BÀI GIẢNG Sốc chấn thương

Sốc chấn thương


Định nghĩa Sốc
Sốc chấn thương là tình trạng phản ứng bệnh lý

phức tạp có tính chất giai đoạn của cơ thể mà tình
trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới
mạnh và mất máu- tình trạng phản ứng bệnh lý này
biểu hiện rối loạn chức năng của cơ thể( tuần hoàn,
thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa).


Phân loại sốc chấn thương
• Theo nguyên nhân:

Sốc thần kinh phản xạ.
Sốc mất máu.
Sốc nhiễm độc.
• Theo thời gian xuất hiện bệnh:
Sốc tiên phát.
Sốc thứ phát.
• Theo diễn biến lâm sàng:
Sốc cương.
Sốc nhược.
Sốc hồi phục và không hồi phục


Chẩn đoán sốc
1. Chẩn đoán sớm:

- Nhịp tim nhanh (trên 100 l/ph ở người lớn).
- Co mạch da, tứ chi ẩm lạnh.
- Trên một bệnh nhân chấn thương mà có nhịp tim
nhanh và tứ chi lạnh ẩm phải được xem như đang
choáng trừ khi chứng minh được nguyên nhân khác.
- Huyết áp kẹp (mất bù).


Chẩn đoán sốc
2. Chẩn đoán muộn:

- Huyết áp tụt, kẹp (xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn
30% thể tích máu), khát nước.
- Vật vã …lơ mơ.
- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:
o Xuất hiện muộn
o Không trung thực
o Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chảy
- Do đó, Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn
thương không loại trừ được mất máu cấp.


Chẩn đoán nguyên nhân
1. Choáng giảm thể tích: Giảm thể tích nội mạch có
thể do mất máu, dịch.
- Quan trọng phải kiểm soát chảy máu ngoài, tầm sóat
chảy máu trong, kiểm tra các thương tổn và giải quyết.
- Bù dịch tinh thể, máu khẩn cấp theo ước đoán.
- Theo dõi các dấu hiệu đáp ứng: dấu hiệu sinh tồn,
nước tiểu, CVP, HA động mạch xâm lấn (nếu cần thiết)

Chẩn đoán nguyên nhân
2. Choáng tim: Trong chấn thương có thể xảy ra 2 tình
huống:
- Do chèn ép từ bên ngoài (tràn máu màng tim, chèn ép
tim…)
- Do đụng dập (cơ tim co bóp không hiệu quả, giảm lưu
lượng tim..).
 Cần nhận định nhanh các dấu hiệu của choáng, tìm
nguyên nhân, làm các xét nghiệm cần thiết ( ECG, siêu
âm tim, X quang ngực, men tim…)
 Giải quyết nguyên nhân tại phòng mổ cấp cứu.
 Theo dõi tại các đơn vị hồi sức và có thể hỗ trợ các
thuốc vận mạch ( Dobutamine, Dopamin,
Noradrenaline…)


Chẩn đoán nguyên nhân
3. Choáng do phân bố: Choáng do nguyên nhân thần
kinh thứ phát cũng là một dạng trong nhóm này, gây
mất trương lực giao cảm ngọai biên.
- Bệnh nhân có thể da ẩm, mất trương lực hậu môn, nhịp
chậm.
- Điều trị ban đầu đáp ứng với truyền dịch và các
thuốc hỗ trợ: Phenylephrine, Norepinephrine,
Dopamin… có thể cải thiện nhịp chậm.
Đa phần các cơ chế gây choáng phối hợp nhau.

Thái độ xử trí:
Hồi sức khẩn cấp tình trạng choáng
Điều trị nguyên nhân


Choáng mất máu
Phân độ mất máu: dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh

nhân. Các biểu hiện phụ thuộc một số yếu tố khác
như: tuổi, độ nặng chấn thương, thời gian từ khi chấn
thương đến khi bắt đầu điều trị, sơ cứu trước đó
(truyền dịch, bất động xương gãy ).
Cần tiến hành hồi sức ngay khi xuất hiện các triệu
chứng sớm của choáng, không nên chờ khi HA hạ thấp
hoặc bệnh nhân được xếp vào một phân độ mất máu
rõ.


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA TÌNH
TRẠNG LÂM SÀNG
Độ 1
Số lượng máu
mất (ml)(*)
Thể tích máu
mất (%V máu)
 
Mạch (lần/phút)
 
HA động mạch
(mmHg)

Áp lực mạch
(mmHg)
Thể tích nước
tiểu (ml/h)
Tri giác
Dịch thay thế

Độ 2

Độ 3

<750
 
<15%

750- 1500
 
15- 30%

1500- 2000

 
<100
 
Bình thường
 
BT, ± tăng
 
>30
 

BT, kích thích
 
Tinh thể

 
>100
 
Bình thường
 
Giảm
 
20- 30
 
Hơi lo âu
 
Tinh thể

 
>120
 
Tụt
 
Giảm
 
5- 15
 
Lo âu, lú lẫn
 
Tinh thể, máu

30- 40%

Độ 4
>2000
 
>40%
 
>140
 
Tụt Giảm
Không có

Lú lẫn, mê
Tinh thể, máu


Xử trí ban đầu chống choáng
Nguyên tắc cơ bản: Khống chế máu chảy và bồi hoàn khối
lượng máu mất
1. Khám lâm sàng: Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì
sinh mạng và xử trí ngay:
- Khí đạo: bảo đảm đường thở thông thoáng.
- Hô hấp: trao đổi khí đầy đủ.
- Tuần hoàn: khống chế chảy máu, đặt đường truyền tĩnh
mạch, bồi hoàn thể dịch.
- Thần kinh: đánh giá tri giác, đồng tử, vận động, cảm giác
- Khám toàn thân: phát hiện các thương tổn kết hợp
- Giải áp dạ dày
- Đặt thông tiểu

Xử trí ban đầu chống choáng
2. Đường truyền tĩnh mạch:
- Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, thực hiện ngay đường
truyền tĩnh mạch.
- 2 catheter khẩu kính lớn ở ngoại biên (≥16), ở chi trên.
- Đặt đường truyền TM trung tâm (kinh nghiệm PTV,
XQ phổi kiểm tra).
- Xét nghiệm.


