Bài Giảng Hội Chứng Viêm Phục Hồi Miễn Dịch (HC PHMD)

Hội chứng
viêm phục hồi miễn dịch
(HC PHMD)
HAIVN

Chương trình AIDS
của Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể:
 Định nghĩa và phân biệt 2 dạng của
hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
(HC PHMD)
 Nhận biết các tác nhân và các hội
chứng của HC PHMD
 Giải thích tương tác Lao/HC PHMD
 Giải thích cách xử trí HC PHMD
2


HC PHMD - Định nghĩa (1)




HC PHMD = Hội chứng viêm phục hồi
miễn dịch
HC PHMD: Xuất hiện các triệu chứng
mới hoặc tái phát các bệnh NTCH:

• Sau khi bắt đầu hoặc thay đổi điều trị ARV
• Với bằng chứng của miễn dịch hồi phục như
tăng CD4 hoặc giảm tải lượng vi rút

3


HC PHMD - Định nghĩa (2)


Một dạng bệnh xuất hiện sớm ngay
sau khi khởi đầu ARV:
• Điển hình, trong 2-12 tuần đầu
• Ít gặp sau nhiều tháng điều trị ARV



Xảy ra do sự phục hồi nhanh chóng
của các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
mầm bệnh đối với các nhiễm trùng
cơ hội
4


Hai dạng của HC PHMD
HC PHMD bộc lộ
Phản ứng nghịch thường


HC PHMD ở những

bệnh nhân đang được
điều trị NTCH khi bắt
đầu ARV, dẫn đến sự
xấu đi của bệnh trên
lâm sàng



HC PHMD có thể thúc
đẩy xuất hiện một
NTCH mà trước khi
điều trị ARV chưa có
biểu hiện trên lâm
sàng

Cả hai dạng của HC PHMD do sự quay lại nhanh
chóng của đáp ứng miễn dịch sau khi điều trị
ARV
5


HC PHMD – Bệnh sinh
HC PHMD là thứ phát sau những thay đổi
miễn dịch học sau điều trị ARV:
 Ức chế nhanh và mạnh virus HIV trong
máu
VÀ


Lượng lớn kháng nguyên vi sinh thúc

đẩy đáp ứng miễn dịch mạnh hơn khi
gặp sự gia tăng đột biến số lượng các tế
bào miễn dịch hoạt động chức năng
6


HC PHMD - Biểu hiện lâm sàng






Chính đáp ứng viêm gây ra tình trạng
bệnh nhân xấu đi ngoài dự kiến
Thường không phát hiện được bằng
chứng của mầm bệnh tiềm tàng.
Mycobacterium tuberculosis chiếm ít
nhất 1/3 các trường hợp HC PHMD ở
các nước đang phát triển

7


Các mầm bệnh thường gặp nào
gây HC PHMD?


Tất cả các nhiễm trùng đều đã được
báo cáo gây nên HC PHMD:

Mycobacteria Lao, MAC, BCG ở trẻ em
Nấm

Bệnh do Cryptococcus, PCP,
Histoplasma, Penicillium

Virus

CMV, VZV, HBV, HCV

Giun lươn (Strongyloides),
Ký sinh trùng
Cryptosporidium

8


HC PHMD - Các yếu tố nguy cơ (1)








Số lượng CD4 thấp (< 50) trước khi
bắt đầu ARV
Nhanh chóng giảm tải lượng virus

HIV với ARV
Gánh mầm bệnh cao khi bắt đầu ARV
(tức là bắt đầu điều trị ARV trong bối
cảnh có NTCH hoạt động)
Số lượng các NTCH trước đó cao
9


HC PHMD - Các yếu tố nguy cơ (2)
Kháng nguyên mầm
bệnh cơ hội:
•Nhiễm trùng hoạt
động
•Nhiễm trùng chưa
biều hiện lâm sàng
•Mầm bệnh không
sống

Yếu tố di truyền

HC PHMD

Tế bào CD4 < 50/mm3
•Gánh mầm bệnh cao
•Rối loạn điều hòa miễn dịch


HC PHMD – LAO

11

Giới thiệu







Sự xấu đi của các triệu chứng lao ở bệnh
nhân mới bắt đầu ARV
Xuất hiện ở 1/3 bệnh nhân
Hay gặp khi bắt đầu ARV trong vòng 2
tháng sau khi bắt đầu điều trị lao
Hai loại HC PHMD lao:

Phản ứng
nghịch thường
Bộc lộ lao

sự xấu đi của các triệu chứng lao ở
bệnh nhân đang điều trị lao
Các triệu chứng mới của lao ở một
bệnh nhân chưa được điều trị lao

12


HC PHMD – Lao bộc lộ (1)

Bộc lộ HC PHMD lao có 3 đặc điểm chính
Đặc điểm

Biểu hiện qua:

• Không đủ triệu chứng lâm sàng
Chưa có biểu hiện
lâm sàng hoặc không
biện minh cho việc điều trị Lao
rõ lao ở thời điểm bắt • X-quang phổi bình thường
• Sàng lọc lao và phiến đồ AFB
đầu điều trị ARV
đờm âm tính
Đáp ứng tốt với điều
trị ARV
Lao xuất hiện trong
vòng 6 tháng đầu
điều trị ARV

