thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhũn não.
Đến giai đoạn sau tuần hoàn não được tái lập lại, nhưng thành mạch máu
trong khu vực đó đã thiếu máu nên cũng bị tổn thương và vì thế hồng cầu dễ
dàng thoát ra khỏi thành mạch (thoát bào thành mạch) vào nhu mô não biến
một nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ [17],[19].
Cho đến nay, cả hai thuyết đều được công nhận tuy có những điểm khác
nhau nhưng đều thống nhất vai trò của thành mạch [17].
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TBMN
Việc phát hiện và giải quyết, khống chế các yếu tố nguy cơ là một khâu
chủ chốt trong chiến lược dự phòng TBMN. Tỷ lệ TBMN tăng gấp nhiều lần
ở nhóm người có yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ có thể tác động riêng lẻ
hoặc phối hợp với nhau và rất đa dạng tùy thuộc hoàn cảnh kinh tế, trình độ

xã hội, phong tục tập quán, điều kiện khí hậu của từng nước, từng vùng. Đôi


8

khi ở nước này thì đó là yếu tố nguy cơ chính, nhưng ở nước khác nó lại là
yếu tố nguy cơ thứ yếu.
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMN cho cả hai
loại nhồi máu não và chảy máu não. Nguy cơ TBMN ở người THA cao gấp
3,1 lần (ở nam) và 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp bình thường [21].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy nguy cơ TBMN ở người THA cao hơn so
với người bình thường là 6,35 lần [22]. Nói chung, THA đặc biệt là THA tâm
thu đơn thuần đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể của TBMN
[21].
Đái tháo đường đã được chứng minh là nguyên nhân gây xơ vữa mạch
máu và làm tăng nguy cơ bị tai biến huyết khối tắc mạch não hơn bệnh nhân
không bị đái tháo đường là 1,8 ở nam và 2,2 ở nữ [21],[23]. Một nghiên cứu
đã chỉ ra rằng trong số các bệnh nhân TBMN có tới 3,8% bệnh nhân mắc đái
tháo đường kèm theo [24].
Tăng lipid máu, đặc biệt là lipoprotein - cholesterol tỷ trọng thấp cũng là
yếu tố nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Mặc dù mối liên hệ giữa
hàm lượng lipid máu và TBMN não chưa thực sự được làm sáng tỏ nhưng ở
bệnh nhân có lipid máu tăng thường có dày thành mạch, xơ vữa mạch [21].
Một số nghiên cứu cho thấy giảm cholesterol HDL có mối liên quan độc lập
với tăng tỷ lệ mới mắc TBMN, chủ yếu là thể chảy máu não [1].
Béo phì cũng được coi là yếu tố nguy cơ của TBMN. Người bị béo phì
thường kèm theo THA, tăng glucose máu và tăng lipid máu, đây là những yếu
tố nguy cơ gây TBMN đã được nêu ở trên. Đã có nghiên cứu trên bệnh nhân
béo phì cho thấy tỷ lệ mắc TBMN ở đối tượng này cao gấp 2,33 lần so với
người bình thường [21].

Một số bệnh tim khác nhau cũng là yếu tố nguy cơ với TBMN. Theo
nghiên cứu của Framingham, 32,7% bệnh nhân TBMN có bệnh lý động mạch


9

vành, 14,5% có suy tim từ trước và 14,5% có rung nhĩ. Nguy cơ TBMN tăng
lên năm lần ở bệnh nhân rung nhĩ và tăng lên bốn lần đối với nam, sáu lần đối
với nữ ở bệnh nhân có phì đại thất trái [21],[25]. Một vài nghiên cứu khác cho
biết: nguy cơ TBMN ở bệnh nhân có bệnh tim cao hơn với nhóm bệnh nhân
không mắc bệnh tim là 5,76 lần [22], tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc bệnh tim
chiếm từ 5,97% đến 9,01% [26],[27].
Cơn thiếu máu não thoáng qua là các rối loạn khu trú nhất thời tại não
hay tại võng mạc gây ra do bệnh lý mạch máu và nó hoàn toàn biến mất trong
24 giờ kể từ khi khởi phát (hầu hết là mất đi sau 1 giờ). Trong năm đầu tiên
xảy ra cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao mắc
TBMN [28]. Theo một thống kê ở Việt Nam, bệnh nhân mắc cơn thiếu máu
não thoáng qua có nguy cơ mắc TBMN là 3,37 - 25,64% [29].
Yếu tố chủng tộc và gia đình cũng đóng vai trò trong nguy cơ TBMN.
Một số nghiên cứu cho thấy TBMN ở người da đen cao hơn người da trắng là
1,9 lần. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ này còn bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau về
kinh tế, xã hội, nếp sống, dinh dưỡng giữa các cộng đồng. Còn về gia đình,
nguy cơ của những người có bố mẹ mắc TBMN cao gấp 1,5 lần so với những
người bình thường [21].
Các yếu tố nguy cơ do thói quen cũng cần được nhắc đến như lạm dụng
rượu có thể tăng nguy cơ TBMN lên từ 2 đến 2,4 lần [21], tỷ lệ TBMN có liên
quan đến rượu là 19,6% [30]. Bên cạnh đó hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ
TBMN lên 2,7 và 3 lần đối với nam và nữ so với những người không hút
thuốc; hút thuốc lá trên 30 điếu/ngày làm tăng nguy cơ lên 3,8 lần so với
không hút [1],[2],[31].

