Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu (tt)

Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xư

cấp cứu chấn thương chỉnh hình. Ở Việt Nam, lao động thủ côngbằng
với kết hợp xương nẹp vít thì đầu so với kết hợp xươn
các máy móc lạc hậu, thiếu điều kiện bảo hộ làm tỉ lệ gãy hở chingoài.
trên

tăng cao với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề. Chính vì vậy việc2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đi

điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh nhân
IIIA
vềthân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít
cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn
Ý nghĩa
đề
thực tiễn và đóng góp mới
cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình.

Nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu

Đối với gãy hở độ IIIA (Gustilo-Anderson) là loại gãy xương phức
IIIA thân xương dài chi trên không làm tăng tỉ lệ nhiễ

tạp, tổn thương phần mềm nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thìBĐN
kết (p>0,05); tỉ lệ lành xương và phục hồi chức năn

hợp xương bằng bất động ngoài là một lựa chọn kinh điển vì có tính
(p<0,001).
an
Như vậy sử dụng nẹp vít ngay thì đầu trong

toàn cao. Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi thân
dướixương dài chi trên là phương pháp an toàn và hiệu q
như sau: (1) tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng một phần baBốchi
cục của luận án

dưới; (2) chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển, nhất là độngLuận án có 121 trang, gồm: đặt vấn đề và mục tiê

tác sấp ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu trang;
hoàn tổng quan tài liệu 34 trang; đối tượng và phương p

chỉnh - là một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; (3) khung22bất
trang; kết quả 30 trang; bàn luận 28 trang; kết luận

động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năngtrang.
sấp Luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ, 1 sơ đồ, 20 hình, 1
ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều. Chính vì những
khảo bao gồm 11 tiếng Việt, 108 tiếng Anh.
đặc điểm trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LI

báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng
nẹp vít thì đầu và cho kết quả khá tốt dù số lượng mẫu còn nhỏ. 1.3.
ViệtPHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên gãy hở độ IIIAGãy xương hở thường được phân loại theo Gustilogãy xương hở có vết thương dưới 1 cm với sự vấy bẩ
chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so với các nước phát là
triển

Âu - Mỹ về: số lượng, độ phức tạp, độ vấy bẩn của vết thương,mô

đặcmềm tối thiểu. Độ II là vết thương trên 1 cm, tổn t
điểm vi khuẩn... Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị loại gãy này mức
bằng độ trung bình và xương gãy ngang hoặc chéo. Đ

nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so với phương chấn
pháp thương năng lượng cao, tổn thương mô mềm rộng


động mạch quay và trụ mới được xếp vào độ IIIC. Phân loại này chính
như: lo ngại hiệu ứng dị vật làm tăng nguy cơ nhiễm kh

xác nhất là sau khi mổ vì đôi khi trước mổ chúng ta không đánh giáphẫu
hết thuật làm tróc nhiều màng xương, ảnh hưởng đ
tổn thương.

dưỡng ổ gãy trong quá trình liền xương.

1.5. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ

1.6. BIẾN CHỨNG

1.5.5. Các phương pháp bất động xương gãy

1.6.1. Nhiễm khuẩn

1.5.5.1. Phương pháp cắt lọc vết thương và bó bột

Nhiễm khuẩn sau KHX là một biến chứng nặng nề

Đây là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện. Tuy nhiên phương

trị. Khi dụng cụ KHX được gắn vào cơ thể sẽ có một qu

pháp này có nhiều nhược điểm là: dễ bị di lệch thứ phát do lỏng bột,
sinh
rấthọc giữa các tế bào của cơ thể chủ tạo một màng p

khó khăn cho việc chăm sóc vết thương hàng ngày, teo cơ, cứng khớp.
Có những vi khuẩn như Staphylococci có thể bám dính v
1.5.5.2. Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy

cụ và “chiến đấu” với tế bào cơ thể chủ để chiếm đóng b

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, không cầnkhi
lócđã bám dính được, các vi khuẩn này sẽ tạo nên lớp

màng xương nhiều, tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi trang thiết
(glycocalyx)
bị
và dần dần biến đổi kiểu hình và trở nê

hiện đại. Nhưng khuyết điểm là làm mất độ cong sinh lý của xương
miễn
và dịch của cơ thể cũng như với kháng sinh. Hơn nữa
không chống được di lệch xoay.
1.5.5.3. Phương pháp kết hợp xương bằng bất động ngoài

cụ kim loại cũng gây nên những suy giảm đặc hiệu về c

thống miễn dịch tại chỗ làm giảm khả năng chống nhiễm

Phương pháp này thường được sử dụng cho những trường hợp
mộtbịtổn thương phần mềm đi kèm cũng gây nên sự suy

mất mô mềm nhiều, vết thương quá dơ nguy cơ nhiễm khuẩn cao.bảo
Ưuvệ của cơ thể, chính vì thế nên gãy xương hở, đặc b
điểm của phương pháp này là hạn chế hiệu ứng dị vật, dẫn đến giảm
với mức độ tổn thương phần mềm nhiều và mật độ

nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, khi sử dụng ở chi trên lại cóthương
khá cao là một chống chỉ định cho KHX bên trong
nhiều nhược điểm như: nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh,thời
gân gian dài. Nhưng ngày nay do hiểu rõ những cơ

cơ; nhiễm khuẩn chân đinh; cồng kềnh, hạn chế khả năng tập vận động
khuẩn sau KHX nẹp vít nên chúng ta có thể làm giảm
sớm và nguy cơ không liền xương.
1.5.5.4. Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

nhiễm khuẩn bằng các biện pháp: cắt lọc thật kỹ vết thư

loại bỏ các dị vật và mô hoại tử, tưới rửa nhiều nước để

Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: nắn chỉnh trực tiếp độ
phục
vi khuẩn, đồng thời loại bỏ một số yếu tố toàn thân là
hồi hoàn toàn hình thể giải phẫu của xương gãy; cố định ổ gãy vững
nhiễm khuẩn như hút thuốc lá, suy dinh dưỡng…


nhiễm khuẩn sâu, 10 TH gãy hở độ III theo dõi được kết quả xa cóxương

2 ổ còn di lệch ít 3 TH và không có TH nào khớp g

gãy xương trụ và 1 ổ gãy xương quay không lành, tỉ lệ 15,8%; PHCN
quả phục hồi chức năng rất tốt đạt 86,1%, tốt 11,1%, t

đạt rất tốt và tốt là 70%, không chấp nhận là 30%. Tác giả cho rằngvàđây
không có kém. Theo tác giả đối với gãy hở độ I, độ
là phương pháp an toàn, không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn.

cấp cứu cắt lọc vết thương triệt để có thể KHX nẹp vít c

Năm 1991, Jones đã báo cáo một nghiên cứu cho 18 TH gãy hở độNăm 2013, Lê Văn Lộc đã báo cáo kết quả điều trị

III hai xương cẳng tay (7 độ IIIA, 8 độ IIIB, 3 độ IIIC) điều trị đầu
bằngcho 65 BN gãy hở độ I và II tại bệnh viện CTCH TP

KHX nẹp vít thì đầu. Kết quả có 1 TH nhiễm khuẩn dẫn đến viêm
nhiễm khuẩn nông là 4,62 % và không có TH nào biế

xương, 1 TH cắt cụt vì hoại tử chi, PHCN đạt 66% tốt. Tác giả cho khuẩn
rằng sâu. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch cả h

mặc dù đây chỉ là kết quả ban đầu nhưng là một sự khích lệ cho phương
92,3%, di lệch ít là 7,7% và không có TH nào có di lệ

pháp KHX nẹp vít ngay thì đầu cho các tổn thương nặng ở chi trên. liền xương đạt 100%. Đánh giá kết quả PHCN rất tốt
Năm 1992, Duncan báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở7,8%,
hai trung bình 2% và không có kết quả kém.

xương cẳng tay bằng KHX nẹp vít ngay thì đầu. Tác giả đã mổ được 69Năm 2013, Phạm Văn Tính nghiên cứu 35 TH gã

TH nhưng chỉ có 14 TH độ III (10 độ IIIA, 2 độ IIIB, 2 độ IIIC).thân
Kết xương cánh tay được KHX nẹp vít thì đầu tại Bệnh
quả là 10 TH độ IIIA đều lành xương, không TH nào bị nhiễm khuẩn
kết quả 3.33% nhiễm khuẩn sâu, không liền xương 6

sâu, phục hồi chức năng: 3 TH rất tốt, 3 TH tốt, 2 TH chấp nhận, 23,33%,
TH không có TH nào liệt thần kinh quay sau mổ. Kế
không chấp nhận. Trong khi đó, các TH độ IIIB và IIIC đều nhiễm
rất tốt là 73,3%, tốt là 13,3%, kém là 13,3%.

khuẩn nặng. Tác giả kết luận rằng với gãy hở độ I, II, IIIA có thể KHXCho đến nay, chưa tìm thấy nghiên cứu nào về điề
nẹp vít ngay thì đầu sau khi cắt lọc kỹ vết thương; đối với độ IIIB
IIIA
vàthân xương dài chi trên.
IIIC thì không nên vì kết quả rất xấu.
Năm 2010, Connolly báo cáo 46 TH gãy hở thân xương cánh tay

ĐỐI
(32 độ I và II, 14 độ III) được điều trị bằng nẹp vít ngay thì đầu. Kết

Chương 2:

TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGH

quả có 3 TH phải cắt cụt trên khuỷu (độ IIIC), 2 TH phải tháo 2.1.
nẹp,ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
không có TH nào nhiễm khuẩn hay khớp giả. Tác giả cho rằng gãy
hở Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.2.1.

xương cánh tay có thể KHX ngay thì đầu nếu cắt lọc kỹ.
1.8.2. Tình hình điều trị trong nước

Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi tr
tay, xương quay, xương trụ) được đưa đến khoa Cấp


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

được xếp vào nhóm can thiệp và phương pháp KHX sẽ

Bệnh nhân đã được mổ cắt lọc ở tuyến trước; bệnh nhân có
ngày
di bệnh nhân được phẫu thuật là ngày chẵn của thán

chứng hay bệnh lý trước đó ở chi bị gãy hở; bệnh nhân chấn thương
được
đa xếp vào nhóm chứng và phương pháp KHX sẽ là b
cơ quan; bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết.
2.4. CÁCH TIẾN HÀNH
2.2. CỠ MẪU

Tiến hành thăm khám bệnh nhân, xác định các t
nhận các biến số. Cấy vi khuẩn lần I tại vị trí gãy hở.

