Viêm gan do cytomegalovirusbanupdate

Viêm Gan do
Cytomegalovirus
Nguyễn Hữu Châu Đức1,2, Ngô Đức Sỹ2,
Trần Thị Hạnh Chân2, Trương Thị Phương Nhi2
Khoa Nhi Lây – Nhi Tổng Hợp I- Trung Tâm Nhi Khoa
Bệnh Viện Trung Ương Huế
1.
2.

Bộ Môn Nhi-Trường Đại học Y Dược Huế

Trung tâm Nhi khoa-Bệnh viện Trung Ương Huế


Đại cương
• Cytomegalovirus thuộc
họ Herpesviridae hoặc Herpesviruses
• Virus có ADN thẳng-đôi double-stranded
• Theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10 là B25
• HCMV chỉ phát triển ở các tế bào người và sao chép tốt
nhất trên các nguyên bào sợi ở người.


• Tỷ lệ nhiễm CMV từ 40-85% tùy thuộc vào điều kiện
vệ sinh,dinh dưỡng, trình độ phát triển
• Nhiễm trùng bẩm sinh phổ biến nhất, gặp khoảng 1%
trẻ sinh sống.
• Di chứng muộn nặng nề như: điếc, giảm thị lực, chậm
phát triển tâm thần.
• Nhiễm CMV bẩm sinh là nguyên nhân thứ 2 sau
HC Down gây chậm phát triển tinh thần trẻ nhỏ

Nguyên nhân gây VGSV ở trẻ em

Đỗ thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 7(phụ bản 1):
193-197.


Biểu hiện lâm sàng CMV
• Hệ thống miễn dịch bình thường
• Suy giảm miễn dịch
lbmi.org/pathologyimages

• Bẩm sinh


Đường lây
truyền CMV

Trong cuộc
đẻ

Tử cung

Mẹ nhiễm
CMV
khi mang
thai

Sữa mẹ

Qua dịch tiết của cơ thể:
• nước bọt,
• dịch tiết đường hô hấp,
• sữa mẹ,
• dịch tiết âm đạo,
• dịch tiết cổ tử cung,
• nước tiểu,
• phân,
• máu.


CMV bẩm sinh và thai nghén
Phụ nữ mang thai

99% thai bình thường

1% nhiễm bào thai

90% trẻ không có triệu
chứng khi sinh ra

85% trẻ bình
thường

15% trẻ có di
www.aafp.org
tật về sau

10% trẻ sinh ra có
triệu chứng
Hầu hết có di
chứng thần
kinh nặng


Congenital CMV and Pregnancy


Giảm nhận 1 bên
Giảm 2 bên
Thính lực từ nhẹ đến
nặng
Viêm dây thanh âm
IQ
Não bé, co giật hoặc
liệt nhẹ hay liệt
Não bé
Co giật
Liệt nhẹ/liệt
Chết


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
BỆNH SỬ
• Vàng da vàng mắt sớm < 1tháng tuổi.
• Vàng da kéo dài > 1 tháng.
• Tiêu phân bạc màu liên tục hoặc không liên tục.
• Bầm máu, xuất huyết dưới da.

• Sanh non, nhẹ cân.
• Bú sữa mẹ.
• Truyền máu và các sản phẩm của máu.
• Ghép tạng.


Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Đầu nhỏ, bất thương về răng,chẻ vòm hầu
Điếc hoặc giảm thính giác, giảm thị giác
Viêm võng mạc
Thoát vị bẹn
Xuất huyết dưới da
Thiếu máu tán huyết
Viêm gan : vàng da, gan lách to
Viêm não - màng não
Rối loạn hành vi
Kém thông minh

Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV chu sinh
+ Viêm phổi mô kẻ
+ Viêm gan
+ Giảm tiểu cầu
+ Viêm võng mạc
+ Ở trẻ lớn có triệu chứng giống hội chứng tăng bạch
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.


Các dấu hiệu lâm sàng nhiễm CMV /AIDS
+
+
+
+
+

Xuất huyết võng mạc
Tiêu chảy kéo dài do viêm đại tràng
Viêm gan, Viêm thực quản, viêm tụy
Viêm não, viêm màng não
Viêm phổi


CẬN LÂM SÀNG
- Huyết đồ: Tiểu cầu giảm, Hb có thể giảm.
- X quang phổi: Có hình ảnh thâm nhiễm mô kẻ, mờ kiểu mạng
lưới ở 2 phổi, mờ đục như kính, có thể mờ đồng nhất lan tỏa
hoặc khu trú, đôi khi có hình ảnh đông đặc phổi.
- Transaminas tăng, Bilirubine trưc tiếp tăng, Phosphatase
kiềm tăng, GGT tăng

- Chức năng đông máu rối loạn trong trường hợp suy gan cấp
- Chọc dò tủy sống : Đạm/DNT >1,2 g/l
- Siêu âm bụng : gan lách to
- Siêu âm não: teo não, dăn não thất, calci hóa não thất.


