nguyen thanh hien thuc hanh

THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN

TRONG CHẨN ĐOÁN
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Bs Nguyễn Thanh Hiền


NỘI DUNG
MỞ ĐẦU
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán các thể NMCT theo phân loại mới
Chẩn đoán NMCT tái phát
CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM
Kết luận


MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH
HỌC TIM (cardiac biomarker)
 TẦM SOÁT BỆNH
 CHẨN ĐOÁN (xác định và loại trừ)
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ, TIÊN LƯỢNG
 CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ :
• Can thiệp
• Theo dõi tình trạng bệnh


QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH
HỌC TIM
Myoglobin

assay
CK – MB
Electrophoresis
for CK and LD
CK in
AMI

AST
in
AMI

RIA for BNP
and proANP
CK-MB
mass
assay

RIA for
ANP

RIA for
proBNP

cTnl
assay
cTnT
assay

POCT for myoglobin
CK-MB, cTnI

Immuno assay
for proBNP
IMA
Genetic
Markers

1950

1960

1970

1980

1990

Thời gian [năm]
AST: aspartate aminotransferase

ANP: atrial natriuretic peptide

CK: creatine kinase

BNP: brain natriuretic peptide

LD: lactate dehyydrogenase

POCT: point-of-care testing

cTn: cardiac-specific troponin

IMA: ischaemia-modified albumin

Hs Troponin

2000

2005


KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM
TROPONIN KHÁC NHAU

Nồng độ Troponin

>8-12 sau
sự cố

Xét nghiệm Troponin trước đây

Xét nghiệm Troponin hiện tại

Bắt đầu nhồi máu cơ
tim
2-6 sau sự
cố

Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao
Bách phân vị thứ 99

Nồng độ bình
thường

Thiếu máu
hoặc hoại tử
nhỏ

Hoại tử

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594
Company Confidential
© 2013 Abbott

5


ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO
Liên đoàn quốc tế về hóa lâm
sàng (International Federation
of Clinical Chemistry-IFCC)
khuyến cáo 1
Độ sai biệt tại bách
phân vị thứ 99 :

≤10% cv
Trong khoảng từ giới hạn phát
hiện (Limit of detection – LoD) đến
bách phân vị thứ 99 phải đo được
ít nhất

50%

Cá thể
khỏe mạnh

Hội Tim mạch Châu Âu
(European Society of
Cardiology -ESC)
Khuyến cáo 2
Khoảng thời gian làm lại xét
nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ
nhạy cao trong quyết định xuất
viện là

3 giờ

References:
1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61
2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054
6


TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI
BẰNG HSTROPONIN

22%

Unstable Angina

NSTEMI

18%

1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction

Reichlin et al. Am J Med. 2012 Dec;125(12):1205-1213


MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT?
• Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong
thực hành LS
• Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều
BN không có tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ
trên giá trị bình thường
• Guideline hiện nay hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá
trị men tim Troponin, với ít nhất một giá trị trên 99%
URL
• Các NC gần đây cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào
đặc điểm quần thể mà nồng độ này xác định: tuổi,
giới...


MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT?
So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có các đặc điểm:





Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp
Giảm được “khoảng mù troponin” dẫn đến phát hiện NMCT cấp sớm hơn

Tăng 4% trị tuyệt đối và 20% trị tương đối phát hiện NMCT typ 1 và làm giảm chẩn đoán
ĐTN không ổn định

 Làm tăng gấp 2 lần phát hiện NMCT typ 2
Mức độ hsTroponin nên được diễn dịch như 1 dấu ấn định lượng cho tổn thương cơ tim
(mức độ tăng cao hơn, khả năng phù hợp với NMCT nhiều hơn)



Tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ 1
cao (> 90%)



Tăng đến 3 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp
chỉ ở mức giới hạn (50-60%) và có thể gặp phổ rộng các tình trạng khác



Cũng thường phát hiện được troponin trong tuần hoàn ở những người khỏe mạnh

Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt giữa tổn thương cơ tim cấp và mạn (sự thay
đổi rõ ràng hơn, khả năng phù hợp NMCT cấp cao hơn)


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI

Braunwald’s Heart diseade. 2015.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT CẤP
• (1) Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường
dùng Troponin), với ít nhất một giá trị trên 99%
URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu
sau:
 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.
 Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
 Biến đổi ECG chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh
lên hay chênh xuống) or block nhánh trái mới.
 Bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim còn sống hay bất
thường vận động mới
 Can thiệp ĐMV (ví dụ: chụp ĐMV chứng tỏ có tắc động
mạch).