Dụng cụ: Nhóm nẹp vít: nẹp nén ép động DCP

xương cẳng tay và DCP 4,5mm cho xương cánh tay.
Theo Duncan khi điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên
gãy nát, mất xương hay gãy nhiều tầng mà nẹp DCP khô

bằng nẹp vít thì tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 60% (p1 = 0,6). Đối với nhóm
để bất động ổ gãy thì có thể sử dụng nẹp tạo hình. Nhó
BĐN, theo Smith thì tỷ lệ rất tốt và tốt là 37,5% (p2 = 0,375). Tính theo
BĐN kiểu Muller cẳng tay và cánh tay.
công thức trên thì N = 77. Ước tính số lượng BN mất dấu hay không
Cắt lọc vết thương:
theo dõi đủ thời gian là 10%, theo đó cần tối thiểu 85 BN vào mỗi nhóm
Kết hợp xương:Nhóm nẹp vít: Bộc lộ ổ gãy, nắn ổ
nghiên cứu. Theo nguyên tắc của nghiên cứu RCT, nghiên cứu sẽ đánh
Nếu có mảnh thứ 3 lớn thì có thể cố định bằng 1 vít né
giá giữa kỳ khi mỗi nhóm đạt khoảng 50% số lượng BN (tối thiểu 43
định ổ gãy tối thiểu 6 vỏ xương mỗi đầu. Nhóm BĐN:
BN). Sau khi đánh giá kết cục chính của nghiên cứu là kết quả phục hồi
xác định vùng an toàn để đặt đinh. Khoan và đặt hai đin
chức năng của hai nhóm, có hai khả năng sẽ xảy ra: nếu sự khác biệt
đầu đoạn gãy (đối với xương cánh tay là 3 đinh), rồi đ
giữa hai nhóm với p ≥ 0,001 thì nghiên cứu sẽ tiếp tục được tiến hành
định ổ gãy. Dùng màn hình tăng sáng để bảo đảm kết
cho đến đủ số mẫu; nếu p<0,001 thì chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu theo
được tốt nhất.
quy tắc O’Brien-Flemming và Peto-Haybittle. Theo các quy tắc này thì
Sau khi kết hợp xương: Rửa VT kỹ, cắt lọc lại lần
nghiên cứu sẽ được kết thúc trước thời hạn do cỡ mẫu đã đủ để chỉ ra sự
dập nát. Cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ lần hai. Kh
khác biệt quá rõ về kết cục chính giữa hai nhóm, nếu tiếp tục tiến hành
tối đa các cấu trúc giải phẫu như: gân, cơ, mạch má
sẽ làm hại cho một nhóm, vi phạm y đức.
Trong các TH mất hay tuốt gân cơ, tiến hành chuyển gân
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
thưa nếu vết mổ không quá căng và để hở da khâu mũ

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
giày” nếu mất da rộng.


2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.5.1. Kết quả gần

3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂ

Với phép kiểm chi bình phương và chính xác Fish

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về các đặc đ
2.5.1.1. Đánh giá diễn tiến vết thương: vết thương lành sau đóng
sàng và cận lâm sàng, cho thấy có sự đồng nhất giữa 2 n
kín da thì đầu, sau khâu da thì hai, sau ghép da; nhiễm khuẩn nông,
- Tuổi: trung bình 36 tuổi (19 đến 64 tuổi), lứa tuổ
nhiễm khuẩn sâu.
50 chiếm đến 88,3%.
2.5.1.2. Kết quả kết hợp xương: Xương cánh tay: đo trục xương.
- Giới: nam chiếm đa số với tỉ lệ 86,3%.
Hai xương cẳng tay: đo các chỉ số RL, MRB, L.MRB
2.5.2. Kết quả xa

- Nghề nghiệp: công nhân chiếm đa số với 72,6%.

2.5.2.1. Liền xương

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương: gặp nhiều nh

2.5.2.2. Phục hồi chức năng

động với 61,8%, cơ chế dập - ép (máy ép, máy dập,

chiếm đa số với 53,9%.
Đánh giá phục hồi chức năng do bệnh nhân thực hiện: Bảng thang
- Đặc điểm xương gãy: gãy xương quay (12,7%)
điểm DASH và khả năng trở lại công việc của BN

