Phân tích chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện bạch mai năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, u não và các bệnh lý về não khá phổ biến với tỉ lệ mắc phải
tương đối cao, theo thống kê của Hội phòng chống ung thư, ở Việt Nam u não
đứng thứ 10 tỷ lệ mắc (2,3/100.000 dân), đứng thứ 9 về tỷ lệ chết
(2,2/100.000 dân) , . Việc điều trị các khối u não rất phức tạp và yêu cầu kỹ
thuật cao. Có 3 phương pháp điều trị chính đó là: Phẫu thuật mở; Xạ trị chiếu
ngoài; Xạ phẫu .
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn gọi là dao gamma cổ điển được phát
triển lần đầu vào năm 1968 , . Dựa trên nguyên lý hoạt động của dao gamma
kinh điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao
gamma quay (Rotating Gamma Knife) và thực hiện trên thế giời từ năm 2005.
Phương pháp điều trị này được đánh giá là có độ chính xác cao, an toàn và hiệu
quả, rút ngắn thời gian điều trị, thuận tiện, giảm chi phí cho cả bệnh viện và
người bệnh , , , .
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN&UB), bệnh viện Bạch
Mai là một trong một trong những đơn vị hàng đầu trong việc ứng dụng và
triển khai những thành tựu hiện đại và tiên tiến của thế giới về Y học hạt nhân
và Ung bướu, trong đó đặc biệt là kỹ thuật điều trị xạ phẫu u não và một số
bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Từ tháng 7 năm 2007 đến nay, Trung
tâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai đã và đang ứng dụng phương pháp
điều trị này cho hơn 3900 người bệnh u não và một số bệnh lý sọ não, an toàn
và mang lại kết quả tốt , .
Bệnh viện bạch Mai trong đó có Trung tâm YHHN&UB đang trong lộ
trình thực hiện Nghị định 43/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ về
quyền tự chủ về tài chính và Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày
29/10/2015 về lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế , . Đảm bảo nguồn


2

lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện là những vấn đề
đang được quan tâm hàng đầu. Thêm vào đó, có được thông tin chi phí dịch
vụ của bệnh viện sẽ giúp nhà quản lý bệnh viện đánh giá hiệu quả hoạt động
của bệnh viện mình và có cơ sở để xác định mức phí các dịch vụ y tế. Chính
vì vậy, những kết quả nghiên cứu về chi phí cho các dịch vụ y tế là rất quan
trọng.
Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còn
tương đối mới tại Việt Nam. Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thống
dao gamma quay: Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện 115. Nghiên cứu về chi phí
điều trị bằng phương pháp này là mới và chưa có đề tài nào được thực hiện
trước đó, nên các kết quả nghiên cứu rất quan trọng.
Với mong muốn có được thông tin chi phí dịch vụ đầy đủ của quy trình
kỹ thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích chi phí quy trình xạ
phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu,
bệnh viện Bạch Mai năm 2015” nhằm mục tiêu:
1. Ước tính chi phí quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm
Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015.
2. Phân tích cơ cấu chi phí của quy trình trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao
gamma quay
1.1.1. Hệ thống thiết bị dao gamma quay
Năm 1968 nhà sáng chế người Thụy Điển, Lars Leksell đã chế tạo
thành công máy xạ phẫu dao Gamma (gamma knife) đầu tiên, đây là thế hệ

dao gamma kinh điển. Dao gamma kinh điển có 201 nguồn Co-60, tổng hoạt
độ là 6000 Ci được sắp xếp trên một mũ chụp hình cầu chứa các bao định
hướng, bao quanh đầu người bệnh. Các chùm photon gamma của Co-60 hội
tụ tạimột điểm làm tăng liều phóng xạ tại u có thể hủy diệt tổ chức bệnh nằm
sâu trong não mà không gây chảy máu, không gây nhiễm trùng và tổn hại ít
nhất tổ chức não lành xung quanh , .
Năm 2005 các nhà khoa học Hoa Kỳ đã cải tiến dao gamma Leksell
kinh điển thành hệ dao gamma quay (rotating gamma knife system: RGS). Hệ
thống gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thay
cho mũ bao định hướng (collimator) cố định là hệ thống collimator quay
quanh đầu người bệnh và chỉ sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60 nhưng có
tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci , .

Hình 1.1. Nguyên lý hoạt động của dao gamma quay


4

1.1.2. Xạ phẫu bằng dao gamma quay
Xạ phẫu bằng dao gamma quay được chỉ định cho: Các khối u sọ não;
Các u nền sọ xâm lấn não; Các u hốc mắt; Các bệnh lý mạch máu não (u máu
thể hang, dị dạng thông động tĩnh mạch não); Các rối loạn chức năng như:
động kinh; đau dây thần kinh số V .
Quy trình điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma
quay
1. Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh được chẩn đoán xác định là u não hoặc một số bệnh lý sọ
não, được thông qua hội đồng hội chẩn, có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma
quay. Trước khi tiến hành xạ phẫu người bệnh và người nhà người bệnh được
giải thích về quy trình điều trị, những tác dụng không mong muốn có thể gặp

phải và cách khắc phục.
Các bước tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay
2. Đặt khung cố định đầu người bệnh
3. Chụp mô phỏng: Người bệnh sau khi được đặt khung cố định đầu sẽ
được chụp mô phỏng (tùy theo bản chất của tổn thương mà xác định
loại máy chụp mô phỏng khác nhau: CT mô phỏng, MRI mô phỏng,
MSCT, DSA…). Tiến hành thu thập dữ liệu hình ảnh. Các hình ảnh sẽ
được truyền đến hệ thống lập kế hoạch điều trị (hay copy vào đĩa CD)
thông qua hệ thống mạng DICOM.
4. Lập kế hoạch điều trị: dữ liệu hình ảnh đã được đưa vào phần mềm lập
kế hoạch điều trị.
5. Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay: Người bệnh được đưa vào phòng
điều trị, nằm trên giường điều trị với khung cố định đầu lập thể gắn trên
đầu. Người ta gắn khung đầu vào giá đỡ khung đầu của máy, đo các vị
trí tọa độ và điều chỉnh góc gamma thích hợp. Các vị trí x, y và z và