Ngoài ra liệu pháp thay thế hormon ở phụ nữ mãn kinh, sử dụng thuốc
tránh thai, và các hoạt động gắng sức cũng là các yếu tố cơ gây TBMN [1],


10

[2],[21]. Những ảnh hưởng của thời tiết cũng làm tăng nguy cơ TBMN đặc
biệt trên nền bệnh nhân bị THA, xơ vữa mạch máu. Theo một nghiên cứu, tỷ
lệ TBMN có liên quan đến nhiễm lạnh là 49,4% [32]. Liên quan tới giới tính,
nam mắc TBMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [2],[17].
1.4. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA TBMN
1.4.1. Nhồi máu não
Nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột với các dấu hiệu thần kinh khu
trú kéo dài trên 24 giờ, nhanh chóng tiến tới mức tối đa, có thể dẫn tới tử
vong, là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một
phần hay toàn bộ một động mạch não [23]. Vị trí của ổ nhồi máu thường liên
quan mật thiết tới khu vực tưới máu của mạch nên hội chứng thần kinh khu
trú trên lâm sàng có thể phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh
hay hệ sống - nền.
Nhồi máu động mạch não giữa hay gặp nhất hay gặp nhất với các triệu
chứng liệt nửa người ưu thế tay - mặt, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu
thế.
Nhồi máu động mạch não sau có các triệu chứng bán manh đồng danh,
mù vỏ não nếu tổn thương hai bên.
Nhồi máu thân não biểu hiện lâm sàng là hội chứng giao bên, rối loạn ý
thức, nhịp thở.
Nhồi máu tiểu não với biểu hiện lâm sàng là hội chứng tiểu não cấp.
Tuy nhiên, chẩn đoán xác định được nhồi máu não, kích thước và khu
vực nhồi máu cần phải dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc
chụp cộng hưởng từ (CHT) não - mạch não [31].

Nhồi máu ổ khuyết thường do tắc nghẽn các động mạch rất nhỏ, có thể
có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng ổ khuyết như liệt nửa


11

người vận động đơn thuần, hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về, liệt
nhẹ nửa người rối loạn điều phối, liệt nửa người phối hợp vận động và cảm
giác, giảm hoặc mất cảm giác đơn thuần [33],[34] hoặc có thể im lặng không
có triệu chứng lâm sàng [35]. Nhồi máu ổ khuyết chỉ có thể được chẩn đoán
nhờ chụp CLVT hoặc CHT với kích thước tổn thương dưới 15mm, thường
gặp ở bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp [2].
1.4.2. Chảy máu não
Chảy máu não là tình trạng máu chảy vào trong nhu mô não, nguyên
nhân thường gặp là tăng huyết áp động mạch, rối loạn đông máu, dị dạng
mạch hay bệnh lý mạch máu não [31]. Theo một số nghiên cứu, chảy máu
trong nhu mô não chiếm 10 - 30% tổng số TBMN [2]. Các triệu chứng lâm
sàng hay gặp nhất của chảy máu não là nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt nửa
người. Tình trạng rối loạn ý thức và các triệu chứng khu trú khác tùy thuộc
vào vị trí, kích thước khối máu tụ và các tổn thương phối hợp [31]. Cũng như
nhồi máu não, sự có mặt của khối máu tụ, vị trí, kích thước và các tổn thương
phối hợp chỉ được chẩn đoán trên hình ảnh chụp CLVT và CHT [31],[36].
1.4.3. Chảy máu dưới nhện
Chảy máu dưới nhện chiếm gần 10% tổng số TBMN ở những người trên
45 tuổi, ở người dưới 35 tuổi tỷ lệ này chiếm khoảng 50%. Phình mạch trong
sọ là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu dưới nhện tự phát [2],[37]. Ngoài
ra có các nguyên nhân khác như vỡ khối dị dạng động - tĩnh mạch trong sọ,
chảy máu quanh cuống não không do phình mạch, bóc tách động mạch, ngập
máu tuyến yên, u nhầy buồng tim, lạm dụng cocain, thuốc chống đông, bệnh
tế bào máu hình liềm, nhiễm kim loại, viêm mạch máu... [2],[28]. Một trong