(14,7%), hai xương cẳng tay (60,8%), xương cánh tay (1
Đánh giá phục hồi chức năng do bác sĩ thực hiện: Đối với xương
cánh tay, đánh giá theo bảng Steward-Hundley cải tiến. Đối với xương- Tổn thương phần mềm: tổn thương da độ 3 và 4 ch

cẳng tay, đánh giá theo bảng Anderson và bảng Grace–Eversmann. thương gân cơ độ 3 và 4 chiếm 95,1%; tổn thương mạ
kinh độ 2 chiếm 22,5%, độ 3 chiếm 5,9% và độ 5 chiếm
2.5.2.3. Biến chứng

số TH bị tổn thương động mạch quay là 16,7%, độ
Ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình đó
bệnh
9,8%, thần kinh quay là 19,6%, thần kinh trụ là 18,6%, t
nhân tái khám như: chèn ép khoang, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn

chân đinh, tổn thương thần kinh, mạch máu, can lệch, khớp giả, 14,7%.
dính
- Kết quả cấy khuẩn trước mổ: mọc 41,2%; trước k
xương quay trụ, gãy lại sau tháo nẹp…
2.6. THU THẬP, QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

tất cả đều không mọc.

Nghiên cứu này có một chương trình viết riêng trên phần mềm3.2.
EpiPHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
3.2.1.
info 3.3.5 giúp nhập và quản lý các số liệu một cách hệ thống và
dễ Thời điểm điều trị: Chấn thương - nhập viện:
dàng. Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 13.0.

Chấn thương - kháng sinh: 4,6 ± 3,8 (giờ); Chấn thươ

2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC

5,08 (giờ); không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê gi


phần mềm kết hợp.

có tỉ lệ lành xương cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.3.2.3. Kết quả phục hồi chức năng

3.3.1. Kết quả gần
3.3.1.1. Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn
Bảng 3.17: Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn
Nhóm BĐN
(n = 46)
Lành da thì đầu
Lành da thì hai

Nhóm nẹp vít
(n = 56)

Số BN
27
16

Tỉ lệ
58,7
34,78

Số BN
34
18

Tỉ lệ
60,71
32,14

2
1

4,35
2,17

3
1

5,36
1,79

Nhiễm khuẩn nông
Nhiễm khuẩn sâu

p

Biểu đồ 3.6: Phục hồi vận động sau gãy cẳng tay the
0,888

Tỉ lệ lành vết thương và nhiễm khuẩn không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
3.3.1.2. Kết quả kết hợp xương
Xương cánh tay: Cả 2 nhóm không có TH nào bị gập góc ³ 200.

Biểu đồ 3.7: Phục hồi vận động sau gãy cánh tay the
Hai xương cẳng tay: Nhóm BĐN: MRL = 13,2mm, RL = 203,7%,Với phân tích lập lại, khả năng phục hồi tầm vận

L.MRB = 59,2%; nhóm nẹp vít : MRL = 12,5%, RL = 208,3%, L.MRB
các động tác ở nhóm nẹp vít đều cao hơn nhóm BĐN c
= 58,5%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
kê ở mọi thời điểm.
3.3.2. Kết quả xa

Kết quả phục hồi chức năng do bác sĩ đánh giá:

3.3.2.1. Thời gian theo dõi: nhóm nẹp vít là 29,7 tháng và nhóm BĐN
là cẳng tay:
Xương

27,7 tháng; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phân bố thời gianBảng Anderson: nhóm nẹp vít: rất tốt: 59,2%, hài lò

theo dõi của 2 nhóm cũng tương đương nhau (p = 0,912), tập trung
hài lòng: 20,4%, thất bại: 2%; nhóm BĐN: rất tốt: 2
nhiều nhất là ở nhóm có thời gian theo dõi từ 31 đến 36 tháng.
3.3.2.2. Kết quả liền xương

21,9%, không hài lòng: 21,9%, thất bại: 34,3%; p = 0.

Bảng Grace-Eversmann: nhóm nẹp vít: rất tốt: 85


0%, khá: 60%, kém: 20%; p = 0,037.

giữa nhiễm khuẩn và các yếu tố: tổn thương da, tổn thươ

Bảng đánh giá chung: nhóm nẹp vít: rất tốt: 64,3%, tốt: 16,1%,
điểm phẫu thuật, các yếu tố nguy cơ toàn thân, vi khu
trung bình: 17,8%, kém: 1,8%; nhóm BĐN: rất tốt: 21,7%, tốt: 19,6%,
phương pháp đóng vết thương.
trung bình: 28,3%, kém: 30,4%; p = 0.

3.4.2. Mối liên hệ giữa liền xương và một số yếu tố

Tất cả các bảng đánh giá đều cho kết quả nhóm nẹp vít tốt hơnVới phép kiểm Fisher chính xác, không thấy có m
nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê.

giữa không liền xương và các yếu tố như: xương gãy, vị

Kết quả phục hồi chức năng do bệnh nhân đánh giá:

3.4.3. Mối liên hệ giữa không phục hồi chức năng và

Thang điểm DASH: Nhóm nẹp vít: TB: 8,7 điểm, ĐLC: 8,48;Với phép kiểm chi bình phương, không thấy có m

nhóm BĐN: TB: 14,6 điểm, ĐLC: 10,74; p = 0,0036. Nhóm nẹp vít
giữa
có tổn thương mạch máu thần kinh với phục hồi chức
điểm thấp hơn (PHCN tốt hơn) có ý nghĩa thống kê.

sự tương quan tổn thương gân cơ với phục hồi chức

Khả năng trở lại công việc: nhóm nẹp vít (98,2%) cao hơn nhóm
quan này có tính khuynh hướng mạnh với çz ç=0.008.
BĐN (87%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,025).