• (2) GPB chứng tỏ NMCT cấp.


LƯU Ý:TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LS
• Triệu chứng TMCB: hiện diện đau ngực, thượng vị,
cổ, cằm hay tăng cấp hay khó chịu hoặc cảm giác đè
nặng mà không có nguyên nhân không tim mạch
hiện diện.
• Suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có
nguyên nhân bệnh tim không do động mạch
vành(non-CHD)
• Triệu chứng không điển hình như: mệt, nôn, buồn
nôn, đau bụng…không được sử dụng như chỉ tiêu
chẩn đoán dù nó có ích về phương diện lâm sàng
trong việc đạt chẩn đoán chính xác.

13


Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h
It is important to note that hs-cTn
đếnhtrễ,
hs-troponin
changes overBN
a 3–6
period
in
tăng: động
học sẽ ntn?
patients presenting
with subacute
AMI
may be < 20%*.

*European Heart Journal (2015) 33, 2252–2257



CHN ON TH NMCT ST CHấNH LấN
Phaõn loaùi LS caực theồ NMCT


CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT
• Nhồi máu tái phát :
– Thử ngay troponin

– Mẫu thứ hai: sau 3-6h.
– NMCT tái phát :
• tăng > 20% giá trị trong mẫu thứ hai. Hoặc
• tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thứ
hai.
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538.
Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008.


CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT
Tình huống lâm sàng

Tăng troponin ở thời
Thôøibiến
giancố
bieán coá
điểm

Trong 24h sau STEMI

Trong 24h sau CABG

Trong 24h sau PCI

sau 24h
STEMI

Troponin tăng > 20%
giá trị trước và tăng
ST chênh lại+ ít nhất

thêm ở mẫu thử 2 + ít
1 chỉ tiêu sau:
nhất 1 dấu hiệu sau :
•Đau thắt ngực lại
•Huyết động không
• HA không ổn
ổn
• đau thắt ngực
• thay đổi ECG

Troponin tăng > 20%
giá trị trước và tăng
thêm ở mẫu thử 2

Troponin tăng >
20% giá trị trước
và tăng thêm ở
mẫu thử 2

Hay
Hay
sóng Q mới

Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008.

sóng Q mới


CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM
• Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực?

• Điểm cắt riêng cho nữ?
• Chẩn đoán ACS ở đơn vị hồi sức:
– Tăng troponin là do NMCT? NMCT type I or
II? HAY
– Tăng troponin do tổn thương tim? Bởi tình
trạng không do ACS?

• Ở Bn suy thận?


CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XÉT NGHIỆM
CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM
A.

B.

Thử thích hợp : ít nhất 2 mẫu cùng chất chỉ
điểm sinh học tim (CĐSHT- cardiac
biomarker- thường dùng troponin) cách
nhau ít nhất 6 giờ (3H)
CĐSHT có giá trị chẩn đoán: ít nhất 1 mẫu
(+) theo mẫu thử thích hợp biểu hiện tăng
hay giảm phù hợp tình trạng TMCBCT trên
lâm sàng và không có nguyên nhân khác
không phải thiếu máu cục bộ gây bất
thường CĐSHT.

AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2543-2549.

CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XN
CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM
C.

D.
E.
F.

CĐSHT mơ hồ: chỉ đo 1 lần mà (+), hay tăng hoặc
giảm không phù hợp với TMCBCT trên lâm sàng
hoặc hiện diện nguyên nhân không TMCBCT gây
tăng DASHT
CĐSHT không đo: không thực hiện đo DASHT.
CĐSHT bình thường: có đo nhưng không đạt tiêu
chuẩn chẩn đoán (+)
CĐSHT (+): ít nhất một giá trị vượt quá 99% phân bố
ở người bình thường

AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2543-2549.


Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực?
Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h

*European Heart Journal (2012) 33, 2252–2257


23

NGƯỠNG THAM KHẢO Hs-TROPONIN

24


QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU

25