Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Bs Nguyễn Đức Thường. Khoa Hồi sức ngoại. Bệnh viện nhi trung ương

Rối loạn thăng bằng kiềm toan
I. Đại cương
 Bình thường dịch ngoài tế bào được duy trì trong khoảng pH = 7,35-7,42 và
PCO2=35-45 và HCO3- = 22-26
 Khi pH < 7,35 thì là toan hóa máu
 Khi pH > 7,45 thì là kiềm hóa máu
 Hàng ngày cơ thể sản xuất ra một lượng acid nhất định bao gồm hai loại: Acid
bay hơi ( H2CO3) tồn tại dưới dạng CO2, được đào thải qua đường hô hấp và
acid cố định được đào thải qua đường thận
 Cơ thể sẽ phản ứng để duy trì pH trong mức bình thường, thận và phổi là 2 cơ
quan chính trong việc điều hòa đó
 Vai trò của phổi: phản ứng nhanh trong vài phút để thải CO2
 Vai trò của thận: phản ứng chậm trong vài giờ và vài ngày để tái hấp thu
HCO3, đào thải H+ và tân tạo HCO3
1. Đáp ứng bù trừ trong rối loạn toan kiềm:
 Khi rối loạn tiên phát là hô hấp ( tức là CO2) thì thận sẽ điều chỉnh HCO3 để
đưa pH về bình thường
 Khi rối loạn tiên phát là chuyển hóa ( tức là HCO3) thì phổi sẽ điều chỉnh
pCO2 để đưa pH về bình thường
2. Khoảng trống anion:
 Mục đích:
 Công thức: Na – Cl – HCO3. Bình thường 12 ± 4 hoặc có thể tính theo công
thức sau
 Na + K – Cl – HCO3. bình thường 16 ± 4
3. Chẩn đoán toan kiềm
 Toan hay kiềm: dựa vào pH
 Rối loạn tiên phát là hô hấp hay chuyển hóa: dựa vào PCO2, HCO3
 Tính toán đáp ứng bù trừ: Bằng cách giả định rối loạn đó là rối loạn toan kiềm
đơn thuần, nhằm xác định có rối loạn toan kiềm khác kết hợp không?

Giả sử rối loạn ban đầu là toan chuyển hóa thì thay đổi PaCO2 = 1,2 thay đổi HCO3
Kiềm chuyển hóa thì thay đổi PaCO2 = 0,6 thay đổi HCO3
Toan hô hấp cấp thì thay đổi HCO3 = 0,1 thay đổi PaCO2 (± 3)
Mãn thì thay đổi HCO3 = 0,35 thay đổi PaCO2 (± 4)
Kiềm hô hấp cấp: thay đổi HCO3 = 0,2 thay đổi PaCO2(thường >18)
Mạn: thay đổi HCO3 = 0,5 thay đổi PaCO2 (thường >14)
Chú ý: trị số thay đổi PaCO2 so với 40 mmHg, thay đổi HCO3 so với 24 mmol\l

Toan chuyển hóa
1) Sinh lý bệnh
 Theo phần trên: rối loạn chuyển hóa thì HCO3 là rối loạn tiên phát dẫn đến
giảm pH máu
Nguyên nhân giảm HCO3 gồm:
 Do máu có thêm một acid mạnh ( HA) ( nếu A là Cl thì toan kèm theo tăng Cl,
nếu A ko phải là Cl thì toan có tăng khoảng trống anion
 Mất bicarbonate: có thể ở thận hoặc qua đường tiêu hóa
 Do pha loãng ( tăng thể tích) dịch ngoại bào bằng dịch ko có bicarbonate
Phản ứng của cơ thể:
 Khi rối loạn tiên phát là chuyển hóa thì phản ứng của cơ thể là hô hấp: Nghĩa
là phổi sẽ tăng thông khí để tăng đào thải CO2 làm giảm PCO2 ( vì acid bay
hơi tồn tại dưới dạng CO2)
 Thận cũng tăng thải acid và tăng tái hấp thu bicarbonate ( nhưng xảy ra chậm)
Dr Thuong. Surical intensive care unit. National Hospital of pediatrics


Bs Nguyễn Đức Thường. Khoa Hồi sức ngoại. Bệnh viện nhi trung ương
2) Chẩn đoán xác định dựa vào khí máu:
pH < 7,35
HCO3 < 20 mmol\l
PaCO2 < 35 mmHg

Một chú ý: khí toan hóa máu sẽ có nguy cơ tăng K máu. (Tăng 0,6 mmol K khi pH giảm 0,1)
3) Nguyên nhân:
Toan có tăng khoảng trống anion:
 Toan lactic: do thiếu oxy tổ chức, đái tháo đường, suy tế bào gan, ngộ độc
 Toan xeton: đái đường, đói, rượu
 Tiêu cơ vận nặng
 Ngộ độc
 Suy thận cấp hoặc mãn giai đoạn cuối
Toan có khoảng trống anion bình thường
 Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: ỉa chảy, dò mật, dò tụy, dò ruột
 Toan ống thận
 Ngộ độc: amoni clorua, HCl
 Toan do pha loãng
4) Xử trí:
Điều trị nguyên nhân
Điều trị triệu chứng: dùng Nabica để đưa pH> 7,20. dùng công thức sau để tính lượng
bicarbonate thiếu: P x 0,3 x BE. Nếu pH > 7,20 thì bù một nửa lượng bicarbonate tính được.
Nếu pH < 7,20 thì bù 100% lượng bicarbonate thiếu

Toan hô hấp
i.