Chương 4: BÀN LUẬN

3.3.2.4. Biến chứng
Bảng 3.34: Các đặc điểm về biến chứng
Nhóm BĐN
Nhóm nẹp vít
(n = 46)
(n = 56)
Biến chứng
Số BN
Tỉ lệ
Số BN
Tỉ lệ
Nhiễm khuẩn
1

2,17
1
1,79
Di lệch thứ phát
2
4,35
0
0
Dính quay trụ
1
2,17
0
0
Gãy lại sau tháo dụng cụ
0
0
1
4,34
Dính gân
9
19,6
4
7,14

4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂ
p Qua các kết quả đã được phân tích bằng các phép

thấy có sự tương đồng về thông tin nền, đặc điểm tai n
0,888
yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa

0,218

nhóm nẹp vít. Từ đó có thể kết luận rằng tính phân bố n
0,451
0,227
nhóm đã được thực hiện nghiêm túc, nhóm BĐN và n
0,061
tính đồng nhất về đặc điểm mẫu trước khi tiến hành ngh
Các biến chứng đều có tỉ lệ rất thấp và tương đương nhau ở 4.3.
cả 2KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

nhóm, trừ biến chứng dính gân.
Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh ở nhóm BĐN:

4.3.1. Kết quả gần

4.3.1.1. Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn chân đinh: nông: 6 TH (13%), sâu: 9 TH (19,6%)
Lành vết thương: Ở nhóm nẹp vít, tỉ lệ đóng kín da th


Tỉ lệ nhiễm khuẩn:

phục hồi vận động kém hơn không phải do nguyên nhâ

Nhiễm khuẩn sâu hay còn gọi là nhiễm khuẩn ổ gãy xảy ra ở 1thái
THgiải phẫu kém hơn nhóm nẹp vít.

ở nhóm nẹp vít (1,79%) và 1 TH ở nhóm BĐN (2,17%). Tỉ lệ này ở haiNhóm nẹp vít có MRB là 12,5 ± 2,7 mm, L.MRB là
nhóm tương đương nhau về mặt thống kê (p=0,888), cho thấy nguy

tương
cơ đương với Trần Đăng Khai (MRB 12,7 ± 2,2

nhiễm khuẩn khi đặt nẹp vít ngay thì đầu cho gãy hở độ IIIA 60,1%
thân ± 4,4%). So sánh với giá trị Schemitsch (MRB 15

xương dài chi trên không cao hơn BĐN. Đây là một kết quả rất 60%)
quan thì MRB chúng tôi nhỏ hơn nhưng L.MRB là tư
trọng, cho chúng ta thấy tính an toàn của phương pháp này.

thấy dù xương có kích thước lớn hay nhỏ thế nào thì

So sánh với các nghiên cứu KHX nẹp vít thì đầu cho gãy hở
định.
độ
IIIA thân xương dài chi trên của Duncan, Moed, Colloney, Chapman,
4.3.2.
tỉ Kết quả xa
lệ nhiễm khuẩn của của nghiên cứu này không khác biệt về mặt thống
4.3.2.2. Kết quả lành xương
kê (p>0,05).

Tỉ lệ liền xương:

Đem kết quả này so sánh với các nghiên cứu về đặt nẹp vít cho gãyNhóm nẹp vít có một TH không liền xương (nhiễ

hở độ I, II và cả gãy kín thân xương dài chi trên của Chapman, 98,2%.
Trần Nhóm BĐN có 13 TH không liền xương (71

Đăng Khai, Lê Văn Lộc, Phạm Cầm Kỳ, Phạm Văn Tính thì thấynhóm

tỉ lệ nẹp vít có ý nghĩa thống kê (p=0). Trong đó có: 2
nhiễm khuẩn cũng không có sự khác biệt (p>0,05). Kết quả này mộtxương
lần sau 6 tháng với khe gãy ngày càng rộng; 2 TH
nữa khẳng định tính an toàn của phương pháp nghiên cứu.

nhiều và 9 TH bị nhiễm khuẩn chân đinh sâu phải tháo

4.3.1.2. Kết quả kết hợp xương

nhiễm khuẩn chân đinh là nguyên nhân chính (69,2%)

Xương cánh tay: tất cả các TH ở nhóm nẹp vít đều đạt được sự trong
phục điều trị bằng BĐN, tương tự Levin, Smith và Most
hồi trục xương tốt, không có TH nào bị can lệch, tương tự Lê NgọcTỉ lệ liền xương của chúng tôi tương đương

Tuấn và Paris. Ở nhóm BĐN cũng chỉ có một TH gập góc lớn nhất
(87,5%),
là
thấp hơn Duncan và Colloney (100%), nhưng

