BỆNH án PHỤ KHOa BỆNH ÁN PHỤ KHOA

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I/ Hành chánh:
Họ Tên : Võ Thị T.
PARA : 2002
Sinh năm : 1964 ( 48t )
Địa chỉ : Tây Ninh
Nghề nghiệp : Y sĩ Đông Y
Nhập viện : 12/7/2012
II/ Lí do nhập viện : Đau hạ vị
III/ Tiền căn :
1) Bản thân :
a) Nội khoa : chưa ghi nhận bất thường.
b) Ngoại khoa : 2005 mổ mở viêm ruột thừa tại BV Trảng Bàng, không viêm phúc
mạc , nằm viện 7 ngày.
c) Sản phụ khoa :
- PARA 2002 ,hai lần sanh thường, không ghi nhận tiền căn băng huyết sau
sinh, nhiễm trùng hậu sản. Con nhỏ nhất 12 tuổi.
- Có kinh : 15t., chu kì kinh đều, 28-32 ngày, mỗi lần hành kinh 4-5 ngày, kinh
đỏ sậm, lượng vừa ( 5-6 BVS/ ngày), không thống kinh.
- Kết hôn năm 22t.
- KHHGĐ : Sau sinh con đầu : đặt DCTC, sau sinh con lần 2 đặt DCTC nhưng bị
rong huyết nên chuyền sang dùng DMPA, vẫn bị rong huyết nên ngừa thai
bằng BCS, XTNAĐ.
- Không ghi nhận tiền căn viêm nhiễm sinh dục.
- 11/2011 BN khám phụ khoa, siêu âm ghi nhận: TC mặt sau có khối echo hỗn
hợp KT 48x38mm, 2PP bình thường, kết luận : UXTC.
BN không được điều trị gì.
Khoảng 6 tháng gần đây, mỗi lần hành kinh, BN thấy lượng kinh ra nhiều hơn
(gần 7-8 BVS/ngày), kèm theo đau nhiều bụng dưới phải uống thuốc giảm đau
mới bớt. Khi có kinh, BN hay bị mót rặn và tiểu lắt nhắt.

2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.

IV/ Bệnh sử :
KAC : 26/5/2012
KC : 26/6/2012
BN khai lần này kinh ra nhiều (10-20 BVS/ngày), kèm theo đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị
phải dùng thuốc giảm đau, hành kinh 5 ngày. Sau hết kinh, BN vẫn còn đau bụng tương tự
nên đi khám và được cho nhập BV TD.
Trong thời gian trên BN hay thấy chóng mặt, hoa mắt khi thay đổi tư thế, kèm theo
táo bón và tiểu lắt nhắt.
Tình trạng lúc nhập viện:
M 90l/ph
HA 10/6 cmHg NT 16l/ph
NĐ 370C
Da niêm nhạt.
AĐ không huyết, TC to bằng TC có thai 14t., 2PP bình thường.
V/ Khám (16/7)
1. Tổng quát:


− Sinh hiệu : M: 86l/ph, HA: 110/70 mmHg, CN: 43 kg,CC 150 cm
− Niêm mạc mắt hồng nhạt.
− Hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù.
2. Khám các cơ quan:
− Tim đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi.
− Phổi trong không rale.
− Vú 2 bên cân đối, không ghi nhận khối u.
− Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
3. Khám chuyên khoa:
− Khám bụng:

Cân đối, di động theo nhịp thở.
VMC đường Mc Burney lành tốt.
Không điểm đau khu trú.
− Khám cơ quan sinh dục ngoài: chưa ghi nhận bất thường
−

Khám ÂĐ bằng tay:
ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương, không huyết.
CTC: đóng, di động dễ, không đau.
Thân TC: tương đương TC có thai 14 tuần, lệch (P), mật độ chắc, di động theo CTC,
ấn đau nhẹ, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC.
Phần phụ 2 bên khó xác định.
Túi cùng sau: sờ thấy khối mật độ chắc, trơn láng, di động theo thân TC, không đau.
VI/ Tóm tắt bệnh án :
BN nữ 48t PARA 2002,nhập viện vì đau hạ vị :
- Lương kinh nhiều
- Đau bụng kinh phải dùng thuốc giảm đau.
- Hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Mót rặn, táo bón, tiểu lắt nhắt khi hành kinh.
- Da niêm nhợt.
- TC tương đương TC có thai 14 tuần.
- Siêu âm 11/2011 : UXTC mặt sau đoạn thân 48x38mm.
Vấn đề :
- Cường kinh- Thiếu máu.
- Thống kinh.
- Rối loan tiêu hóa, tiết niệu.
- TC tương đương TC có thai 14 tuần.
- Lớn tuổi, đủ con.
VII/ Chẩn đoán sơ bộ :

