mẫu biên bản hòa giải tự nguyện

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (53.38 KB, 6 trang )

Tờ 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

BIÊN BẢN VỀ VIỆC TỰ NGUYỆN HÒA GIẢI
Hôm nay vào hồi 15h ngày 23 tháng 8 năm 2017.
Tại nhà riêng của ông Nguyễn Trừng (sinh ngày: 05/02/1969, CMND: 021030965 do Công An
thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/10/2010, Địa chỉ: thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa
Vang – Đà Nẵng).
Tiến hành lập biên bản với nội dung sau:
Ngày 03/08/2017 tại đường tránh nam đèo Hải Vân huyện Hòa Vang – Tp Đà Nẵng, xảy ra
vụ tai nạn giao thông giữa xe máy mang biển số: 43K126-997 do anh Nguyễn Trinh điều khiển và
xe ô tô mang biển số: 76B 02-03 do ông Đặng Ngọc Truyền điều khiển dẫn đến hậu quả như sau:
Anh Nguyễn Trinh phải vào cấp cứu tại Bệnh viện Đa Khoa thành phố Đà Nẵng, xe máy
hư hỏng. Đến nay anh Trinh đã xuất viện.
Quá trình giải quyết vụ việc đại diện hai bên gia đình gồm:
1/ Anh Nguyễn Trinh

sinh ngày: 20/10/1995

CMND: 021677583

do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 23/02/2011. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa
Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
2/ Ông Nguyễn Trừng (là bố đẻ anh Nguyễn Trinh)

Sinh ngày: 05/02/1969

CMND: 201030965 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/11/2010. Trú tại thôn Hòa

Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
3/ Bà Trần Thị Xuân (là mẹ đẻ của anh Nguyễn Trinh) Sinh ngày: 20/08/1973
CMND: 201231299 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 10/12/2010. Trú tại thôn Hòa
Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
4/ Ông Nguyễn Thường (là ông nội anh Nguyễn Trinh) Trú tại thôn Hòa Khương
đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
5/ Ông Đặng Ngọc Truyền

Sinh ngày: 10/10/1969

CMND: 021481760 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/06/2017. Trú tại tổ 128
phường Hòa Minh – quận Liên Chiểu – Tp Đà Nẵng.

Tờ 2
6/ Bà Nguyễn Thị Kim Mai

CMND: 021223069 do Công An thành phố Đà

Nẵng cấp ngày: 21/04/2010. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
Là người chứng kiến quá trình lập biên bản hòa giải.
Hai bên gia đình thống nhất hòa giải dân sự với nội dung như sau:
Bên ông Đặng Ngọc Truyền nhất trí thỏa thuận bồi thường cho anh Nguyễn Trinh toàn bộ tiền
viện phí và các chi phí phát sinh khác. Ông Đặng Ngọc Truyền sửa chữa hoàn chỉnh chiếc xe máy
cho anh Nguyễn Trinh tổng cộng số tiền của hai khoản trên là: 25.000.000 (vnd). Viết bằng chữ:
hai mươi năm triệu đồng chẵn.
Bên anh Nguyễn Trinh và gia đình viết đơn xin miễn trách nhiệm hình sự đối với ông
Đặng Ngọc Truyền để nộp cơ quan cảnh sát điều tra đề nghị giải quyết.
Ngoài số tiền đã nhận nêu trên bên anh Nguyễn Trinh và các thành viên trong gia đình không yêu
cầu bồi thường hay hỗ trợ bất kể điều gì khác và cam kết không có ý kiến thắc mắc, khiếu kiện gì

về sau này.
Việc hòa giải và viết đơn xin miễn trách nhiệm hình sự được thực hiện trên sự tự nguyện
và đồng thuận của tất cả các thành phần trong gia đình hai bên. Anh Nguyễn Trinh và gia đình đã
nhận đủ số tiền 25.000.000 (vnd) (Viết bằng chữ: hai mươi năm triệu đồng chẵn) nêu trên tại thời
điểm lập biên bản, đồng thời viết đơn xin miễn trách nhiệm hình sự đối với ông Đặng Ngọc
Truyền để nộp cơ quan cảnh sát điều tra đề nghị giải quyết.
Biên bản được lập và kết thúc vào hồi 18h cùng ngày.
Các bên đã giao nhận tiền đầy đủ như thỏa thuận, được thông qua biên bản và ký tên xác nhận
dưới đây.
Người chứng kiến

Người viết biên bản

Đại diện các thành viên trong gia đình

Tờ 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

Hòa Vang, ngày 23 tháng 08 năm 2017
ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN TRÁCH NHIỆM HÌNH SỰ
Kính gửi: - Cơ quan cảnh sát điều tra huyện Hòa Vang – Tp Đà Nẵng
-

Viện kiểm sát nhân dân huyện Hòa Vang – Tp Đà Nẵng

Tôi:

Nguyễn Trinh

sinh ngày: 20/10/1995.