5

góc độ gamma phải được 2 người khác nhau kiểm tra phù hợp với chỉ
định bác sỹ xạ phẫu. Sau khi tất cả các nhân viên ra khỏi phòng xạ
phẫu, thì quá trình xạ phẫu được bắt đầu.
6. Hoàn thành điều trị: Ngay khi kết thúc quá trình xạ phẫu, nhân viên vận
hành và điều dưỡng mở cửa phòng và giúp người bệnh ra khỏi phòng
điều trị, giỡ bỏ khung lập thể ra khỏi đầu người bệnh. Đưa người bệnh
về phòng theo dõi sau điều trị.
Hình 1.2. Bệnh nhân xạ
phẫu bằng dao gamma
quay tại Trung tâm Y học
hạt nhân và Ung bướu

Bệnh viện Bạch Mai

1.1.3. Ưu điểm của xạ phãu dao gamma so với các phương pháp khác.
Dao Gamma quay là một tiến bộ vượt bậc về công nghệ cũng như chất
lượng điều trị các khối u và tổn thương não với những ưu điểm nổi trội , , , , , ,
,:
- Loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ.
- Người bệnh không phải phẫu thuật mổ mở, thời gian nằm viện ngắn hơn.
- Hầu như không có biến chứng nặng.
- Chi phí điều trị giảm 30-70% so với phẫu thuật mở
- Nhờ những tiến bộ của kỹ thuật cơ khí chính xác và tự động hoá, các
nguồn xạ và ống chuẩn trực quay quanh đầu người bệnh nên quy trình điều trị
đạt độ chính xác cao, thao tác đơn giản và an toàn.
- Ảnh hưởng đến các tổ chức lành rất ít.
- Không đòi hỏi phải bất động sau điều trị lâu như trong phẫu thuật mở.


6

- Kích thước khối u điều trị tối đa đạt tới 5 cm – hơn hẳn các thế hệ cũ
(3cm).
- Đặc biệt hiệu quả với các bệnh lý như u não, u máu trong não, dị dạng
mạch máu não, dùng dao Gamma Quay, người bệnh không phải nút mạch và có
thể được điều trị triệt để.
1.2. Chi phí điều trị
Có 3 khái niệm tài chính cơ bản cần được phân biệt rõ bất cứ khi nào
hàng hóa và dịch vụ được mua bán, trao đổi đó là: chi phí, giá trị và giá , ,, ,.
1.2.1. Khái niệm chi phí
1.2.1.1. Chi phí, hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung
cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, và

phí quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ hay một loại
hàng hóa nào đó [21].
1.2.1.2. Phân loại chi phí: Chi phí có thể được phân loại theo nhiều cách, phổ
biến nhất là những cách sau đây:
Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp: chi phí trực tiếp liên quan trực
tiếp đến việc sản xuất dịch vụ, thường bao gồm các yếu tố như lương và phụ
cấp, thuốc và vật tư tiêu hao. Chi phí gián tiếp không thể ấn định trực tiếp vào
việc sản xuất hàng hóa hay dịch vụ, ví dụ như chi phí bảo dưỡng nhà xưởng,
máy móc và chi phí quản lý chung [21].
Chi phí đầu tư và chi thường xuyên: chi phí đầu tư là những mục chi
phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can
thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên một
năm. Ví dụ chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: xe cộ,
máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận
chuyển và chi phí lắp đặt...), chi phí đào tạo ban đầu... Chi phí thường xuyên
là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm. Ví dụ: chi


7

lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi duy tu bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết
bị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men... [21].
Chi phí cố định và chi phí biến đổi: Chi phí cố định là những hạng mục
chi phí không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về qui mô hoạt động trong
năm. Chi phí biến đổi là những chi phí phụ thuộc trực tiếp vào qui mô sản
xuất và cung cấp dịch vụ [21].
1.2.2. Giá trị
Giá trị là khái niệm chỉ đánh giá chủ quan của người mua, hay của
người sử dụng dịch vụ y tế; họ đánh giá dịch vụ mà họ mua đáng giá đến đâu
và làm cho họ hài lòng đến mức nào. Giá trị này không phải lúc nào cũng

giống như chi phí mà phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như khả năng kinh tế của
người bệnh cũng như mức độ cần thiết của dịch vụ mà họ nhận. Trong kinh tế
y tế, người ta thường đo giá trị của dịch vụ một cách gián tiếp thông qua số
tiền mà người bệnh sẵn sàng chi trả cho dịch vụ đó.
1.2.3. Giá
Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh phải trả khi
họ sử dụng dịch vụ. Về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt nam hiện nay.
Tuy nhiên trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà người bệnh
phải bỏ ra khi sử dụng dịch vụ vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền để mua
những loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện phí và
bảo hiểm y tế. Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành)
của dịch vụ đó. Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở nhà nước ở Việt nam
hiện nay, giá luôn luôn thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều.
Giá của dịch vụ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khan
hiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng...Trong y tế,
nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn cho
ngành y tế, các quyết định của Nhà nước…,, , , .
1.2.4. Khái quát chung về viện phí