100, các TH còn lại đều gập góc dưới 50. Trong khi đó, Marsh báo(81,8%).
cáo
Tuy nhiên các nghiên cứu này có mẫu rất nhỏ (

có đến 20% và Mostafavi có 13% bị gập góc hơn 200, cho thấy phụcThời
hồi gian liền xương: Ở nhóm nẹp vít, thời gian liền x

giải phẫu của chúng tôi tốt hơn hai tác giả trên. Điều này có thể là
quay
do là 17,7 tuần, xương trụ là 19,9 tuần và xương c

trong khi phẫu thuật, chúng tôi cố gắng nắn hết các di lệch dưới tuần.
màn Sau khi loại trừ các TH không liền xương ra, thời
tăng sáng và sau đó tất cả đều không có di lệch thứ phát đáng kể.

trung bình không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05


Ở tất cả các cung vận động, kết quả phục hồi ở mọi thời điểm(63,63%)
đều
và Duncan (60%). Lý giải cho nguyên nhân đ

cho kết quả ở nhóm nẹp vít cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê.
rất Ở
tốt như thế, có thể vì bảng đánh giá này rất dễ đạt, ch

nhóm nẹp vít các vận động phục hồi sớm, đa số đều phục hồi đến chí
mứclà liền xương và vận động sấp ngửa cẳng tay, mà đ
cao nhất sau 12 tuần. Trong khi đó ở nhóm BĐN, dù biên độ cónghiên
cải cứu này đạt được rất tốt.

thiện sau 12 tuần nhưng vẫn còn thấp và tăng dần đến 1 năm sau mổ.Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cánh t
Điều này cũng dễ dàng lý giải vì với khung BĐN vướng víu, cản trởBảng Steward-Hundley: nhóm nẹp vít đạt kết qu

vận động, bệnh nhân chỉ có thể tập vận động hết tầm sau khi tháo khung
BĐN có ý nghĩa thống kê (p=0,006). Trong nhóm BĐN
(trung bình 17,6 tuần).

tốt chỉ đạt 20%, trong khi khá và kém chiếm đến 80%

PHCN theo đánh giá của người điều trị:

như thế vì đa phần các trường hợp được đặt BĐN đều

Phân loại phục hồi chức năng cho gãy xương cẳng tay:

vai hay đưa trước trên 20% so với tay lành. Điều này c

Bảng Anderson: nhóm nẹp vít có kết quả tốt hơn nhóm BĐN của
có ýviệc mang khung làm vướng cơ, không thể tập vận
nghĩa thống kê (p=0), trong đó tỉ lệ đạt rất tốt cao hơn gấp đôi vàtầm
tỉ lệcủa khớp vai trong thời gian dài.
thất bại chỉ bằng 1/17 so với nhóm BĐN. Nhóm nẹp vít có 1 TH thấtPhân loại phục hồi chức năng chung:

bại do nhiễm khuẩn và 10 TH không hài lòng, tất cả đều là do hạn chếDo bảng phân loại Anderson cho gãy xương cẳng ta
cung gập duỗi cổ tay trên 200 so với bên lành. Đây là một tiêu chuẩn
loại Steward-Hundley cho gãy xương cánh tay đều xếp

đánh giá rất khắt khe vì gấp duỗi cổ tay là vận động bị chi phối nhiều
khác tên gọi, nên nghiên cứu này tạm xếp chung tất c

bởi các xương khớp vùng cổ tay và các gân cơ cẳng tay nên cácbảng
tổn chung với 4 phân loại: rất tốt, tốt, trung bình và

thương phần mềm đi kèm sẽ làm ảnh hưởng. Chính vì nguyên nhânnhóm
trên nẹp vít có kết quả rất tốt đạt 64,3%; cao gần g

nên các tác giả nghiên cứu về gãy hở độ III không dùng bảng đánhnhóm
giá BĐN, một lần nữa khẳng định khả năng phục hồi
này. Khi so sánh kết quả với các nghiên cứu về gãy kín và hở độ I, trội
II, tỉcủa nhóm nẹp vít.

lệ rất tốt và tốt của nghiên cứu này đạt 77,6%, thấp hơn Anderson
Phân loại PHCN theo đánh giá của bệnh nhân:

(86%), Phạm Cầm Kỳ (97,2%) và Trần Đăng Khai (87,7%). Tuy nhiên,Nhóm nẹp vít có điểm DASH thấp hơn nhóm B

kết quả như thế là chấp nhận được vì đây là gãy hở độ IIIA, tổn thương
thống kê (p=0,0036). Như vậy theo đánh giá của chín
phần mềm nhiều nên phục hồi chức năng kém hơn.

kết quả phục hồi chức năng của nhóm nẹp vít cũng cho

Bảng Grace-Evermann: nhóm nẹp vít đạt kết quả tốt hơn nhóm
hợp với các đánh giá chức năng dựa vào người điề


nhiều vào tính chất công việc cũng như cảm giác chủ quan của đinh
từng và dễ làm viêm quanh chân đinh, dẫn đến nhiễm kh

bệnh nhân nhưng điều này cũng phần nào cho thấy phương pháp KHX
4.4. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ
nẹp vít ngay thì đầu giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn.
4.3.2.5. Biến chứng