những biến chứng nguy hiểm nhất của chảy máu dưới nhện là co thắt mạch
não, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở bệnh nhân có tai


12

biến chảy máu dưới nhện [1],[2],[37]. Để chẩn đoán được chảy máu dưới
nhện có thể dựa vào hình ảnh CLVT, CHT hoặc chọc dò và xét nghiệm dịch
não - tủy [31].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG TBMN
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT sọ não cho phép chẩn đoán xác định và phân loại thể bệnh
trong TBMN. Bình thường nhu mô não có tỷ trọng khoảng 30 - 40 đơn vị
Hounsfield (HU) và dịch não - tủy có tỷ trọng khoảng 9 - 22 HU [36].
Với nhồi máu não, chụp CLVT có thể cho phép chẩn đoán sớm tới bốn
giờ sau khi khởi bệnh [2]. Hình ảnh nhồi máu não là ổ giảm tỷ trọng nằm
trong khu vực tưới máu của động mạch. Chụp CLVT cho biết kích thước ổ
nhồi máu, có thể đánh giá tuổi của nhồi máu dựa vào tỷ trọng, chẩn đoán định
khu tưới máu của động mạch. Ngoài ra còn đánh giá hiệu ứng khối hay phát
hiện chảy máu trong ổ nhồi máu [36].
Bảng 1.1: Hình ảnh chụp CLVT nhồi máu não theo thời gian [25]

Trước 12 giờ

12 - 24 giờ

1 - 3 ngày

•

50 - 60% hình ảnh bình thường

•

Tăng đậm tự phát động mạch não: 25 - 50%

•

Giảm đậm và mất ranh giới vùng nhân bèo

•

Giảm đậm vùng hạch đáy

•

Mất ranh giới chất trắng - chất xám

•

Xóa các rãnh cuộn não

•

Tăng hiệu ứng khối

•
•

Vùng giảm đậm hình chêm ở cả chất trắng và chất

xám
Có thể có nhồi máu chảy máu


13

4 - 7 ngày

1 -8 tuần

•

Tăng đậm hồi não

•

Phù não và hiệu ứng khối

•

Ngấm thuốc cản quang ở các hồi não (ngấm thuốc

dạng cuộn não)
•

Hiệu ứng khối giảm dần

•

Có thể có các ổ vôi hóa

•

Bệnh lý mất nhu mô

não  Giảm thể tích nhu mô
Tháng -năm

não
•
Có thể có vôi hóa
(hiếm gặp)

Chụp CLVT giúp chẩn đoán chảy máu nhu mô não (hình ảnh ổ tăng tỷ
trọng (60 - 90 HU) trong nhu mô não, có thể có hình ảnh tràn máu não thất
hay hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa và hệ thống não thất.Khối máu tụ có thể
nằm ở một thùy não (chảy máu thùy não).
Hình ảnh chảy máu dưới nhện trên phim chụp CLVT là hình ảnh máu
trong các rãnh cuộn não, bể não và có thể trong não thất.
Chụp CLVT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân trong một số trường hợp
phình mạch trong sọ (chụp CLVT mạch máu), dị dạng mạch não, u não.
Ngoài ra chụp CLVT giúp theo dõi tiến triển bệnh (chụp cắt lớp tưới máu - CT
perfusion) [9],[36],[38],[39].
1.5.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp CHT có thể giúp chẩn đoán nhồi máu não sớm hơn, xác định được
tuổi chảy máu nhu mô não và giúp tìm hiểu nguyên nhân như phình mạch
trong sọ, u não, huyết khối xoang tĩnh mạch sọ, bóc tách động mạch, tắc mạch
não (chụp mạch máu não bằng CHT/MRA) đặc biệt với chuỗi xung khuếch
tán hay tưới máu có thể phát hiện rất sớm nhồi máu não (trong 1 giờ) [9],[36],

