10 TANG HUYET AP o NGUOI CAO TUOI y4 PGS TS nguyễn đức công (2)

TĂNG HUYẾT ÁP
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
PGS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG
Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM
Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa-ĐHYK Phạm Ngọc Thạch


MỤC TIÊU

1.

Trình bày được phân loại THA

2.

Trình bày được các dạng THA thường gặp ở người cao tuổi

3.

Trình bày được các điểm cần lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi

4.

Trình bày được sơ đồ các bước điều trị THA


DỊCH TỄ HỌC
Tần suất THA theo tuổi và giới (NHANES IV)

Heart Disease and Stroke Statistics 2004

DỊCH TỄ HỌC
Tần suất đột quỵ theo tuổi và giới

American Heart Association 2006, Heart Disease and Stroke Statistics


DỊCH TỄ HỌC
Thay đổi HA tâm thu và tâm trương theo tuổi

The Framingham Heart Study. Circulation 1997. 96:308-15.


DỊCH TỄ HỌC
Mối liên quan giữa tuổi và HA với nguy cơ tim mạch

Hệ số β < 0,0  ảnh hưởng mạnh của HA tâm trương trên YTNC tim mạch.
Hệ số β > 0,0  ảnh hưởng mạnh của HA tâm thu trên YTNC tim mạch

The Framingham Heart Study. Circulation 2001. 103:1245–9.


DỊCH TỄ HỌC
Mối liên quan giữa tuổi và nguy cơ tim mạch

So với người trẻ, người cao tuổi THA có nguy cơ có biến cố tim mạch cao hơn

Lisheng Liu, Yuqing Zhang, Guozhang Liu the FEVER Study Group (2011).. Eur Heart J. 32:1500-1508.

DỊCH TỄ HỌC

•

HA tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì
đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít
hoặc không thay đổi.

•

HA tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng đạt mức
tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi,
sau đó có xu hướng giảm dần.

•

HA tâm trương liên quan đến YTNC tim mạch hơn
HA tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này,
HA tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn.


PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP
Phân loại ESH/ESC

1

Lý tưởng

HATTh (mmHg)

< 120

Bình thường

120 – 129

HATTr (mmHg)

và
và/hoặc

JNC7

< 80

Bình thường

80 – 84

Tiền tăng HA

Bình thường cao

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

Tăng HA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

và/hoặc

90 – 99

Tăng HA độ 1

Tăng HA độ 2 (vừa)

160 – 179

và/hoặc 100 – 109

Tăng HA độ 2

Tăng HA độ 3 (nặng)
THA tâm thu đơn độc

≥ 180
> 140

và/hoặc
và

2

≥ 110
< 90

1. Cifkova R, et al for the ESH/ESC Hypertension Guidelines Committee. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension
guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1779–86.
2. Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.


CÁC DẠNG TĂNG HUYẾT ÁP
THA áo choàng trắng

•

HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg
(nhiều lần khám) và HA 24 giờ < 125/80 mmHg

•

Nguyên nhân: cảm xúc lo lắng, bất an

•

Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, thay
đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có
bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ
tim mạch cao


CÁC DẠNG TĂNG HUYẾT ÁP
THA tâm thu đơn độc

•

Đối với người cao tuổi, HA tâm thu có xu hướng
tăng và HA tâm trương có xu hướng giảm.

•

HA tâm thu > 140 và HA tâm trương < 90 mmHg.

•

Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi.


CÁC DẠNG TĂNG HUYẾT ÁP
THA giả tạo

•

Đối với người cao tuổi, thành ĐM ngoại biên trở nên
xơ cứng. Khi đo HA, ĐM cánh tay hoặc ĐM quay
vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng
(dấu Osler dương tính).

•

Nếu nghi ngờ có tình trạng THA giả tạo, bệnh nhân
cần được đo HA nội động mạch để chẩn đoán xác
định THA và theo dõi điều trị.

CÁC DẠNG TĂNG HUYẾT ÁP
Tụt HA tư thế đứng

•

HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm
trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi
đo ở tư thế đứng.

•

Nguyên nhân
1. Sự nhạy cảm phản xạ áp suất giảm theo tuổi
2. Suy giảm hệ thần kinh tự động
3. Giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ
thận, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…


SINH LÝ BỆNH

Lionel H. Opie (2009). Antihypertensive drugs. Drugs for the heart 7

th

edition, Saunders Elsevier.