Có rất nhiều các yếu tố liên quan đến kết quả điều

khả năng của nghiên cứu này chỉ có thể phân tích một s

Dính gân: nhóm nẹp vít là 7,14% và nhóm BĐN là 19,6%, các
khácbiến số được xác định cụ thể để phân tích bằng thốn

nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,06). Để giảm thiểu biến chứng
quan với 3 kết quả chính: nhiễm khuẩn, liền xương và
này chúng tôi cố gắng khâu nối gân tỉ mỉ, dùng mũi khâu Strickland
năng.
4 Ngoài ra còn có một số các yếu tố có tính chất

sợi trục kết hợp mũi khâu tăng cường xung quanh, làm tăng độ khó
chắcxác định khác như: sự chăm sóc vết thương, mức
mối nối để bệnh nhân có thể tập vận động sớm.

phục hồi chức năng sau mổ... thì không thể phân tích đư

Di lệch thứ phát: nhóm BĐN có 2 TH bị di lệch thứ phát, nhóm4.4.1.
nẹp Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn

vít không có TH nào. Cả hai TH di lệch thứ phát này đều là xươngTổn
gãy thương phần mềm: TH bị nhiễm khuẩn có tổn th

nhiều mảnh, không vững; sau khi bệnh nhân tập vận động thì ổ gãylàbắt
mức độ hay gặp nhất trong nghiên cứu này và không
đầu gập góc từ từ, trong khi đinh và khung vẫn còn chắc chắn. Đây
tương
là quan giữa tổn thương phần mềm và nhiễm khuẩn

biến chứng cũng được một số các tác giả nghiên cứu về BĐN, đặcCác
biệt yếu tố toàn thân: Hút thuốc lá (33%) và uống rư
là ở chi trên ghi nhận.

yếu tố thường gặp nhất. TH bị nhiễm khuẩn không c

Gãy lại sau tháo dụng cụ: 1 TH bị gãy lại sau khi tháo nẹpnguy
vít cơ nào. Dùng thống kê để khảo sát mối tương quan
(3,2%), tương đương Chia (2,5%), Langkamer (3,6%), Trần Đăng nguy
Khai cơ và nhiễm khuẩn thì không thấy có mối liên hệ (

(3,4%). Nhóm BĐN, không TH nào bị gãy lại sau tháo khung. Theo
Vi khuẩn trước mổ:TH bị nhiễm khuẩn không có vi k

chúng tôi, nguyên nhân là do nhóm BĐN lành xương thì hai, cancảbắc
hai lần cấy trước mổ và trước khi đóng vết mổ. Sau k

cầu nhiều và bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế vận động mạnhcấy
saumủ mọc Staphylococcus aureus kháng Methicillin
tháo khung cho đến khi xương liền chắc.

hầu hết các kháng sinh thông dụng trên kháng sinh đồ

Dính quay trụ: Nhóm nẹp vít không có TH nào bị dính quaykhuẩn
trụ, thường trú bệnh viện, cho thấy không có sự liên h
nhóm BĐN có 1 TH (2,17%). Tỷ lệ dính quay trụ sau đặt nẹp vít được
trước mổ với tác nhân gây nhiễm khuẩn.
báo cáo trong y văn từ 2% đến 9%.

Thời điểm phẫu thuật: trung bình là 10,7 giờ, trong đ

Nhiễm khuẩn chân đinh: 19,6%, tương đương với Levin (16%),
được mổ trước 6 giờ. TH nhiễm khuẩn được mổ vào gi


Phương pháp đóng vết thương: có sự tương đương giữa 2 nhóm

tíchvềcho thấy có sự tương quan giữa tổn thương gân c

phương pháp đóng vết thương và kết quả lành vết thương (p>0,05),
chức
có năng (p=0,024) và sự tương quan này có tính khuy

nghĩa là đặt nẹp vít bên trong không làm tăng tỉ lệ để hở da vì quá với
căngçz ç=0.008, có nghĩa là tổn thương gân cơ càng nặ

vết mổ như một số phẫu thuật viên lo ngại. TH bị nhiễm khuẩn là chức
khâu năng càng kém. Điều này cho thấy mặc dù cố gắn

kín vết mổ thì đầu nhưng khi dùng thống kê phân tích thì không có
cơ,sựthậm chí chuyển gân ngay thì đầu và có chương trì

tương quan giữa đóng kín với nhiễm khuẩn. Điều này ủng hộ đường
chức năng tích cực nhưng đối với các tổn thương q
hướng đóng kín vết thương sớm trong gãy hở độ IIIA chi trên.

MT5), kết quả vẫn còn hạn chế (41,2% trung bình và kém

v Qua phân tích cho thấy rằng tất các yếu tố trên đều không liên quan
đến kết quả nhiễm khuẩn. Điều này càng cho thấy vai trò cực kỳ

KẾT LUẬN

quan trọng của cắt lọc vết thương.
4.4.2. Một số yếu tố liên quan đến liền xương

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

Qua phân tích bằng các phép kiểm thấy rằng xương gãy, vị trí
10/2011
và
đến 8/2014 tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh

kiểu gãy không ảnh hưởng đến khả năng liền xương khi các ổ gãy được
với 102 TH gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên (g
KHX bằng nẹp vít đúng kỹ thuật.