14

[38],[39]. Tuy nhiên, chụp CHT thường gặp khó khăn với bệnh nhân quá kích
thích, có sử dụng máy tạo nhịp, thay chỏm khớp nhân tạo... [36].
Hình ảnh học nhồi máu não và chảy máu não trên cộng hưởng từ thay
đổi theo thời gian:
Hình ảnh ở T1W1

Hình ảnh ở T2W2

Nhồi máu não

Giảm tín hiệu

Tăng tín hiệu

Chảy máu não

Không thay đổi

Giảm tín hiệu

Tăng tín hiệu

Tăng tín hiệu

(Từ 1 đến 3 ngày)
Chảy máu não
(Từ 3 đến 14 ngày)

Chảy máu não

Không thay đổi, có thể Bờ giảm tín hiệu nhiều
bờ giảm tín hiệu

(Trên 21 ngày)
1.5.3. Siêu âm doppler động mạch cảnh
Siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ giúp chẩn đoán các mảng xơ vữa
mạch, bóc tách động mạch, tắc mạch. Siêu âm xuyên sọ giúp chẩn đoán hẹp
mạch máu, co thắt mạch máu (một biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân có
chảy máu dưới nhện). Đôi khi, siêu âm xuyên sọ cũng có thể phát hiện được
phình mạch nội sọ, tăng áp lực trong sọ, đau nửa đầu, chết não…Tuy nhiên có
khoảng 5 - 15% không phát hiện được mạch máu khi thăm dò vùng thái
dương do xương quá dầy [2].
1.5.4. Chụp động mạch não
Chụp động mạch não là phương pháp đánh giá mạch máu não giúp chẩn
đoán một số nguyên nhân TBMN như tắc mạch, co thắt mạch, phình mạch, dị
dạng mạch và huyết khối xoang tĩnh mạch sọ. Tuy nhiên chụp mạch não
không giúp đánh giá lưu lượng tưới máu não [12].


15

1.5.5. Xét nghiệm huyết học
Chú ý tới các yếu tố tăng đông máu. Tìm hiểu sự thay đổi độ nhớt của
máu như số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu, phức bộ
các xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin, fibrinogen.
1.5.6. Xét nghiệm sinh hóa
Cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thành mạch. Xét
nghiệm đường máu lúc đói và sau khi ăn, nếu đường máu tăng thì đây là yếu

tố nguy cơ đối với TBMN. Xét nghiệm lipid máu: triglycerid, cholesterol,
LDL, HDL, trong đó LDL là chất vận chuyển cholesterol đến các tế bào và
HDL là chất vận chuyển cholesterol dư đến gan để phân hủy. Trong xơ vữa
động mạch, do rối loạn quá trình chuyển hóa lipid, lượng LDL tăng cao đưa
nhiều cholesterol đến tế bào, còn HDL thấp nên không vận chuyển cholesterol
về gan được, kết quả là gây lắng đọng trong thành mạch dẫn tới xơ vữa động
mạch.
Ngoài ra còn xét nghiệm dịch não - tủy để tìm dấu hiệu chảy máu dưới
nhện và phân biệt với một số nguyên nhân khác [1],[2].
1.5.7. Xét nghiệm và thăm dò chức năng tim mạch


16

Mô tả lâm sang

Điểm

-

Thực hiện theo yêu cầu (“làm theo lệnh”)

6

Đáp ứng

-

Đáp ứng có định khu khi gây đau

5

vận động

-

Rụt chi lại khi gây đau

4

-

Co cứng mất vỏ khi gây đau

-

Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau

-

Không đáp ứng với đau
Có định hướng - Trả lời lộn xộn

Đáp ứng

-

Trả lời không phù hợp

4

với lời nói

-

Nói khó hiểu

3

-

Không trả lời

3
2
1
5

2
1

-

Mở mắt có ý thức (tự nhiên)

4

Mở mắt

-

Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh

3

theo lệnh

-

Đáp ứng mở mắt khi gây đau

2

Không mở mắt
1.6.1. Bảng điểm hôn mê Glasgow [40]

1


17

Nhằm mục đích phát hiện các bệnh lý về tim mạch có thể là nguyên nhân
gây TBMN. Những thăm dò tim mạch có thể làm như: điện tâm đồ, siêu âm
tim…
1.6. MỘT SỐ THANG ĐIỂM DÙNG TRONG THĂM KHÁM VÀ
THEO DÕI TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NHÂN TBMN
Đánh giá kết quả điểm Glasgow [41]:
-

Glasgow = 15 điểm: tỉnh.

