SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
ĐÔNG TRONG THỰC HÀNH
LÂM SÀNG
Bs. Mạc Văn Hòa

I. Sơ lược cơ chế đông cầm máu
II. Các loại thuốc kháng đông
III. Chỉ đònh và chống chỉ đònh thuốc khán
đông
IV. Xử trí tai biến xuất huyết do thuốc khán
đông


SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG
ĐÔNG TRONG THỰC HÀNH
LÂM SÀNG

Tài liệu tham khảo:

Textbook medical physiology (Guyton and Hall 2006)
Harrison’s Principles of internal medicine 2008
The Washington manual of medical therapeutics 2010
Current of medical diagnosis and treatment 2011
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trò bệnh nội
khoa 2011
(Bệnh viện Bạch Mai)


I. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
Bốn cơ chế:
1. Co mạch nhiều phút thậm chí hàng giờ

2. Tạo nút chặn tiểu cầu


CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU
3. Tạo cục máu đông bắt đầu phát triển
+ 15-20 giây nếu tổn thương mạch máu trầm
trọng
+ 1-2 phút nếu tổn thương mạch máu nhỏ
+ 3-6 phút tạo cục máu đông nếu tổn thương
không quá lớn
+ 20-60 phút co cục máu đông
4. Phân hủy cục máu đông bởi plasmin một vài
ngày sau khi ngưng chảy máu
Hoặc sự phát triển mô sợi 1-2 tuần vào cục
máu đông làm bít lỗ trong mạch máu lâu dài


CÔ CHEÁ ÑOÂNG CAÀM MAÙU


CÔ CHEÁ ÑOÂNG CAÀM MAÙU


CAÙC YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU
YEÁU TOÁ
I
II
III
IV
V

VI
VII
VIII

TEÂN
Fibrinogen
Prothrombin
Tissue Thromboplastin
(Tissue factor)
Ionised Calcium
Proaccelerin/Labile Factor
Unassigned
Proconvertin/Stable
Factor
Antihaemophilic Factor


CAÙC YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU
YEÁU
TOÁ
IX
X
XI
XII
XIII

TEÂN
Plasma Thromboplastin
component
Stuart Prower Factor

Plasma Thromboplastin
anticedent
Hageman Factor
Fibrin Stabilising Factor


XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU
PT (Prothrombin time): Đo thời gian tạo thành
cục
máu đông fibrin sau khi thêm thromboplastin
(yếu
tố mô và phospholipid) và calcium vào
huyết tương
có citrate.
Nhạy do thiếu đường ngoại sinh (yếu tố
VII), đường
chung (yếu tố X, V, Prothrombin) và
fibrinogen.


XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU
aPTT (activated Partial Thromboplastin Times):
Đo thời gian tạo thành cục máu đông fibrin sau
khi hoạt hóa huyết tương có citrate bởi calcium,
phospholipid và hạt tích điện âm.
Ngoài heparin, thiếu và có chất ức chế yếu của
yếu tố đông máu đường nội sinh (ví dụ: kininogen
trọng lượng phân tử lớn, prekallikrein, yếu tố XII,
XI, IX và VII), đường chung (ví dụ: yếu tố V, X, va
ø Prothrombin) và fibrinogen kéo dài aPTT.

Factor Deficiencies Cause Prolonged
Prothrombin Time and/or Activated Partial
Thromboplastin Time
Abnormal
Assay
aPTT
PT
PT and aPTT

Suspected Factor
Deficiencies
XII, XI, IX, or VIII
VII
II, V, X, or
Fibrinogen


CÁC CHẤT CHỐNG ĐÔNG
TRONG MẠCH MÁU

Heparin:
Tiết ra từ tế bào mast và basophil
Thúc đẩy tương tác Antithrombin-Thrombin
Tác dụng: 1,5 - 4 giờ
Phân hủy bởi men heparinaz trong máu
hoặc
bò thực bào
Antithrombin