8

1.2.4.1. Bản chất của viện phí
Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại
thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí
mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Phí phải
trả có thể là chi phí khám bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay các dịch
vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh. Viện phí thường áp dụng đối với
các dịch vụ khám chữa bệnh vì người dân thường chấp nhận chi trả cho việc
sử dụng thuốc hay các biện pháp chẩn đoán, điều trị trực tiếp đối với họ hơn

là đối với các dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục sức khoẻ.
1.2.4.2. Sơ lược quá trình hình thành và phát triển chính sách viện phí ở
Việt Nam
- Giai đoạn trước 1989: Không thực hiện chính sách thu viện phí,
mọi người dân khi đến các cơ sở khám chữa bệnh đều không phải trả tiền.
- Giai đoạn 1989 đến 1995: Bắt đầu áp dụng chính sách thu một phần
viện phí theo các văn bản:
+ Quyết định 45-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một
phần viện phí và quy định đối tượng thu, đối tượng miễn .
+ Thông tư liên bộ 14-TTLB (Bộ Tài chính và Bộ Y tế) hướng dẫn cụ
thể các nội dung của Quyết định 45 .
+ Năm 1992, BHYT được chính thức đưa vào Hiến pháp nước Cộng
hoà xã hội Chủ nghĩa Việt Nam tại điều 39: “... thực hiện BHYT là tạo điều
kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ...’’ . Ngày 15/8/1992 Hội
đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định 299/HĐBT ban hành
điều lệ BHYT , Nghị định này được thay thế bằng Nghị định 58/1998-CP
ký ngày 13/8/1998 . Việc BHYT Việt Nam nắm được chi phí thực điều trị
các nhóm bệnh là rất cần thiết để tính được chính xác mệnh giá BHYT.
- Từ 1995 đến 2012: Việc thu viện phí được áp dụng theo:


9

+ Nghị định 95-của Chính phủ thay thế QĐ 45-HĐBT: Quy định cụ
thể các nội dung thu, các đối tượng, tỷ lệ hạch toán nguồn thu với 15% chi
cho khen thưởng, 85% chi cho phục hồi chi phí .
+ Thông tư liên bộ số 20 của 4 bộ (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế,
Bộ Lao động thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) quy định thu phí người
bệnh nội trú theo ngày điều trị trung bình .
+ Thông tư liên bộ số 14 (Ban Vật giá chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Lao

động thương binh và xã hội, Bộ Tài chính) huỷ thông tư 20, quay lại hình
thức thu phí theo dịch vụ .
+ Nghị định 33 bổ sung cho Nghị định 95, quy định lại tỷ lệ 70%
nguồn thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% còn lại được sử dụng cho khen
thưởng và các chi khác .
+ Thông tư liên tịch 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26
tháng 01 năm 2006 bổ sung thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của
liên Bộ Y tế - Bộ Tài Chính - Lao động thương binh và xã hội – ban vật giá
chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí .
+ Ngày 25/4/2006, Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số 43/2006/NĐCP (NĐ 43) quy định quyền tự chủ về các loại dịch vụ y tế sẽ là cơ sở để các
BV hạch toán thu chi và tiến hành các nghiên cứu để có cơ sở xây dựng cấu
trúc giá (một phần hay toàn bộ), cách thu (theo nhóm bệnh hay theo dịch
vụ) cho phù hợp.
- Từ 2012 đến 2015: Việc thu viện phí được áp dụng theo:
+ Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Tài chính-Bộ
Y tế ngày 29/2/2012: Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước .
- Từ 01/3/2016 đến nay: Việc thu viện phí được áp dụng theo:
+ Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ký ngày 29/10/2015
về điều chỉnh mức giá viện phí: quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh,


10

chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Theo
đó, giá viện phí tại các bệnh viện đồng hạng sẽ được bổ sung thêm 2 cấu phần
đó là phụ cấp thường trực và phẫu thuật, thủ thuật (đối với các phẫu thuật, thủ
thuật) và chi phí tiền lương theo ngạch bậc .
1.2.5. Các phương pháp phân bổ chi phí
1.2.5.1. Phương pháp phân bước (Step-down)

Đây là một phương pháp phổ biến để tính chi phí bệnh viện. Theo
phương pháp này, các đơn vị phát sinh chi phí của bệnh viện sẽ được xác định
. Các đơn vị phát sinh chi phí bao gồm các khoa điều trị trực tiếp (khoa nội,
khoa ngoại, khoa sản, khoa nhi, phòng mổ v.v..), các khoa cận lâm sàng (khoa
chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm) và khối hành chính (quản lý, tài vụ, kế
hoạch, dược, duy tu sửa chữa, điện nước v.v..). Chi phí lao động của mỗi đơn
vị phát sinh chi phí bao gồm lương, phụ cấp, tiền thưởng cho tất cả cán bộ của
khoa. Chi phí khấu hao nhà cửa hàng năm thường được phân bổ cho các đơn
vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với diện tích của đơn vị, cộng với chi phí khấu hao
trang thiết bị (TTB) sử dụng (thiết bị xét nghiệm, thiết bị phòng mổ, v.v…).
Chi phí gián tiếp (như hành chính, và vận hành) thường được phân bổ cho các
đơn vị phát sinh chi phí, tỷ lệ với chi phí lao động. Thường số liệu có sẵn
trong các bệnh viện được sử dụng để phân bổ chi phí của những khoa cận lâm
sàng. Kết quả ước tính chi phí điều trị của những khoa điều trị trực tiếp được
tính bằng cách chia tổng chi phí của từng khoa cho một phương thức đầu ra
thích hợp (ví dụ như số ngày nằm điều trị nội trú) .
Phương pháp phân bước có thể được sử dụng như một công cụ hữu ích
để kiểm tra các nguồn lực được phân bổ trong một bệnh viện và có quan hệ
với các nhóm đầu ra thông qua các đơn vị phát sinh chi phí, phương pháp này
thường dẫn đến sai sót do nhiều người giả định sai lầm rằng chi tiêu hàng năm
tương đương với chi phí hàng năm. Một số ví dụ phổ biến bao gồm:


11

1) tính chi tiêu hàng năm cho tài sản cố định như chi phí hàng năm.
2) tính chi tiêu mua thuốc và vật tư y tế tiêu hao vẫn còn trong kho cuối
năm là chi phí của năm đó.
Ngoài ra, cách đo lường đầu ra thường dựa vào số người bệnh được
điều trị. Vì vậy, chi phí bình quân một người bệnh tăng lên khi kinh phí cho

chi thường xuyên hoặc kinh phí xây dựng cơ bản tăng lên, hoặc khi số người
bệnh được cơ sở y tế điều trị giảm đi. Khi tổng ngân sách bị cắt giảm hoặc tỷ
lệ sử dụng dịch vụ tăng => chi phí trung bình cho mỗi người bệnh giảm.
Trong mỗi trường hợp đó, ý nghĩa của thước đo đầu ra khó (hoặc không thể)
giải thích được, hoặc để so sánh giữa các khoa hoặc dịch vụ trong cùng một
bệnh viện, hoặc giữa các bệnh viện với nhau .
Nếu không có thông tin chi tiết hơn về các chi phí trực tiếp và gián tiếp
của tất cả các đầu vào được sử dụng cho việc điều trị từng người bệnh cụ thể,
ở bất kỳ tỷ lệ sử dụng dịch vụ nào, thì các kết quả ước tính sử dụng phương
pháp phân bước có thể bị sai lệch. Sự phân bổ chi tiêu hàng năm cho mỗi
người bệnh nội trú vẫn được tính ra, nhưng tổng chi phí thực sự của các đầu
vào được sử dụng để điều trị một người bệnh bị một nhóm bệnh cụ thể không
được đo lường độc lập với số người bệnh được điều trị.
1.2.5.2. Phương pháp chi phí nguồn hoặc từ dưới lên hoặc chi phí tính theo
hoạt động (Bottom-up or resource Costing Method or Activity-based-costing)
Cách tiếp cận theo phương pháp “chi phí nguồn” (resource costing
method) hay “từ dưới lên” (bottom-up) chính xác hơn trong việc gắn chi phí
đầu vào với các cách điều trị cụ thể của bệnh viện. Hình thức chi tiết và toàn
diện nhất về phương pháp chi phí nguồn tính ra chi phí trung bình một nhóm
bệnh được chẩn đoán. Hệ thống nhóm chẩn đoán được tiến hành đầu tiên ở
Mỹ, để tạo ra tỷ lệ thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ nội trú do người
bệnh thuộc hệ thống Medicare (hệ thống bảo hiểm cho người cao tuổi) sử


12

dụng. Định nghĩa các đầu vào cơ bản (ví dụ: Dịch vụ y tế, vật tư y tế tiêu hao,
thuốc, xét nghiệm chẩn đoán...) cần thiết để chẩn đoán và điều trị cho một
nhóm bệnh nhất định, ước tính chi phí thời gian và dịch vụ liên quan đến các
đầu vào đó, phân bổ các chi phí gián tiếp, được sử dụng để ước tính tổng chi

phí nguồn lực cần thiết bình quân để điều trị một trường hợp bệnh. Qua thời
gian, chi phí của hàng trăm nhóm chẩn đoán đã được theo dõi và cập nhật ở
Mỹ và một số nước khác.
Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn rất ít nước đang phát triển sử dụng hệ
thống nhóm chẩn đoán. Lý do chủ yếu là vì thiếu nguồn lực để thực hiện kế
toán chi phí một cách chi tiết và tạo ra một hệ thống quản lý hồ sơ của các
bệnh viện để nối các chi phí đầu vào một cách chính xác với từng người bệnh
được chẩn đoán cụ thể. Hầu hết hệ thống kế toán của bệnh viện ở các nước
đang phát triển dựa vào chi tiêu, và được thiết kế để tính toán xem tổng ngân
sách hàng năm được phân chia trong hạng mục tiêu dùng lớn như thế nào
(lương, vật tư tiêu hao, chi cho phẫu thuật, và vốn tài sản cố định).
Hạn chế của phương pháp tính chi phí nguồn là trong các cơ sở y tế
thường thiếu hệ thống kế toán chi phí để theo dõi các chi phí trực tiếp của
từng người bệnh nội trú, nhu cầu thu thập một khối lượng số liệu khổng lồ về
số lượng và chi phí đơn vị của tất cả các đầu vào sử dụng để điều trị của một
mẫu đại diện các bệnh viện cùng nhóm chẩn đoán là quá khó. Ví dụ, đối với
từng nhóm chẩn đoán, chi phí trực tiếp của tất cả đầu vào cụ thể của từng
người bệnh mẫu phải được đo lường và ghi chép, bao gồm chi phí đơn vị và
số lượng thời gian của từng loại cán bộ y tế, thuốc, vật tư tiêu hao, xét nghiệm
chẩn đoán, thủ thuật chuyên khoa, v.v. Chỉ việc đo lường chính xác thời gian
của từng loại cán bộ y tế được sử dụng cho chẩn đoán và điều trị từng người
bệnh trong mẫu của từng nhóm chẩn đoán đã là một việc quá khó khăn và tốn
nhiều công sức.


13

Tuy nhiên, việc thu thập số liệu và phân bổ chi phí đầu vào gián tiếp
của phương pháp chi phí nguồn là dễ hiểu. Các chi phí gián tiếp của cán bộ
hành chính và các chi phí vận hành chung của toàn bệnh viện được tính bằng

chi tiêu hàng năm cộng với khấu hao tài sản hàng năm, rồi phân bổ hợp lý cho
từng người bệnh dựa trên các yếu tố biểu thị mức độ sử dụng các đầu vào đó
của từng người bệnh (ví dụ như ngày/giường tại các khoa lâm sàng, số và loại
xét nghiệm chẩn đoán và các dịch vụ chuyên khoa được cung cấp).
Chi phí và tính khả thi của nghiên cứu ước tính chi phí trung bình theo
từng nhóm bệnh sử dụng trong phương pháp tính chi phí nguồn cũng như độ
chính xác của kết quả ước tính phụ thuộc nhiều vào tính sẵn có của số liệu.
1.2.5.3. Những giả định quan trọng của mô hình tính chi phí
Bất kỳ mô hình tính chi phí bệnh viện nào cũng phải có những giả định
hoặc bước đơn giản hoá để phương pháp khả thi. Với mô hình này cũng vậy.
 Tình trạng chi trả của người bệnh:
Hiện nay đa số người bệnh đến bệnh viện đều được chi trả bởi BHYT
hoặc được miễn giảm. Người bệnh tự chi trả thường sử dụng dịch vụ chẩn
đoán ít hơn một chút so với người bệnh trả bằng BHYT, nhưng nhiều hơn
nhiều so với người bệnh được miễn giảm. Những sự khác biệt này dễ hiểu do
trong hệ thống tài chính y tế hiện nay khi cung cấp dịch vụ cho người bệnh tự
chi trả, bệnh viện được tăng doanh thu. Trong khi đó bệnh viện chắc chắn bị
lỗ nếu cung cấp dịch vụ đó cho người bệnh được miễn giảm. Rõ ràng người
bệnh được miễn giảm đang sử dụng số lượng đầu vào dưới mức tối ưu, người
bệnh bảo hiểm đang hưởng số lượng đầu vào bị giới hạn bởi những nguyên
tắc thanh toán lại với cơ sở y tế, trong khi người bệnh tự chi trả có thể đang
nhận số lượng đầu vào quá lớn so với tối ưu.