-

9 ≤ Glasgow ≤ 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ.

-

6 ≤ Glasgow ≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng.

-

4 ≤ Glasgow ≤ 5 điểm: hôn mê sâu.

-

Glasgow = 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục.

1.6.2. Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ
(NIHSS) [40]
Bảng 1.3: Thang điểm đột quỵ não đã được sửa đổi của Viện Y tế Hoa Kỳ
Thứ tự
Tiêu đề
Đáp ứng
Điểm
test

1A

1B

1C

2

Mức ý thức

-

Tỉnh

-

Ngủ gà
U ám

-

Hôn mê/không đáp ứng
Trả lời chính xác cả hai câu hỏi

Các câu hỏi định
hướng (2)
Đáp ứng với lệnh
(2)
Quy tụ cả hai mắt
vào một vật
(Gaze)
-

Trả lời chính xác một câu hỏi

Không trả lời chính xác câu nào
Thực hiện chính xác cả hai lệnh
Thực hiện chính xác một lệnh
Không thực hiện được lệnh nào
Chuyển động ngang bình thường

0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0

Liệt quy tụ không hoàn toàn

1

Liệt quy tụ hoàn toàn

2


18

3

4

Thị trường

Cử động của mặt

Chức năng vận
5

động (tay) A:
trái
B: phải

-

Không có rối loạn thị trường

0

-

Bán manh một phần

1

-

Bán manh hoàn toàn

2

-

3

-

Bán manh hai bên
Bình thường

-

Liệt mặt kín đáo

-

Liệt mặt một phần

-

Liệt toàn bộ một bên mặt
Không tay nào bị thõng xuống

-

Một tay bị thõng xuống trước 5
giây

-

Một tay bị rơi xuống trước 10 giây

-

Không có nỗ lực chống lại trọng

Chức năng vận
động (chân) A:

Một chân bị thõng xuống trước 5
giây

-

Một chân bị rơi xuống trước 10
giây

-

8

9

Cảm giác

Ngôn ngữ

0
1

2
3
4

Không có nỗ lực chống lại trọng
lực

Rối loạn
phối chi

Không có cử động chi
Không chân nào bị thõng xuống

-

trái
B: phải

7

0
1
2
3
4

lực
-

6

0
1
2
3

Không có cử động chi
0
1
2

điều
-

Không mất cảm giác

-

Mất cảm giác nhẹ

-

Mất cảm giác nặng
Bình thường

-

Thất ngôn nhẹ

-

Thất ngôn nặng

-

Câm hoặc thất ngôn hoàn toàn

0
1
2
0
1
2
3


19

10

11

Phát âm

-

Bình thường

-

Nói khó nhẹ

-

Nói khó nặng
Không có

Tình trạng phân
tán hoặc mất tập trung
-

Nhẹ (mất 1 trong 2 khả năng)
Nặng (mất cả 2 khả năng)

0
1
2
0
1
2

Đánh giá kết quả điểm NIHSS[42]:
-

NIHSS ≤ 4: không có hoặc có khiếm khuyết chức năng thần kinh rất
nhẹ.

-

4 < NIHSS ≤ 20: có tình trạng khiếm khuyết chức năng vừa.

-

NIHSS > 20: bị khiếm khuyết chức năng thần kinh nặng.

1.6.3. Thang điểm Rankin cải biên [40]
Bảng 1.4:Thang điểm Rankin cải biên
Điểm

Mô tả

0

Hoàn toàn không còn triệu chứng.

1

Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng; có khả
năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày.

2

Tình trạng tàn tật nhẹ; không thể thực hiện được các công việc và
sinh hoạt trước đó, nhưng có thể thực hiện được các công việc tự
phục vụ cá nhân mà không cần sự hỗ trợ.

3

Tình trạng tàn tật vừa; cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà
không cần trợ giúp.

4

Tình trạng tàn tật mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể
tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ.


20

5

Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn
cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế.

6

Tử vong.