SINH LÝ BỆNH
Các thay đổi sinh lý làm THA ở người cao tuổi

1. Thành động mạch xơ cứng
2. Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất
3. Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm
4. Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic
5. Rối loạn chức năng nội mạc
6. Giảm thải trừ muối nước tại thận
7. Hoạt tính renin huyết tương thấp
8. Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường
9. Béo phì vùng bụng
Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander.
th
Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 , 975-983. McGraw-Hill.


NGUYÊN NHÂN

1. Bệnh thận mạn
2. Hẹp quai động mạch chủ
3. Hội chứng Cushing
4. Thuốc
5. Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu
6. U tủy thượng thận
7. Cường aldosterone nguyên phát
8. Bệnh lý mạch máu thận
9. Ngưng thở khi ngủ
10. Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp
Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.

CHẨN ĐOÁN
•

Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có trị số
HA > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất
2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần.

•

Không điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả
một lần đo HA duy nhất.

•

Lưu ý THA giả tạo, hạ HA tư thế đứng,
THA áo choàng trắng ở người cao tuổi.


CHẨN ĐOÁN
•

Nghiên cứu The Strong Heart
Trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan
mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch
máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch
hơn trị số áp lực mạch cánh tay.

•

Nghiên cứu CAFE
Mặc dù có cùng mức HA tâm thu cánh tay,
amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol
+ thiazide trong giảm HA tâm thu ĐMC trung
tâm và áp lực mạch ĐMC trung tâm.

HA ĐMC trung tâm có thể là yếu tố quyết định
Hypertension. 50;197-203.
Circulation. 113:1213-1225.

độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng.


CHẨN ĐOÁN
Các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây THA
Chẩn đoán

Xét nghiệm

Bệnh thận mạn

Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ

Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing

Tiền sử, test ức chế dexamathasone

U tủy thượng thận

Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ

Cường aldosteron

Aldosterone niệu 24 giờ

Bệnh mạch máu thận

Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu

Ngưng thở khi ngủ

Đo SpO2 khi ngủ

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp

Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.


CHẨN ĐOÁN
Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Tăng huyết áp
Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)
Đái tháo đường
Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c
Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút
Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm
(nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

7. Vi đạm niệu
8. Béo phì
9. Giảm hoạt động thể lực
10. Hút thuốc lá
Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.


CHẨN ĐOÁN
Tổn thương cơ quan đích
Tim
Lớn thất trái
Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim
Có can thiệp mạch vành trước đó
Suy tim
Não
Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua

Sa sút trí tuệ
Bệnh thận mạn
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh võng mạc

Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.


ĐIỀU TRỊ
Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)

•
•
•

4376 bệnh nhân THA > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi)
Nhóm 1: chlorthalidone + atenolol, reserpine
Nhóm 2: giả dược

8,2%

Điều trị THA ở người cao tuổi
làm giảm đột quỵ 36%

5,2%

suy tim 54%
(p=0,0003)

Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 265:3255-64.

NMCT 27%


ĐIỀU TRỊ
Các điềm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi

1.

Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, khám tầm soát hạ HA tư thế đứng.

2.

Giảm cân, giảm nhập muối, hạn chế rượu

3.

Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ)

4.

Việc hạ áp cần từ từ, không nóng vội

5.

Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc

6.

Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu được).

7.

Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát HA.

8.

Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm.

9.

Trong điều trị THA tâm thu đơn độc, đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể
angiotensin.


ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn: < 140/90 mmHg

Có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn: < 130/80 mmHg

Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander.
th
Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 , 975-983. McGraw-Hill.


ĐIỀU TRỊ
Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi

Khuyến cáo

HA tâm thu giảm
(mmHg)
2

Giảm cân

Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m

Chế độ ăn

Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ

DASH

bão hòa và mỡ toàn phần

Giảm muối

Hạn chế muối, <100 mmol/ngày

5-20 mmHg/10 Kg

8-14 mmHg

2-8 mmHg

(2,4 g Na hoặc 6 g NaCl)
Hoạt động

Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ

thể lực

(ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết ngày trong tuần)

Tiết chế

80 ml rượu mạnh, 600 ml bia,

rượu bia

250 ml rượu vang

4-9 mmHg

2-4 mmHg

Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–72.