14

 Chi phí lao động:
Hiện nay tiền công của cán bộ y tế là thấp so với trình độ chuyên môn.
Nếu họ được trả tiền công ở mức phù hợp thì chi phí lao động để cung cấp
dịch vụ y tế công sẽ cao hơn. Trong nghiên cứu ước tính chi phí bệnh viện, lý

tưởng là sử dụng thông tin về thu nhập tiềm năng của cán bộ y tế, tuy nhiên vì
số liệu về tiền lương kinh tế cho cán bộ chuyên môn y tế trong khu vực tư
nhân khó thu thập và không tin cậy, cho nên nghiên cứu này sử dụng thông tin
về tiền lương thực tế, phụ cấp, tiền thưởng của cán bộ y tế theo hồ sơ bảng
lương chi trả hàng tháng của khoa. Những khoản đóng cho nhân viên y tế như
bảo hiểm xã hội và BHYT cũng được tính.
 Chi phí hành chính:
Hệ thống kế toán chuẩn đối với bệnh viện công tính chi tiêu về “tài sản
sử dụng chung” vào chi phí vận hành chung. Chi phí này bao gồm những
khoản mục mua tài sản dưới 5 triệu đồng và những khoản mục khác có thể
tính là chi tiêu (không phải đầu tư). Tuy nhiên, sau khi phân tích sơ bộ kết quả
ban đầu thì những chi phí này bao gồm khoản mục về “trang thiết bị (TTB)
chuyên dụng” và “máy tính, máy photocopy và máy fax”. Những khoản mục
này nên được tính là tài sản cố định để tính khấu hao trong các nguyên tắc kế
toán chuẩn, chứ không phải là chi tiêu. “TTB chuyên dụng” chủ yếu là bàn
ghế, giá sách và tủ. Nếu những khoản mục này được tính như chi tiêu thì chi
phí hành chính có thể sẽ rất cao. Vì vậy những khoản mục này không được
tính trong chi phí thường xuyên về hành chính mà được tính chi phí khấu hao
để giảm chi phí hành chính được ước tính.
 Chi phí trang thiết bị:
Trị giá TTB đã có sẵn cho hầu hết các TTB, không phân biệt TTB mua
hay được viện trợ, tặng hay cho. Chi phí khấu hao hàng năm chỉ được tính
cho TTB được nhận trong vòng 10 năm trở lại đây. Thời gian khấu hao là 510 năm được áp dụng đối với hầu hết các thiết bị khác.


15

 Đất đai:
Quan điểm hiện nay về đất đai là không tính khấu hao, vì vậy không
phải tính trong chi phí thường xuyên. Có những lý luận cho rằng nên tính cả

trị giá đất vì trị giá đất có ảnh hưởng tới tiền thuê nhà ở trong khu vực tư
nhân. Đồng thời tính cả chi phí đất cho phép so sánh chi phí một cách công
bằng giữa khu vực tư nhân và nhà nước vì trong khu vực tư nhân phải trả tiền
thuê nhà cửa theo giá thị trường. Tuy nhiên có những lý luận ngược lại cho
rằng tính trị giá đất đối với bệnh viện công là không nên vì đất là tài sản
chung của nhân dân. Đất để xây bệnh viện không được mua, nhưng nếu có
bán thì tiền sẽ được nộp cho nhà nước để sử dụng phục vụ xây dựng bệnh
viện khác.
1.3. Tình hình nghiên cứu chi phí điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh
lý sọ não bằng dao gamma quay
1.3.1. Trên thế giới
Năm 2014, tác giả Caruso JP và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu
hồi cứu trong 3 năm nhằm mục đích so sánh chi phí của sử dụng dao Gamma
xạ phẫu so với phẫu thuật mở cho các bệnh lý nội sọ . Tất cả các người bệnh
với ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư di căn não, u dây thần kinh
số VIII, hoặc dị dạng động tĩnh mạch não. Các chi phí này so sánh với chi phí
trung bình của xạ phẫu bằng dao gamma tại cùng 1 tình huống tương tự. Các
chi phí 12 tháng trung bình của điều trị di căn não, u dây thần kinh số VIII, và
dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật mở tương ứng là 55,938 đô la
Mỹ, 67,538 đô la Mỹ, và 78,332 đô la Mỹ. Chi phí trung bình 12 tháng của
điều trị xạ phẫu di căn não, dây thần kinh số VIII (dây thần kinh thính giác),
và AVM bằng dao gamma tương ứng là 23.069 đô la Mỹ, 37.840 đô la Mỹ, và
46.293 đô la Mỹ. Điều này cho thấy chi phí điều trị trung bình của xạ phẫu
bằng dao gamma chỉ bằng xấp xỉ 58,8%, 44,0% và 40,9% so với chi phí phẫu
thuật mở cho tổn thương di căn não, u dây thần kinh số VIII, và dị dạng động