1.7. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC TBMN
1.7.1. Trên thế giới
1.7.1.1. Tại cộng đồng
TBMN đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và
tàn tật [43]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tiến hành tại 57 quốc gia
thì TBMN là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở 54 quốc gia
[44].
Hàng năm có tới 16,3 triệu người mắc mới TBMN trong số này có 11,2
triệu người ở các nước đang phát triển, khoảng 5,1 triệu người ở các nước
phát triển (Bắc Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Úc). Tử vong do TBMN là 5,8 triệu
người, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1]. Đặc biệt, tuổi thọ trung
bình ở các quốc gia ngày càng tăng thì tỷ lệ TBMN cũng tăng theo tuổi [45].

Các thống kê cho thấy rằng, sau tuổi 55, cứ thêm mười tuổi, tỷ lệ TBMN tăng
gấp đôi ở cả hai giới và 75 - 89% các trường hợp TBMN xuất hiện ở lứa tuổi
trên 65. Trong đó, 50% xảy ra ở những người từ 70 tuổi trở lên và gần 25%
các bệnh nhân TBMN xảy ra ở người trên 85 tuổi. Đến năm 2025, dân số thế
giới trên 60 tuổi ước tính tăng lên 1,2 tỷ người, gấp đôi so với năm 1995. Hơn
nữa vào năm 2050, số người từ 65 tuổi trở lên sẽ vượt trội hơn số người dưới
65 tuổi. Như vậy ước tính số trường hợp TBMN trên thế giới sẽ tăng lên 18
triệu người vào năm 2015 và 23 triệu người vào năm 2030. Số trường hợp tử
vong do TBMN sẽ ước tính là 6,5 triệu người/năm vào năm 2015 và con số
này lên tới 7,8 triệu người/năm vào năm 2030 [1].


21

Ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 - 750.000 bệnh nhân TBMN
trong đó tử vong khoảng 130.000, số sống sót chỉ khoảng 10% là khỏi hoàn
toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần phải có sự trợ giúp
[2]. Phần lớn các trường hợp mắc TBMN sau 55 tuổi, đặc biệt trong khoảng
60 - 80 tuổi [46].
Tại Pháp, tỷ lệ mắc hàng năm là 350/100.000 dân ở lứa tuổi 55 - 64;
600/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 950/100.000 dân ở lứa tuổi trên 75. Tỷ lệ
mới mắc là 90/100.000 dân ở độ tuổi 65 - 74; 200/100.000 dân ở độ tuổi 75 84; 400/100.000 dân ở độ tuổi trên 85 [46].
Ở Anh, theo nghiên cứu của Wolf và cộng sự, hàng năm có tới 76.000
người tử vong do TBMN, chiếm 12% tổng số tử vong do tất cả các nguyên
nhân, trong đó 92% tử vong do TBMN ở độ tuổi trên 65 [21].
Ở châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam Á, tỷ lệ mới
mắc TBMN: ở Nhật Bản từ 340 đến 523/100.000 dân; Trung Quốc:
219/100.000 dân; Israel: 140/100.000 dân; Ấn Độ: 13/100.000 dân; Mông Cổ:
8/100.000 dân; SriLanca: 29/100.000 dân [3].
Tóm lại ở các nước phát triển, TBMN đã và đang giảm 30% trong vòng

năm mươi năm trở lại đây. Đó là một thành tựu mà chưa có một bệnh lý nào
của thần kinh học đạt được [17]. Tỷ lệ tử vong của TBMN đã bắt đầu giảm,
Hoa Kỳ đã hạ tỷ lệ tử vong mỗi năm là 5%, Nhật Bản hạ tỷ lệ tử vong hàng
năm là 7% [17],[47]. Sở dĩ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong là do sự
quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây TBMN ở các nước này, trong khi ở các
nước đang phát triển thì điều này còn chưa được quan tâm đúng mức.
1.7.1.2. Tại bệnh viện
Các nghiên cứu bệnh viện ở nước ngoài về TBMN có những khác nhau
nhất định tùy từng khu vực. Một nghiên cứu ở Inđônêxia được thực hiện trong