Protein S
Protein C
Tissue Factor Pathway Inhibitor: chất ức chế
đường yếu tố mô


CÁC CHẤT CHỐNG ĐÔNG
TRONG MẠCH MÁU
Cơ chế hoạt động Heparin


CAC CHAT CHONG ẹONG
TRONG MAẽCH MAU


THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
Antithrombotic Drugs
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Antiplatelet drugs
(Aspirin, Clopidogrel, Ticlodipine, Dipyridamole)
Thuốc kháng đông
Anticoagulants
(Heparin, Enoxaparin, Warfarin, Acenocoumarol)
Thuốc tiêu sợi huyết
Fibrinolytic agents
(streptokinase, urokinase, rt-PA:alteplase or
activase)


II. CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG

ĐÔNG
A.Thuốc kháng đông đường tiêm
truyền:
1. Heparin không phân đoạn
(UHF: UnFractionated Heparin)
2. Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH: Low Molecular Weight Heparin)
(Enoxaparin: Lovenox 40mg)
3. Fondaparinux (Arixtra 2,5mg)
B. Thuốc kháng đông đường uống:
1. Wafarin (Coumadin 5mg)
2. Acenocoumarol (Sintrom 4mg)


CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG
ĐÔNG
Cơ chế hoạt động

v


HEPARIN KHOÂNG PHAÂN ÑOAÏN
C


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
1. Đặc điểm:
Năm 1916, Mc Lean phân lập chất chống đông gan
chó
Năm 1935, thử nghiệm thành công trên người

Polysaccharide phân lập từ tế bào mast
Heparin thương mại chiết xuất từ niêm mạc ruột
heo
Trọng lượng : 12.000 – 15.000 dalton
2. Cơ chế hoạt động:
Hoạt hóa Antithrombin gây ức chế enzym đông
máu
Thrombin và Xa
Chuỗi pentasaccharide-Antithrombin-Thrombin
Chuỗi pentasaccharide-Antithrombin-Xa


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Cơ chế hoạt động


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
3. Dược lý học:
Tiêm dưới da: dự phòng thuyên tắc huyết
khối tónh mạch
Tiêm truyền tónh mạch: điều trò huyết khối
Gắn vào:
- Antithrombin
- Tế bào nội mạc
- Đại thực bào: đồng hóa, chia đơn phân
(thanh thải phụ thuộc liều, ngoài thận)
- PF4 tiểu cầu
- Protein huyết tương (thay đổi tùy theo người)
+ Tiêm mạch 25-100UI/kg có thời gian bán hủy
30-60 phút

+ Không thể đoán liều cố đònh hay điều chỉnh
theo cân nặng
Phải làm xét nghiệm theo dõi đông máu aPTT


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
4. Theo dõi hiệu quả kháng đông:
- a PPT
- Mức kháng yếu tố Xa
5. Liều lượng:
Dự phòng: 5000 UI 2-3 lần / ngày tiêm
dưới da
Không làm xét nghiệm theo dõi đông
máu


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Điều trò:
Liều Heparin dựa vào cân nặng điều trò bệnh
thuyên tắc
huyết khối tónh mạch
Điều trò khởi đầu (¹):
Bolus
80 UI / kg
Truyền 18 UI / kg / h
(¹): bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên:
Bolus 60 UI / kg (tối đa 5000 UI)
Liều truyền khởi đầu 12 UI / kg / h (tối đa
1.000 UI / h)

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Điều chỉnh :
aPTT < 40
UI / kg / h
aPTT 40-50
UI / kg / h
aPTT 51-59
aPTT 60-94
aPTT 95-104
aPTT 105-114
kg / h
aPTT 115
h

Bolus 80 UI / kg; tăng truyền 3
Bolus 40 UI / kg; tăng truyền 2
Tăng truyền 2 UI / kg / h
Không thay đổi
Giảm truyền 1 UI / kg / h
Ngưng 0,5 h; giảm truyền 2 UI /
Ngưng 1 h; giảm truyền 3 UI / kg /


HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
- Làm aPTT mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu
- Nếu aPTT trong phạm vi điều trò sau 24 giờ
thì kiểm tra lại aPTT mỗi buổi sáng
- Nếu aPTT ngoài phạm vi điều trò thì kiểm tra
lại aPTT mỗi 6 giờ sau bất kì bolus hoặc thay

đổi tốc độ truyền cho đến khi aPTT trong
phạm
vi điều trò
- Nếu aPTT trong phạm vi điều trò sau 24 giờ
thì kiểm tra lại aPTT mỗi buổi sáng