Cường kinh-thiếu máu do UXTC
Chẩn đoán phân biệt :
Cường kinh-thiếu máu do lạc nội mạc trong cơ TC.
Cường kinh-thiếu máu do u nội tiết BT (P) .
Cường kinh-thiếu máu do K NMTC.
Cường kinh-thiếu máu do rối loạn tiền mãn kinh/ UXTC.
VIII/ Biện luận :


Xuất huyết TC bất thường (cường kinh) ở độ tuổi tiền mãn kinh có các nguyên nhân
thường gặp sau :
1) Nguyên nhân thực thể :
- Thai kì: không nghĩ vì BN không trễ kinh.
- U xơ cơ TC: nghĩ nhiều vì
 Từng siêu âm phát hiện UXTC.
 Khám thấy TC # TC có thai 14 tuần, mật độ chắc, giới hạn rõ,

-

bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC.
Giải thích được các triệu chứng khác của BN : thống kinh,

cường kinh, chèn ép bang quang, trực tràng.
U buồng trứng (P) tiết nội tiết: ít nghĩ vì khối u BT thường mật độ
mềm, không di động cùng với TC, tách biệt với TC bởi một rãnh. Tuy
nhiên không loại trừ trường hợp u dính vào thân TC => đề nghị siêu

-

âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán.

Lạc NMTC : không loại trừ Adenomyosis trên BN có các triệu chứng
như trên, lâm sàng khó phân biệt Adenomyosis và UXTC => đề nghị

-

siêu âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán.
K NMTC: Không loại trừ trên Bn lớn tuổi có XHTCBT => đề nghị nạo
sinh thiết từng phần.

2) Nguyên nhân chức năng:
a) Không phóng noãn: không nghĩ vì chu kì KN của BN đều, chỉ thay đổi

lượng kinh.
b) Có phóng noãn :
- Nguyên nhân chức năng : chẩn đoán loại trừ.
- Rối loạn chức năng tuyến giáp: không nghĩ vì ngoài triệu chứng

tại cơ quan sinh dục không có biểu hiện gợi ý tại tuyến giáp
cũng như toàn thân kèm theo.
IX/ Cận lâm sàng :
1. Công thức máu :

WBC
Neu
Lym
Mono
Eso
Baso
RBC
Hb

Hct
MCV
MCH

.109/l
%
%
%
%
%
.1012/l
g/dl
%
fL
pg

Trước truyền máu
12/7
7,62
44,1
46,4
7,67
1,30
0,56
4,3
8,35
26,2
60,5
19,3

Sau truyền 2đv HCL
13/7
6,98
43,9
43,6
9,66
2,38
0,42
10,5
34,5
66
20


MCHC g/dl
30,4
9
PLT .10 /l
463
345
 Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ trung bình.
2. Siêu âm ngã âm đạo:
Tử cung ngả trước
ĐKTS: 78 mm
NMTC 5 mm.
Lòng TC trống, mật độ không đều.
Thành sau đoạn thân có khối echo hỗn hợp đk 48x47 mm
BT (P) (T) bình thường
Không dịch cùng đồ
KL: U xơ TC.

3. PAP smear : tế bào PƯ viêm.
4. Sinh thiết NMTC (13/7)
5. UIV : không thực hiện.
6. Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường.
7. Chức năng đông máu : trong giới hạn bình thường.
8. Sinh hóa máu :
− AFP : 3,63 ng/ml
− ß-hCG : <5mUI/ml
− CA-125 : 78.53 U/ml
− ALT, AST, Bilirubin, Ure, Creatinin, Glycemia : trong giới hạn bình thường.
X/ Chẩn đoán xác định :
UXTC gây cường kinh- thiếu máu mức độ trung bình.
XII/ Hướng xử trí :
1) Điều trị triệu chứng : Truyền máu , bù sắt, nâng đỡ tổng trạng.
2) Điều trị nguyên nhân:
U xơ tử cung to gây biến chứng cường kinh- thiếu máu, thống kinh, chèn ép cơ
quan lân cận / Bn lớn tuổi, đủ con => Cắt hoàn toàn TC + 2 PP
XIII/ Tiên lượng :
Trung bình
1) Gần : Tiền căn mổ mở viêm ruột thừa => nguy cơ dính cho cuộc mổ lần này.
2) Xa : Sau PT cắt TC+ 2 PP , BN vào giai đoạn mãn kinh => cần bổ sung nội tiết.
Câu hỏi thảo luận:
1) Bổ sung nội tiết sau PT cắt TC+ 2 PP như thế nào?
2)