22

28 bệnh viện cho thấy 12,9% bệnh nhân TBMN trẻ hơn 45 tuổi; 35,8% bệnh
nhân có tuổi trên 65. Thời gian trung bình kể từ khi khởi bệnh đến khi nhập
viện khoảng 48 giờ và đại đa số là tới viện sau 6 giờ kể từ khi khởi phát bệnh.
Tỷ lệ nhồi máu não cao hơn chảy máu não và có tới 20% bệnh nhân TBMN
tái phát [48].
Một nghiên cứu khác ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy trong vòng ba mươi ngày
đầu có 19,7% bệnh nhân TBMN tử vong và tỷ lệ tử vong ở nhóm chảy máu
não cao hơn nhóm nhồi máu não [49].
Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân TBMN cũng khác nhau tùy
theo khu vực. Nghiên cứu bệnh viện tại Nhật Bản của Yokota cho biết thời
gian nằm viện có thể kéo dài tới 61 ngày [50], trong khi đó số ngày điều trị
trung bình là 14 ngày ở Hoa Kỳ [51]. Cũng một nghiên cứu được thực hiện tại
Nhật Bản, Yoneda cho biết 30% bệnh nhân nhồi máu não đến viện trong 3 giờ
đầu, thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân này là 33 ngày [52].
1.7.2. Ở Việt Nam
1.7.2.1. Tại cộng đồng
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMN được cho là cao. Nghiên cứu dịch tễ năm

1995 của Nguyễn Văn Đăng và công sự cho biết: tỷ lệ hiện mắc là
98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới phát hiện là 36/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là
27/100.000 dân [17]. Theo Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu ở ba tỉnh
thành phía Nam là TP. Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ mắc
trung bình là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử
vong là 36,5/100.000 dân [41]. Các tỷ lệ trên ở vùng nông thôn cao hơn thành
phố. Sự khác biệt này theo các tác giả cho rằng ý thức của người dân về
TBMN, vấn đề quản lý cũng như điều trị ở vùng nông thôn kém hơn thành
phố [17],[41].


23

Tại Cần Thơ, nghiên cứu của Đặng Quang Tâm cho thấy: Tỷ lệ mắc của
TBMN là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, còn tỷ lệ tử
vong là 33,53/100.000 dân. TBMN không xảy ra đều ở các tháng trong năm,
tỷ lệ mắc TBMN cao vào các tháng 1 (38,6%), tháng 12 (12,1%), tháng 8
(7,5%). Tác giả lý giải rằng đây là các tháng chuyển mùa và thời tiết lạnh nhất
trong năm của vùng Đồng bằng sông Cửu Long [53].
Ở Nghệ An, Dương Đình Chỉnh nghiên cứu dịch tễ TBMN năm 2007
2008 thu được tỷ lệ hiện mắc TBMN là 355,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc
104,7/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân, tỷ lệ mắc TBMN ở
nhóm tuổi trên 60 chiếm 77%, nam mắc nhiều hơn nữ. Thời gian xảy ra
TBMN nhiều nhất là tháng 4 (10,9%) và tháng 9 (10,2%) [32].
1.7.2.2. Tại bệnh viện
Tại Việt Nam, mặc dù các nghiên cứu bệnh viện về TBMN chưa thực sự
đầy đủ và có hệ thống, các số liệu nghiên cứu tại một số bệnh viện trong nước
cũng đã cho thấy số bệnh nhân vào điều trị TBMN tăng lên trong những năm
gần đây.
Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1986 đến 1989 có trung

bình 80 bệnh nhân TBMN vào điều trị mỗi năm, con số này là 210 vào năm
1993 [54], 431 vào năm 2000 [55], đến năm 2005 đã lên tới 1.136 bệnh nhân,
chiếm tỷ lệ 33% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa [54].
Một nghiên cứu TBMN trong mười năm kể từ năm 1991 tại Viện Quân Y
103 cho thấy tỷ lệ TBMN chiếm 29,2% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ
lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của bệnh nhân là 13,9% [26]. Một nghiên
cứu khác cũng tại Viện Quân Y 103 từ tháng 11 năm 2006 đến tháng 6 năm
2010 cho biết tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi 60 - 80 chiếm tỷ lệ
54,64%, chảy máu não chiếm 41,26%, nhồi máu não chiếm 58,74%, tỷ lệ mắc
bệnh cao nhất vào các tháng 11, 12, 1 và 2 (45,86%) [56].