16

tĩnh mạch não. Chi phí điều trị xạ phẫu bằng dao gamma là hiệu quả, đầu tay

và thay thế cho mổ mở để điều trị các tổn thương di căn não, u dây thần kinh
thính giác, và dị dạng động tĩnh ở những người bệnh nghiên cứu. Kết quả này
phù hợp với các nghiên cứu trước đây, mà còn chứng minh rằng xạ phẫu có
nhiều chi phí điều trị hiệu quả hơn cho các di căn não và u dây thần kinh số
VIII khi người bệnh có thể được chỉ định điều trị bằng cả hai phương pháp.
Tác giả Der-Yang Cho và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh đánh
giá chi phí kinh tế xã hội khi điều trị các khối u lành nội sọ bằng phương pháp
phẫu thuật mở và xạ phẫu bằng dao gamma (năm 2006) . Kết quả nghiên cứu
cho thấy hầu hết các tổn thất kinh tế xã hội với phẫu thuật mở cho các khối u
não lành tính đến từ các chi phí gián tiếp của số ngày làm việc bị mất và tử
vong. Xạ phẫu bằng dao Gamma là phương pháp điều trị có giá trị cho những
người bệnh này và cho xã hội vì nó có thể rút ngắn thời gian nằm viện và
ngày công lao động mất và giảm các biến chứng, tử vong, mất mát kinh tế xã
hội, và đạt được chi phí hiệu quả tốt hơn. Họ đã nghiên cứu trên 174 người
bệnh có khối u cơ sở sọ lành tính, kích thước <3 cm (hoặc thể tích <30 ml),
trong 5 năm. Nhóm A (n = 94) được phẫu thuật mở để loại bỏ các khối u,
nhóm B (n = 80) được xạ phẫu bằng dao Gamma. Chi phí kinh tế xã hội được
đánh giá bằng cả chi phí trực tiếp và gián tiếp. Chi phí trực tiếp bao gồm chi
phí cho đơn vị hồi sức tích cực sau mổ, chi phí đièu trị tại bệnh phòng, chi phí
tại phòng mổ, và chi phí tái khám. Các chi phí gián tiếp gồm các chi phí liên
quan đến mất ngày công lao động và tử vong. Thời gian nằm viện, số ngày
công lao động bị mất, biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ tử vong, và phân tích chi
phí-hiệu quả cũng được tính toán. Các kết nghiên cứu cho thấy: Số ngày nằm
viện trung bình khi điều trị bằng phẫu thuật mở là 18,2 +/- 30,4 ngày (bao
gồm 5,0 +/- 14,7 ngày nằm tại đơn vị hồi sức tích cực sau và 13.0 +/- 15,2
ngày điều trị tại bệnh phòng, p <0.01. Thời gian nằm viện trung bình của xạ


17

phẫu bằng dao gamma là 2,2 +/- 0,9 ngày mà không cần chăm sóc đặc biệt tại
đơn vị hồi sức tích cực, P <0,01. Số ngày công lao động bị mất đối với phẫu
thuật mở là 160 +/- 158 ngày và 8,0 +/- 9,0 ngày đối với xạ phẫu bằng dao
gamma, p <0,01. Chi phí xạ phẫu bằng dao Gamma mỗi giờ (1.435 đô la Mỹ)
cao hơn so với chi phí phẫu thuật mở mỗi giờ (450 đô la Mỹ), p <0,01. Các
chi phí trực tiếp cho dao gamma (9677 đô la Mỹ +/- 6700 đô la Mỹ) cao hơn
so với mổ mở (5837 đô la Mỹ +/- 6.587 đô la Mỹ), p <0,01. Mở phẫu thuật có
nhiều tỷ lệ biến chứng (31,2%) so với dao gamma (3,8%). Phẫu thuật mở có
tỷ lệ tử vong là 5,3%; không có tử vong do xạ phẫu bằng dao gamma. Các chi
phí gián tiếp, bao gồm mất ngày công lao động và tỷ lệ tử vong do phẫu thuật
mở cao hơn đáng kể so với xạ phẫu bằng dao gamma, p <0,01. Cuối cùng, chi
phí kinh tế xã hội của phẫu thuật mở (34.453 đô la Mỹ +/- 97.277 đô la Mỹ)
cao hơn so với xạ phẫu bằng dao Gamma (10.044 đô la Mỹ +/- 7481 đô la
Mỹ), p <0,01. Chi phí hiệu quả của xạ phẫu bằng dao gamma (3762 đô la
Mỹ / năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống) cao hơn đáng kể so với
mổ mở (8996 đô la Mỹ/năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống), p
<0,01.
1.3.2. Tại Việt Nam
Xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay còn
tương đối mới tại Việt Nam. Hiện tại, cả nước mới chỉ có 2 cơ sở có hệ thống
dao gamma quay: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 115; và 2 cơ sở khác có hệ
thống dao gamma cổ điển: Bệnh viện C Thái Nguyên, Bệnh viện Hy Vọng
mới. Nghiên cứu về chi phí điều trị bằng phương pháp này ở Việt Nam là mới
và chưa có đề tài nào được thực hiện trước đó.
1.4. Sơ lược về Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Nằm trong khuôn viên của Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa
hạng đặc biệt đầu tiên của cả nước, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu


18

(YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm chẩn đoán
và điều trị ung thư với các thiết bị hiện đại và hoàn chỉnh nhất ở nước ta.
Số giường kế hoạch: 250 giường
Nhân lực: Tổng số 112 bao gồm: 1 Giám đốc trung tâm là GS.TS, 3
Phó Giám đốc Trung tâm (1 PGS, 2 TS), 1 điều dưỡng trưởng; Cán bộ viên
chức: 1PGS, 03 TS.BS; 10 ThS.BS, 2 BSCKI, 4 BSCK, 3 KTV, 15 CNĐD,
30 Đ D trung cấp, 3 Y công; Cán bộ của Bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại
học Y Hà Nội gồm: 1GS.TS, 3 ThS, 4 BSCK, 3 KTV, 1 CNĐD; 25 cán bộ
nhân viên hợp tác làm việc hàng ngày tại Trung tâm.
Trung tâm YHHN&UB có lịch sử hình thành và phát triển 45 năm, thời
gian không dài nhưng đã đạt được những thành tựu to lớn trong công tác chẩn
đoán và điều trị. Trung tâm YHHN&UB trở thành một trong những đơn vị
hàng đầu của bệnh viện Bạch Mai cũng như Bộ Y tế trong việc ứng dụng và
triển khai những thành tự hiện đại và mới nhất của thế giới về Y học hạt nhân
và Ung bướu.
Năm 2007, Trung tâm YHHN&UB đã triển khai lắp đặt, đưa vào sử
dụng hệ thống máy xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)
của Hoa Kỳ gắn với hệ thống CT mô phỏng. Đây là thiết bị đầu tiên có ở Việt
Nam, nhiều nước trong khu vực Châu Á và trên thế giới chưa có thiết bị này.
Dao gamma quay là thiết bị xạ phẫu hiện đại nhất trong thế hệ các dao gamma
hiện có trên thế giới. Đến nay, trên 3900 người bệnh bị u não và một số bệnh
lý sọ não khác đã được cứu sống, chữa khỏi, điều trị có kết quả bằng phương
pháp xạ phẫu gamma quay nói trên mà không phải ra nước ngoài điều trị , .