• Tuân thủ đầy đủ
• Tải lượng virus giảm

13


HC PHMD – Lao bộc lộ (2)


Nguy cơ bộc lộ HC PHMD có thể giảm
bởi:

• Sàng lọc lao ở tất cả các bệnh nhân
• Đánh giá kỹ sự có mặt của các NTCH khác
trước khi điều trị ARV



Hậu quả của bộc lộ HC PHMD có thể
giảm bởi:
• Theo dõi sát suốt vài tháng đầu sau khi bắt
đầu điều trị ARV
• Thúc đẩy chẩn đoán và điều trị các nhiễm
trùng cơ hội
14


HC PHMD lao - phản ứng
nghịch thường (1)
Bệnh nhân đang điều trị lao khi bắt
đầu ARV:
Có đáp ứng lâm sàng ban đầu với điều
trị lao, sau đó:
Triệu chứng lao mới xuất hiện hoặc tái
phát
và
Tuân thủ đầy đủ điều trị ARV và điều
trị lao
15


HC PHMD Lao - phản ứng

nghịch thường (2)


Phải loại trừ NTCH mới hoặc lao
kháng thuốc:
• X quang phổi/siêu âm: xấu đi hoặc có tổn
thương mới
• Đáp ứng virus học tốt
• Loại trừ dứt khoát các tình trạng khác:
 Thất bại điều trị lao
 NTCH khác
 Kém hấp thu
 Tương tác thuốc
16


HC PHMD lao - phản ứng nghịch
thường (3)
Định nghĩa trường hợp bệnh:
1 tiêu chuẩn lâm sàng chính hoặc 2 tiêu chuẩn lâm
sàng phụ
Tiêu
chuẩn
chính

Tiêu
chuẩn
phụ

 Hạch mới/to ra, áp xe lạnh hoặc tổn thương mô

khu trú khác
 Hình ảnh X quang lao mới/xấu đi
 Lao màng não mới bộc phát hoặc tổn thương
khu trú hệ TKTW mới/to ra
 Viêm thanh mạc mới hoặc xấu đi
 Triệu chứng toàn thân (sốt, và mồ hôi đêm)
 Triệu chứng hô hấp (ho, khó thở)
 Đau bụng và/hoặc gan to
 Hết các biểu hiện lâm sàng và/hoặc X quang mà
17
không phải thay đổi điều trị lao


Thời điểm tối ưu để
bắt đầu điều trị ARV khi
đã có chẩn đoán lao?

18


Liên quan tới: Điều trị ARV
sớm hay muộn
Điều trị ARV sớm
Số lượng viên thuốc
nhiều
Tăng độc tính
Hạn chế vấn đề
tuân thủ
Tương tác thuốc
Biểu hiện lao-HC

PHMD

Điều trị ARV muộn
Suy giảm miễn dịch
tiến triển
Tăng nguy cơ các
bệnh phối hợp với
HIV
Nguy cơ tử vong
Giảm đáp ứng trong
điều trị lao
19


Khi nào nên bắt đầu điều trị ARV
trên bệnh nhân lao?




Vài nghiên cứu quan trọng (SAPIT,
CAMELIA, STRIDE) gần đây đã cố
gắng trả lời vấn đề này
Những người nghiên cứu thấy rằng:
• HC PHMD thường gặp khi điều trị ARV sớm
NHƯNG
• Nguy cơ tử vong do HC PHMD lao < nguy
cơ tử vong do việc trì hoãn điều trị AIDS

20

Bắt đầu điều trị ARV cho bệnh nhân
đồng nhiễm lao, theo số lượng CD4

21


Chẩn đoán phân biệt có thể của
HC PHMD lao là gì?


Đối với HC PHMD-lao phản ứng
nghịch thường:
• Tác dụng phụ của ARV, như sốt do thuốc
• Nhiễm lao không đáp ứng với điều trị
 Lao kháng thuốc
 Tuân thủ kém với điều trị lao
• Các nhiễm trùng khác liên quan và không
liên quan đến HIV

HC PHMD là một chẩn đoán loại trừ !!!
22


Những thách thức trong
chẩn đoán



Không có xét nghiệm chẩn đoán
Chẩn đoán loại trừ
Chẩn đoán phân biệt rộng,
Đặc biệt trên bệnh nhân HIV tiến triển

CHẨN ĐOÁN BỔ
XUNG
•Nhiễm khuẩn
•Nhiễm nấm
•Nhiễm mycobacteria
không phải lao
•Các bệnh ác tính

ĐỂ KHÁNG
THUỐC

PHẢN ỨNG
THUỐC
•Sốt do thuốc
hay sốt doHC
PHMD lao
•Tổn thương gan
23


Xử trí HC PHMD

24

HC PHMD – Xử trí (1)
Hầu hết các trường hợp HC PHMD có
thể được xử trí đơn giản bởi:
Tiếp tục điều trị chống lại mầm bệnh
nhiễm trùng cơ hội trước đó
Tiếp tục điều trị ARV
Thuốc chống viêm
Giúp bệnh nhân an tâm
25