24

Ở khu vực miền Trung Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Khánh ở Bệnh
viện Trung ương Huế cho thấy: 63% bệnh nhân TBMN đến viện sau 48 giờ kể
từ khi khởi bệnh, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do TBMN chiếm 33,27%, chủ
yếu ở trong tuần đầu [57].
Ở Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, số bệnh nhân nhập viện do
TBMN năm 2008 là 1.350 bệnh nhân, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 75,7%, chảy
máu não chiếm 24,3%, tỷ lệ tử vong do TBMN là 20%. Đến năm 2009, bệnh
viện có 1.511 bệnh nhân TBMN, trong đó nhồi máu não chiếm 72,1%, chảy
máu não 27,9%, tỷ lệ tử vong là 19% [58].
Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự ở 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh
trở lên trong 64 tỉnh thành trên toàn quốc trong năm 2008 cho thấy: tỷ lệ nhồi
máu não là 59,2%, chảy máu não là 40,8%, thời gian nhập viện trung bình kể
từ khi khởi phát bệnh là 42 giờ, hầu hết bệnh nhân đến muộn trên 3 giờ sau
khởi bệnh, tỷ lệ tử vong chiếm 4,6%, thời gian nằm điều trị trung bình là 14,5
ngày [59].
Hiện nay, tỷ lệ TBMN đang có xu hướng ngày càng gia tăng. Đây là một

vấn đề cấp bách cần được sự quan tâm cả về xử trí cấp cứu, phục hồi chức
năng và phòng bệnh (khi chưa có TBMN và cả sau khi đã xảy ra TBMN). Vì
vậy, một số bệnh viện đã thành lập các đơn vị TBMN nhằm mục đích đáp ứng
với yêu cầu trên. Tuy nhiên, các đơn vị TBMN hiện nay cũng chỉ tập trung ở
các tỉnh, thành phố lớn trên toàn quốc. Theo Lê Văn Thính và cộng sự, từ
tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005 đơn vị TBMN của khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 7.778 bệnh nhân TBMN, trong đó
nam chiếm 69%, nữ chiếm 31%; tuổi thấp nhất là 11, tuổi cao nhất là 92; lứa
tuổi 45 - 74 chiếm 67%; tỷ lệ nhồi máu não 59%, chảy máu não 38%. Còn
theo Nguyễn Văn Thông và cộng sự, tại đơn vị TBMN Bệnh viện Quân đội


25

108, từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 6 năm 2004 thu dung được 434 bệnh
nhân TBMN, tỷ lệ tử vong là 8,5%; 35% tự phục vụ được bản thân; 56,5%
phải được trợ giúp một phần hoặc toàn bộ trong sinh hoạt hằng ngày [2].
1.8. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ TỈNH VÀ BỆNH VIỆN
KHU VỰC là một tỉnh nằm trong khu vực châu thổ sông Hồng thuộc trung du và
miền núi phía Bắc, nằm trong quy hoạch vùng thủ đô Hà Nội. Đây là tỉnh có
vị trí nằm giữa trung tâm hình học của miền Bắc Việt Nam. Diện tích tự nhiên
là 1.370 km², dân số 1.180.400 người, gồm 9 đơn vị hành chính [7]. nằm ở
vùng đỉnh của châu thổ sông Hồng, khu vực chuyển tiếp giữa miền núi và
đồng bằng vì vậy có ba vùng sinh thái: đồng bằng ở phía Nam, trung du ở
phía Bắc tỉnh, vùng núi ở huyện Tam Đảo. Phía Bắc giáp hai tỉnh Thái
Nguyên và Tuyên Quang, đường ranh giới là dãy núi Tam Đảo. Phía Tây giáp
tỉnh Phú Thọ, ranh giới tự nhiên là sông Lô. Phía Nam giáp Hà Nội, ranh giới
tự nhiên là sông Hồng. Phía Đông giáp hai huyện Sóc Sơn và Mê Linh của
Thành phố Hà Nội [7].
vốn là một tỉnh thuần nông đang chuyển đổi cơ cấu, là tỉnh thuộc vùng

kinh tế trọng điểm Bắc bộ, được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt xây dựng 20
khu công nghiệp, 41 cụm công nghiệp trong đề án quy hoạch phát triển ngành
công nghiệp đến năm 2020 và định hướng đến năm 2030. Về lĩnh vực y tế, có
1 bệnh viện tuyến trung ương, 6 bệnh viện trực thuộc tỉnh, 9 bệnh viện cấp
huyện và nhiều phòng khám, trung tâm y tế [60].
Hình 1.2: Bản đồ hành chính tỉnh
Bệnh viện khu vực nằm ở phía đông nam của tỉnh dọc theo quốc lộ 2, là
một trong hai bệnh viện đa khoa tuyến Tỉnh của tỉnh Vĩnh Phúc. Bệnh viện