CMV bẩm sinh\Chu sinh

Dãn não thất và vôi hóa xung quanh não thất


Kháng huyết thanh
• Xác định kháng thể kháng CMV-IgM, CMV-IgG
• IgM xuất hiện từ N3-N10 sau khi nhiễm và kéo dài đến 6- 8
tuần
• IgM không phải luôn biểu hiện nhiễm trùng tiên phát
 Có thể tồn tại dai dẳng vài tháng
 Xuất hiện trong đợt tái phát bệnh
• IgG xuất hiện từ N7-N14 sau khi nhiễm, có thể tồn tại dai dẳng
suốt đời
• Sự thay đổi IgG từ âm sang dương hay độ chuẩn IgG tăng
gấp 4 lần cho thấy mới bị nhiễm
• Nếu độ chuẩn của IgM tăng nhanh mà độ chuẩn IgG thấp là
tình trạng nhiễm nguyên phát


Phương pháp phân tử
Phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
• Định tính và định lượng gen virus trong máu, nước tiểu
• Dương tính sau 2 tuần trước khi khởi phát bệnh

• Độ nhạy cao


Gợi ý Chẩn đoán Viêm gan siêu vi do CMV

Đỗ thị Ngọc Diệp, Hoàng Trọng Kim (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 7(phụ bản 1):
193-197.


ĐIỀU TRỊ
Phác đồ BV Nhi đồng 2 nhiễm CMV
Ganciclovir là thuốc được chọn lựa đầu tiên
Chỉ định :
- Viêm võng mạc
- Viêm đại tràng
- Viêm phổi
- Viêm gan
Liều dùng: 10mg/kg/ngày TTM 2 lần /ngày x 14-21 ngày. Sau đó có thể uống
tiếp Gancilovir từ 1 đến 3 tháng
- Khi sử dụng Gancilovir cần theo dõi công thức máu,số lượng tiểu
cầu.Nếu giảm Lympho bào, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu.giảm tiểu cầu thì
dùng các yếu tố tạo máu hoặc ngưng thuốc điều trị nếu BC hạt < 500 TB/mm3,
TC < 25000/mm3. Hb< 8g/dl


Foscarnet:
- Nếu kháng thuốc, hay chống chỉ đinh Ganciclovir. Ghép tạng
- Foscarnet 60mg/kg/ngày TTM 3lần/ngày x 14-21 ngày
- Tác dụng phụ: Suy thận, giảm Magnesium máu, giảm K+máu, phát
ban,

Cidofovir
- Chỉ định : viêm võng mạc, AIDS
- Liều dùng:
Tấn công : 5mg/kg/tuần trong 2tuần TTM trong 2- 3 giờ
Tác dụng phụ : sốt, nhức đầu, đau cơ, buôn nôn, nôn. ban đỏ, giảm
bạch cầu hạt, ức chế tủy xương, suy thận,


Uptodate 29/2/2016
Chỉ định: Đẻ non hoặc rất nhẹ cân trên 32 tuần thai có kèm nhiễm CMV
nặng :
Ganciclovir TTM 6 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần. Hoặc
Valganciclovir uống 16 mg/kg/lần mỗi 12h trong 3 tuần.
Theo dõi với PCR CMV-DNA hàng tuần
Kiểm tra Men gan, công thức máu (chú ý tiểu cầu) 2 lần/tuần
Chú ý điều chỉnh liều thuốc theo độ thanh thải creatinin


REDBOOK 2013
• Sơ sinh có biểu hiện lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh có kèm hay k bệnh
lý CNS:
• Valganciclovir (16 mg/kg/dose x 2 lần/ngày) uống trong 6 tháng. Liều
lượng thuốc cần điều chỉnh theo cân nặng hàng tháng.
• Nếu trẻ không uống được: Ganciclovir TTM 6 mg/kg/dose x2 lần/ngày
• Nên điều trị sớm trước 1 tháng tuổi
• Theo dõi số lượng Bạch cầu hạt hàng tuần trong 6 tuần, tại 8 tuần, hàng
tháng khi điều trị.
• Xét nghiệm men gan hàng tháng.
• Không điều trị kháng virus ở trẻ không có biểu hiện triệu chứng

D.W.Kimberlin et al.Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congential cmv
disease involving CNS: a randomized, controlled trial, J.Pediatr.143(2003) 16-25

Infants ≤1 month of age, ≥ 32 weeks’ gestation, and weighing ≥ 1200 g at birth
had confirmed isolation of CMV from a urine specimen obtained, and all had
evidence of CNS disease, such as (1) microcephaly; (2) intracranial calcifications;
(3) abnormal cerebrospinal fluid (CSF) for age; (4) chorioretinitis; and/or (5)
hearing deficits.
Điều trị: Ganciclovir TTM 6 mg/kg/lần mỗi 12h trong 6 tuần.
Kết quả:
- Twenty-one (84%) of 25 ganciclovir recipients had improved hearing or
maintained normal hearing between baseline and 6 months versus 10 (59%) of
17 control patients (P= .06).
- None (0%) of 25 ganciclovir recipients had worsening in hearing between
baseline and 6 months versus 7 (41%) of 17 control patients (P< .01).
- Five (21%) of 24 ganciclovir recipients had worsening of hearing in their best ear
between baseline and 1 year or longer versus 13 (68%) of 19 control patients
(P< .01)


Tanju BO, et al. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis.
BMC Gastroenterology 2007, 7:9 doi:10.1186/1471-230X-7-9