TH nhóm nẹp vít và 46 TH nhóm BĐN), thời gian theo

4.4.3. Một số yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng

là 28,8 tháng (12 đến 45 tháng). Qua nghiên cứu có các

Tổn thương mạch máu – thần kinh: có trong 46,4% và rất đa dạng.
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

Các tổn thương động mạch quay hoặc trụ được khâu nối ở 80%, 2 TH- Xương gãy: 102 TH với 164 xương gồm: 75 x

còn lại không phục hồi được do đoạn tổn thương quá dài, tuy nhiên
xương trụ và 12 xương cánh tay. Ở cẳng tay, chỉ có 5,9
không ảnh hưởng đến cung cấp máu nuôi cho cẳng bàn tay. Các THtrụtổn
đơn thuần và 4,9% gãy xương quay đơn thuần, còn

thương thần kinh cũng phức tạp và đa dạng. Có 9 TH không phụcxương
hồi hay gãy một xương kèm trật khớp. Ở cẳng ta

gồm: 3 thần kinh quay, 4 thần kinh trụ và 2 thần kinh giữa. Các THchiếm

tổn đa số với 52%, gãy 2 xương cùng mức chiếm 7

thương thần kinh quay đều đã được mổ chuyển gân và cho kết quả hay
phụcgặp nhất là gãy nhiều mảnh - nhiều tầng với 32,9%

hồi chức năng tốt và 2 TH tổn thương thần kinh giữa cũng chỉtay,
ảnhvị trí hay gặp nhất là 1/3 giữa với 75% và kiểu gãy
hưởng đến cảm giác hơn là vận động. Chính vì thế nên không thấy
nhất
sựvới 41,6%.
tương quan giữa tổn thương mạch máu - thần kinh với phục hồi chức- Da: có đến 55,9% IO3 và 39,2% IO4. Gân cơ:


- Cấy khuẩn trước mổ có 41,2% mọc với S. aureus và E. coli chiếm
3. Một số các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
đến 49,9%. Ở lần cấy khuẩn trước khi đóng vết mổ, tất cả các mẫuthân
đều xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu:
không mọc.

- Nhiễm khuẩn: các yếu tố như mức độ tổn thương

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi gân
trêncơ, phân loại các yếu tố nguy cơ toàn thân, vi khuẩ
bằng nẹp vít thì đầu và so sánh với nhóm BĐN:

điểm phẫu thuật trong vòng 24 giờ, đóng kín hay hở d

* Kết quả gần:

mối liên quan đến nhiễm khuẩn khi thống kê (p>0,05

- Diễn tiến vết thương: Lành da thì đầu là 60,71% và lành da thìthấy
haivai trò tối quan trọng của cắt lọc vết thương.

(sau ghép da và khâu da thì hai) là 32,14%; tương đương với nhóm- Liền xương: các yếu tố như loại xương gãy (c
BĐN (58,7% và 34,78%).

quay, xương trụ), vị trí gãy và kiểu gãy không cho th

- Tỉ lệ nhiễm khuẩn nông là 5,36%, nhiễm khuẩn sâu là 1,79%,
quan đến khả năng liền xương.
tương đương với nhóm BĐN (4,35% và 2,17%); cho thấy KHX nẹp vítPhục hồi chức năng: tổn thương mạch máu - thần
ngay thì đầu không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn.

thấy có mối liên quan đến phục hồi chức năng. Tuy nh

- Sự phục hồi giải phẫu sau mổ: Xương cánh tay không có trường
gân cơ lại có sự liên quan rõ với phục hồi chức năng (p
hợp nào gập góc trên 200. Xương cẳng tay có MRB là 12,5 mm, RL
tương
là quan này có tính khuynh hướng mạnh với çz ç=

208,3 mm, L.MRB là 58,5%; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
là tổn
kê thương gân cơ càng nặng thì phục hồi chức năng c
với nhóm BĐN (p>0,05).



KIẾN NGHỊ

* Kết quả xa:
- Kết quả liền xương: đạt 98,2%, cao hơn nhóm BĐN (71,7%) có ý
nghĩa thống kê (p<0,001).

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

- Phục hồi chức năng: đạt 64,3% rất tốt, 16,1% tốt, 17,8% trung
hợp xương nẹp vít thì đầu cho gãy hở độ IIIA thân xươn

bình và 1,8% kém; cao hơn nhóm BĐN có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
một phương pháp khá an toàn, đồng thời cho kết qu

Bên cạnh đó, theo đánh giá chức năng chủ quan của bệnh nhân, điểm
phẫu, lành xương và phục hồi chức năng tốt, là một l
DASH của nhóm nẹp vít cũng thấp hơn nhóm BĐN (8,7 so với phẫu
14,6 thuật viên chỉnh hình.
điểm; p=0,004), cho thấy kết quả phục hồi chức năng tốt hơn.

Cần thêm những nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố

- Các biến chứng gồm: dính gân 7,1%, gãy lại sau tháo nẹp 4,3%.
khuẩn trong gãy xương hở độ IIIA, từ đó kiểm soát cá