Địa chỉ: thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng.
số CMND: 021677583 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 23/02/2011
Nay viết đơn với nội dung như sau:
Ngày 03/08/2017 tại đường tránh nam đèo Hải Vân xảy ra vụ tai nạn giao thông
giữa xe máy mang biển kiểm soát 43K1 26-997 do tôi điều khiển và xe ô tô mang biển
kiểm soát 76B 02-03 do ông Đặng Ngọc Truyền điều khiển, dẫn đến hậu quả như sau: tôi
vào bị thương phải vào bệnh viện cấp cứu, xe máy hư hỏng.
Qua quá trình giải quyết vụ việc tôi cùng toàn thể gia đình gồm:
1/ Ông Nguyễn Trừng (bố đẻ tôi) Sinh ngày: 05/02/1969 CMND: 201030965 do Công An
thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/11/2010. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa
Vang – Đà Nẵng.
2/ Bà Trần Thị Xuân (là mẹ đẻ tôi)

Sinh ngày: 20/08/1973 CMND: 201231299 do Công An

thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 10/12/2010. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa
Vang – Đà Nẵng.
3/ Ông Nguyễn Thường (là ông nội tôi) Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang
– Đà Nẵng.
Có sự chứng kiến của bà Nguyễn Thị Kim Mai

CMND: 021223069 do Công An

thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 21/04/2010. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa
Vang – Đà Nẵng.
Đã thống nhất hòa giải với nội dung sau: Bên ông Đặng Ngọc Truyền Sinh ngày:

10/10/1969 CMND: 021481760 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/06/2017.

Tờ 2
Trú tại tổ 128 phường Hòa Minh – quận Liên Chiểu – Tp Đà Nẵng. Đã bồi thường hỗ trợ tôi và
gia đình số tiền là 25.000.000(vnd) Viết bằng chữ: hai mươi năm triệu đồng chẵn.
Ngoài số tiền nêu trên, tôi và các thành viên không yêu cầu bồi thường hay hỗ trợ bất cứ
điều gì khác. Nay tôi đã xuất viện, sức khỏe đã ổn định và thấy không cần phải giám định sức
khỏe và thương tật. tôi cam kết không có ý kiến thắc mắc khiếu nại điều gì về sau này.
Ngày 23 tháng 08 năm 2017 bên Ông Đặng Ngọc Truyền trao cho tôi và gia đình toàn bộ là
25.000.000(vnd) Viết bằng chữ: hai mươi năm triệu đồng chẵn.
Thấy bên ông Đặng Ngọc Truyền đã tự nguyện khai báo sự việc, lỗi vi phạm. Lỗi của ông
Đặng Ngọc Truyền là do vô ý và không còn nguy hiểm cho xã hội . Bản thân ông Đặng Ngọc
Truyền đã nhận thức được lỗi vi phạm của mình đồng thời chủ động khắc phục hậu quả cho tôi và
gia đình.
Vì vậy tôi cùng toàn thể gia đình viết đơn này kính đề nghị cơ quan cảnh sát điều tra, viện
kiểm sát nhân dân huyện Hòa Vang – Tp Đà Nẵng xem xét miễn trách nhiệm hình sự cho ông
Đặng Ngọc Truyền theo điều 25 bộ luật hình sự.
Việc tôi và gia đình hòa giải và viết đơn xin miễn trách nhiệm hình sự được thực hiện trên
sự tự nguyện và đồng thuận của toàn thể các thành phần trong gia đình, không bị ép buộc và xúi
dục từ bất cứ ai. Tôi và gia đình cam kết không có ý kiến thắc mắc, khiếu nại, khiếu kiện gì về
sau này.
Rất mong các quý cơ quan xem xét và xin chân thành cảm ơn!!!
Người làm chứng

Các thành viên trong gia đình

Người viết đơn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

GIẤY GIAO NHẬN TIỀN
Hồi 18h ngày 23 tháng 08 năm 2017
Tại nhà riêng của ông Nguyễn Trừng (sinh ngày: 05/02/1969, CMND: 021030965 do
Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày: 15/10/2010, Địa chỉ: thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn
– Hòa Vang – Đà Nẵng).
Thực hiện nội dung thỏa thuận trong biên bản hòa giải lập ngày 23 tháng 08 năm 2017
giữa các bên trong vụ tai nạn giao thông xảy ra ngày 03 tháng 08 năm 2017
Anh Nguyễn Trinh là người bị thương của vụ tai nạn giao thông xảy ra ngày 03 tháng 08
năm 2017. sinh ngày: 20/10/1995 CMND: 021677583 do Công An thành phố Đà Nẵng cấp ngày:
23/02/2011. Trú tại thôn Hòa Khương đông – Hòa Nhơn – Hòa Vang – Đà Nẵng. Đã nhận của
ông Đặng Ngọc Truyền Sinh ngày: 10/10/1969 CMND: 021481760 do Công An thành phố Đà
Nẵng cấp ngày: 15/06/2017. Trú tại tổ 128 phường Hòa Minh – quận Liên Chiểu – Tp Đà Nẵng.
Số tiền là 25.000.000 (vnd) Viết bằng chữ: hai mươi năm triệu đồng chẵn.
Việc giao nhận tiền được thực hiện và kết thúc vào hồi 18h20 cùng ngày. Và được các bên
ký tên xác nhận dưới đây.
Người giao tiền

Người chứng kiến

Người nhận tiền

Phụ lục
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------

GIẤY GIAO NHẬN TIỀN
Theo nguyện vọng của anh Nguyễn Trinh. Ông Đặng Ngọc Truyền đồng ý đổi xe
máy mới cho anh Nguyễn Trinh theo chủng loại xe như xe máy trước với số tiền là
45.000.000 (vnd) (viết bằng chữ: Bốn mươi năm triệu đồng chẵn).
Việc giao nhận tiền được thực hiện tại cửa hàng mua bán xe máy ( địa chỉ:………………..
…………………………………………………………………………………………….).
Người giao tiền

Người nhận tiền (hoặc đại diện)

Người chứng kiến

mẫu biên bản hòa giải tự nguyện

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về