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các dịch vụ điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao
gamma quay được cung cấp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh
viện Bạch Mai trong năm 2015.
Nguồn số liệu:
- Sổ sách thống kê tài chính, cơ sở dữ liệu và bệnh án tại Trung tâm Y
học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2015.
- Phiếu thanh toán trong phần mềm viện phí của người bệnh đã điều trị
năm 2015
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.
Trung tâm này được lựa chọn bởi vì:
 Đây là Trung tâm lớn về Y học hạt nhân và Ung bướu, nằm trong 1
bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh ở Việt Nam về quy mô, nhân viên, và cơ
sở vật chất.
 Là Trung tâm đầu tiên của cả nước có hệ thống dao gamma quay để xạ
phẫu u não và một số bệnh lý sọ não.
 Trung tâm nằm trong bệnh viện có hệ thống báo cáo sổ sách tốt và có sự

ủng hộ của Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện và Ban lãnh đạo Trung


20

tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, đã tin học hoá thông tin, giúp cho
việc thu thập số liệu được thuận lợi.

Hình 2.1. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai và
tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm

2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2016 –đến tháng 5/2017


21

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 10/2016- đến tháng 12/2016
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Quan điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu này ước tính chi phí dịch vụ y tế từ quan điểm của người
cung cấp dịch vụ y tế (bệnh viện).
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu chi phí dịch vụ y tế thực hiện tại bệnh viện (chi phí bệnh
viện). Phương pháp tính toán chí phí từ dưới lên kết hợp từ trên xuống, tính từ
các chi phí nhỏ nhất.
- Quy trình chuẩn điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng
dao gamma quay được xây dựng và xin và ý kiến chuyên gia về các nguồn
lực cần thiết để thực hiện các quy trình này.
- Bệnh án của các bệnh nhân điều trị xạ phẫu u não và một số bệnh lý
sọ não bằng dao gamma quay được thu thập để bổ sung các số liệu và kiểm
chứng tính chính xác, tính thực tiễn của quy trình chuẩn và ý kiến chuyên gia.
- Khung thời gian nghiên cứu: năm 2015
2.2.3. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu
2.2.4. Phạm vi nghiên cứu
Nghiên cứu này ước tính chi phí một quy trình điều trị xạ phẫu u não và
một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Các khoản chi phí được ước
tính chỉ liên quan đến các bước thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung
bướu. Chi phí chụp mô phỏng (100% bệnh nhân được chụp MRI mô phỏng
năm 2015) được thanh toán theo gói viện phí riêng nên không được ước tính

trong quy trình này. Chi phí ước tính bao gồm:
a) Chi phí trực tiếp
* Chi phí thường xuyên
+ Lương nhân viên: Lương, thưởng, phụ cấp, các khoản đóng góp


22

nghĩa vụ khác (ví dụ: bảo hiểm) cho các nhân viên y tế tham gia cung cấp
dịch vụ điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay.
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế… phục vụ trực tiếp kỹ thuật xạ phẫu và
người bệnh được xạ phẫu.
+ Điện, nước và các chi phí hậu cần khác phục vụ trực tiếp cho dịch vụ
xạ phẫu.
+ Vận hành sửa chữa, bảo dưỡng duy tu máy móc sử dụng cho dịch vụ
xạ phẫu.
+ Bảo dưỡng nhà cửa, và các chi phí sửa chữa lớn của nhà cửa sử dụng
cho dịch vụ xạ phẫu.
* Chi phí đầu tư
+ Khấu hao nhà cửa sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu
+ Khấu hao trang thiết bị sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu
b) Chi phí gián tiếp
+ Bao gồm chi phí của các bộ phận phục vụ của Trung tâm
+ Các chi phí hành chính, quản lý của Trung tâm và bệnh viện
+ Chi phí nghiên cứu khoa học và đào tạo để phục vụ khám chữa bệnh.
+ Thuế doanh nghiệp nếu là nguồn vốn tự chủ hoặc xã hội hóa
+ Chi phí dự phòng, tái đầu tư, trả lãi ngân hàng (nếu vay ngân hàng):
nếu có.
2.2.5. Cỡ mẫu bệnh nhân
Để tính toán các dịch vụ mà bệnh nhân đã sử dụng cho quy trình điều

trị, toàn bộ hồ sơ bệnh nhân u não và các bệnh lý sọ não được điều trị xạ phẫu
bằng dao gamma quay tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện
Bạch Mai năm 2015 được thu thập, bao gồm tổng số: 451 bệnh nhân gồm 5
nhóm bệnh nhân, phân loại theo sách chuyên khảo về Điều trị u não và một số
bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay của GS.TS Mai Trọng Khoa :