Xử trí ban đầu chống choáng
3. Bồi hoàn thể dịch ban đầu:
- Chọn lựa dịch truyền:
 Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích
dịch lưu hành: Ringer Lactat: ưu tiên một (NaCl 0.9%)
- Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có
thể sớm hơn nếu bệnh nhân đang biểu hiện mất máu
nhanh, mất máu độ III trở lên).
-Thể tích và tốc độ truyền:
 Truyền nhanh 1- 2 lít/người lớn (20 ml/kg ở trẻ em),
trong vòng 15 -30 phút.
 Nguyên tắc: 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch)
- Thời điểm: càng sớm càng tốt.


Xử trí ban đầu chống choáng
Test nước cải tiến: ứng dụng rộng rãi, thầy thuốc phải
quyết định 4 vấn đề:
- Chọn loại dịch: dịch tinh thể hoặc dịch keo, dựa vào có

bệnh cơ bản hoặc không, loại dịch bị mất, mức độ suy
tuần hoàn, nồng độ albumin máu và nguy cơ chảy
máu.
- Tốc độ truyền: 0,5 – 1 lít dịch tinh thể hoặc 0,3 – 0,5
lít dịch keo trong 30 phút.


Xử trí ban đầu chống choáng
- Mục tiêu cần đạt: điều chỉnh bất thường khiến chúng ta
quyết định làm test nước: tụt huyết áp, mạch nhanh
hoặc thiểu niệu.
- Giới hạn an toàn: để giảm tới mức tối thiểu quá tải
tuần hoàn gây phù phổi, CVP 20 cmH2O


Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu
Nhanh

Dấu sinh tồn

Trở về bình thường

Máu mất

Ít
10- 20%

Truyền thêm dung dịch

Ít

Tạm thời

Không

Cải thiện tạm, tái phát
M nhanh, HA hạ

Vẫn bất thường

Trung bình, đang chảy
(20-40%)

Nặng
(>40%)

Nhiều

Nhiều

ĐIỆN GIẢI

Khả năng cần truyền
MÁU

Thấp

Cần PHẪU THUẬT

Có thể

Trung bình → cao

Cần

Tức thì

Rất cần


Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu
 
- Đáp ứng với trị liệu ban đầu là chìa khóa quyết
định bước trị liệu kế tiếp:
• Máu mất hơn dự kiến hay đang tiếp tục chảy.
• Hồi sức trên bàn mổ.
• Cần phân biệt:
 Huyết động ổn định vẫn còn choáng
 Huyết động bình thường (các chỉ số trở về bình
thường).


BỒI HOÀN MÁU
Quyết định truyền máu dựa vào đáp ứng với hồi sức
ban đầu
- Cải thiện khả năng vận chuyển oxy.
- Nhóm máu: nên truyền đúng nhóm máu của BN. Nếu
quá gấp hoặc cấp cứu hàng loạt: có thể truyền máu O,
Rh (-).
- Ủ ấm dịch truyền.

- Hồi truyền (nếu có chỉ định, đủ điều kiện)
- Điều chỉnh rối loạn đông máu khi truyền máu khối
lượng lớn.


Chống rối loạn thần kinh
Sử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan,

Fentanyl( chú ý nhịp thở ở BN có chấn thương sọ não).
Giảm đau toàn thân: Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi
có điều kiện đặt NKQ kết hợp giãn cơ- hô hấp nhân
tạo.
- Phóng bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy xương.
- Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống..


Choáng không hồi phục
• Do suy sụp tuần hoàn kéo dài dẫn đến hủy hoại chức

năng tim và thần kinh trung ương
• Liên quan với thời gian và số lượng máu mất, tuổi tác
và trạng thái tim mạch trước đó, các đa chấn thương
nặng kết hợp
• Trước khi kết luận rằng choáng khó hồi phục cần loại
trừ các nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu
tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương
kèm chấn thương ngực (chèn ép tim, tràn máu tràn khí
màng phổi)

- Thuốc co mạch: dè dặt, khi đảm bảo đã bù đủ dịch mà
CÁC
BIỆN
H A chưa
lên. PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp.
- Giảm đau và bất động.
- Thở oxy liều cao: giúp tăng cung cấp oxy mô
- Khám đi khám lại, theo dõi sát, đánh giá liên tục đáp
ứng với hồi sức là chìa khóa để xử trí sớm, hợp lý ở
bệnh nhân đa thương.


KẾT LUẬN
 - Điều trị choáng phải dựa trên nguyên tắc sinh lý bệnh
- Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng
chấn thương
- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch
- Đáp ứng với trị liệu ban đầu sẽ xác định bước chẩn đoán
và điều trị kế tiếp.
- Mục tiêu hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và
cung cấp đủ oxy cho tế bào.
- Trong choáng mất máu, thuốc vận mạch hiếm khi được
chỉ định.
- Đo CVP có giá trị xác định tình trạng thể dịch và kiểm
soát tốc độ dịch truyền.