Sinh lý bệnh
 Rối loạn hô hấp ( CO2, PaCO2) là rối loan tiên phát dẫn tới giảm pH máu. Nói
cách khác, nếu có toan hô hấp thì có nghĩa là giảm thong khí phế nang hay có
tắc nghẽn đường thở. Phản ứng của cơ thể sẽ là tăng giữ HCO3 ở thận để tăng
pH máu
 Nếu giảm thong khí phế nang cấp thì phản ưng tạo HCO3 bằng các hệ thống
đệm trong tế bào 1mmol HCO3 = 10 mmHg PaCO2), vì thận chưa đáp ứng bù
trừ trong 12-24h đầu

 Nếu giảm thong khí mạn tính: thì thận đã tham gia thải H+ và tân tạo HCO3.
3,5mmol HCO3 = 10mmHg PaCO2) sau vài ngày
ii. Chẩn đoán: Dựa vào khí máu
pH < 7,35
PaCO2 > 45
HCO3 > 28
iii. Nguyên nhân:
 Bệnh lý ảnh hưởng lên trung tâm hô hấp: Dùng thuốc ức chế hô hấp, tai biến
mạch não, viêm não
 Bệnh lý thần kinh cơ, lồng ngực: Tổn thương tủy cố do chấn thương. Hội
chứng Guillain Barree, nhược cơ, gù vẹo cột sống
 Bệnh lý phổi: Phù phổi cấp, hen phế quản nặng, đợt mất bù của suy hô hấp
mạn
 Tắc nghẽn đường thở: là nguyên nhân hay gặp nhất đặc biệt ở các khoa hồi sức
do bệnh nhân thở máy bị tắc đờm rãi, đặt ống nội khí quản sâu, xẹp phổi. dị vật
đường thở, co thắt thanh quản
iv.
Điều trị
Điều trị nguyên nhân
Hút đờm rãi, tăng thong khí bằng cách bóp bong nhanh, hoặc thở máy
Dr Thuong. Surical intensive care unit. National Hospital of pediatrics


Bs Nguyễn Đức Thường. Khoa Hồi sức ngoại. Bệnh viện nhi trung ương

Kiềm chuyển hóa
1. Sinh lý bệnh:
 Rối loạn tiên phát là do tăng HCO3 trong huyết tương làm pH máu tăng
Nguyên nhân:
 Tăng bicarbonate huyết tương: mất H+ ( qua đường tiêu hóa, thận, hoặc đi vào

trong tế bào), cung cấp bicarbonate quá nhiều, mất nước ngoài tế bào mà dịch
mất có nồng độ Cl nhiều hơn và nộng độ bicarbonate thấp hơn dịch ngoại bào
 Giảm bài tiết bicarbonate qua thận: giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu
bicarbonate ( giảm K máu, giảm thể tích tuần hoàn, mất Clo)
Đáp ứng của cơ thể là :
 Hệ thống đệm sẽ trung hòa 1\3 lượng bicarbonate
 Đáp ứng hô hấp: giảm thong khí để tăng CO2 máu
 Thân sẽ tăng thải trừ HCO3
2. Chẩn đoán: dựa vào khí máu
pH >7,42
PaCO2 > 45 mmHg
HCO3>26 mmol\l
3. Nguyên nhân
 Mất HCl: qua đường tiêu hóa, mất qua thận, dùng lợi tiểu quai hoặc thiazide,
cường aldosterone
 Dùng nhiều kiềm: dùng nhiều bicarbonate, truyền máu quá nhiều( citrate thành
bicarbonate)
 Hạ kali máu nặng
4. Điều trị
Điều trị nguyên nhân
Lọc máu trong trường hợp suy thận

Kiềm hô hấp
1. Sinh lý bệnh
 Rối loạn tiên phát là giảm CO2 làm tăng pH máu ( tăng thong khí)
Đáp ứng bù trừ
 Hệ thống đệm phản ứng sau vài phút để duy trì pH
 Thận làm giảm bài tiết acid, giảm tái hấp thu bicarbonate, giảm tân tạo HCO3
Kiềm hô hấp cấp:
 H+ được sản xuất từ hệ thống đệm trong tế bào và vận chuyển ra ngàoi tế bào

để giảm HCO3
Kiềm Hô hấp mạn
 Thì thận tham gia thải H+ và giảm tân tạo, hấp thu HCO3
2. Chẩn đoán
Dựa vào khí máu:
pH> 7,45
PaCO2 < 35
HCO3 < 20
3. Nguyên nhân
 Tăng thong khí do kích thích hô hấp trung ương: Lo lắng, đau, sốt, tổn thương
thần kinh trung ương, ngộ độc, có thai, sau sửa chữa toan chuyển hóa
 Tăng thong khí do kích thích hô hấp ngoại biên ( thiếu oxy): Bệnh phổi, suy
tim ứ huyết, thiếu máu nặng
 Suy tế bào gan, nhiễm khuẩn, thong khí nhân tạo ko hợp lý
4. Điều trị
Theo nguyên nhân
Dr Thuong. Surical intensive care unit. National Hospital of pediatrics