23

Nhóm 1: Bệnh lý các khối u sọ não (361 bệnh nhân)
Nhóm 2: Các u nền sọ xâm lấn não, trong quá trình thu thập số liệu
năm 2015, không có bệnh nhân thuộc nhóm này
Nhóm 3: Các u hốc mắt (2 bệnh nhân)
Nhóm 4: Các bệnh lý mạch máu não (76 bệnh nhân)
Nhóm 5: Các rối loạn chức năng: đau dây thần kinh V, động kinh (12
bệnh nhân).
Việc sử dụng số liệu trong hồ sơ bệnh án và phơi thanh toán của bệnh
nhân nhằm mục đích kiểm chứng các ý kiến chuyên gia và tăng độ chính xác
của kết quả đánh giá chi phí của chúng tôi.
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu
a) Chi phí trực tiếp
* Chi phí thường xuyên.
+ Lương nhân viên: Chi lương hàng năm cho các nhân viên y tế của
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai tham gia cung
cấp dịch vụ điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay. Tất cả các khoản thu nhập
bao gồm: Lương, thưởng tiền đóng bảo hiểm xã hội, phụ cấp: phụ cấp làm
ngoài giờ, phụ cấp nghề nghiệp, phụ cấp độc hại, tiền thưởng và các khoản
đóng góp nghĩa vụ khác (ví dụ: bảo hiểm) cho cán bộ, được lấy từ sổ sách kế
toán. Mức lương trung bình mỗi phút làm việc dành cho phân loại nhân viên y
tế theo chuyên môn như: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, kỹ sư được tính

toán. Thời gian và số lượng cán bộ y tế trung bình cho cung cấp một quy trình
xạ phẫu theo từng bước được ước tính theo ý kiến chuyên gia. Từ đó tính toán
ra được chi phí nhân lực trung bình cho một quy trình xạ phẫu. Trên từng
bệnh nhân cụ thể chi phí nhân lực này được điều chỉnh theo tỷ lệ so với thời
gian thực hiện quy trình thực.


24

+ Thuốc tê, vật tư y tế phục vụ trực tiếp người bệnh được xạ phẫu:
Các vật tư y tế tiêu hao và thuốc được thống kê theo số lượng sử dụng cho
mỗi người bệnh. Giá được áp theo danh mục giá mua vào là giá trúng thầu
của bệnh viện.
+ Các loại thuốc, vật tư y tế khác hỗ trợ điều trị trên bệnh nhân được
xạ phẫu, được bảo hiểm y tế thanh toán theo gói rời ngoài hoặc bệnh nhân
chi trả: Các vật tư y tế tiêu hao và thuốc này cũng được thống kê theo số
lượng sử dụng cho mỗi người bệnh. Giá được áp theo danh mục giá mua
vào của bệnh viện. Nếu người bệnh tự mua thì sẽ áp theo giá thị trường tại
thời điểm sử dụng. Số liệu được thu thập từ bệnh án và/hoặc từ hoá đơn
thanh toán khi người bệnh ra viện.
+ Chi phí về điện, nước, nhiên liệu và các chi phí trực tiếp đảm bảo
hoạt động của dịch vụ như chi phí về điện, nước, nhiên liệu: Tính theo công
suất sử dụng của thiết bị để chia cụ thể cho từng dịch vụ và giá điện, nước
theo giá hiện tại. Trường hợp không tính được cụ thể thì tạm tính bằng 10%
so với chi phí vật tư hoá chất (tỷ lệ chi điện nước theo quyết toán vào khoảng
9-10% chi nghiệp vụ chuyên môn).
+ Vận hành sửa chữa, bảo dưỡng duy tu nhà điều trị, máy móc sử dụng
cho dịch vụ xạ phẫu định kì theo năm và khi có sự cố: Liệt kê và tính chi phí
duy tu, sửa chữa lớn, bảo dưỡng, vật tư thay thế trong bảo dưỡng bình
quân/năm của thiết bị trực tiếp sử dụng, của nhà cửa đặt máy, nhà điều trị và

số ca dịch vụ, hoặc số lượng dịch vụ thực hiện bình quân trong năm để tính
chi phí cho từng dịch vụ.
* Chi phí đầu tư
+ Khấu hao nhà xưởng sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu. Giá trị của nhà
cửa tại thời điểm xây dựng và bất kỳ sữa chữa lớn nào cũng đều được bổ sung
vào danh sách, và quy về giá trị của thời điểm nghiên cứu (năm 2015).


25

+ Khấu hao trang thiết bị sử dụng cho dịch vụ xạ phẫu trường hợp có
thời gian sử dụng thì tính theo thời gian, trường hợp không có thời hạn sử
dụng thì tính bình quân 10 năm, mỗi năm 10% năm. Thu thập chứng từ, thông
tin về giá theo giá mua trang thiết bị mới hoặc giá xây dựng tại thời điểm
mua, xây. Tất cả các chi phí đều được quy về thời điểm năm phân tích (năm
2015) theo tỷ số giá tiêu dùng (Consumal price index, CPI, được trích từ số
liệu của World bank).
Chi phí đầu tư được tính toán theo 2 phương pháp chính (chi phí tài
chính và chi phí kinh tế) với từng bước lần lượt tính toán theo các công thức
sau :
• Chi phí đầu tư tài chính:
Công thức 1: Chi phí mua hoặc xây tại thời điểm hiện tại hay thời điểm
phân tích = chi phí mua hoặc xây tại thời điểm ban đầu hay giá mua x (CPI
năm phân tích/ CPI năm mua)
Công thức 2: Tỷ lệ khấu hao thẳng (depreciation rate) = 1 / số năm
hữu dụng
Công thức 3: Chi phí đầu tư tài chính tương đương theo năm tính theo
phương pháp khấu hao thẳng (depreciation) = chi phí mua hoặc xây điều
chỉnh theo lạm phát / tỷ lệ khấu hao thẳng
• Chi phí đầu tư kinh tế:

Công thức 1: Chi phí mua hoặc xây tại thời điểm hiện tại hay thời điểm
phân tích = chi phí mua hoặc xây tại thời điểm ban đầu hay giá mua x
(CPI năm phân tích/ CPI năm mua)
Công thức 4: Chỉ số khấu hao hàng năm theo chi phí kinh tế hay
annuity factor = [1 – (1 + r)-n] / r
Trong đó: r = hệ số chiết khấu, 3% theo WHO
n = thời gian hữu dụng (năm)