HCMVC NMCT y4 5 05 2015

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNHHỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
NMCT CẤP
Ở NGƢỜI CAO TUỔI
PGS TS Hồ Thượng Dũng
BV Thống Nhất, TP HCM
Bộ môn lão, ĐHYD, TP HCM


BỆNH MẠCH VÀNH

( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )

BMV ( TMCTCB ) là hậu quả của mất cân

bằng cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không
đủ, gây thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ

tim

CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim
4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

2


NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch
 Chủ yếu là do XVĐM

II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít










Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…
Chấn thương ĐM vành: Rách, Tia xạ, thủ thuật…
Thuyên tắc: VNTM; HKhối từ tim, u nhầy…
Bất thường bẩm sinh
Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..
Bệnh huyết khối tăng đông
NN hiếm khác: lạm dụng cocain

4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

3


CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH
1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên

XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn đònh; CĐTN
không ổn đònh; NMCT cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )
4- Đột tử do tim

4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

4


Hội chứng mạch vành cấp
Nghi ngờ HCMVC

Lúc nhập viện

Phòng cấp
cứu

ST 

Không-ST
+

Trong BV

ĐTN
KÔĐ

Adapted from Braunwald et al
J Am Coll Cardiol 2002

+

+

NMCT
non Q

+

NMCT có
sóng Q

+ = dấu ấn/men tim dƣơng tính
PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất,
BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM


Cơ chế bệnh sinh của
HCMVC

Mảng XV
không ổn
định

Nứt vỡ
mảng XV
cấp

Co thắt
mạch máu
và Huyết
khối tại chổ

Ambrose JA. J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.
Finn AV,. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

Gây hẹp tắc
lòng


NMCTCST CHÊNH LÊN
(STEMI)

30/04/2015

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-- BV Thống
Nhất- TP HCM

7


ACUTE ISCHEMIC SYMPTOMS

Chest pain

- At rest
- > 20 mins
- Severe in intensity
- Severe symptoms
associated
- Not respond with
Nitroglycerine


ECG changes of new ischemia


Thời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo
Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.


WHO criteria formulated in 1979 have classically
been used to diagnose MI; a patient is
diagnosed with MI if two (probable) or three
(definite) of the following criteria are satisfied:


Clinical history of ischaemic type chest pain lasting
for more than 20 minutes



Changes in serial ECG tracings



Rise and fall of serum cardiac biomarkers
Anonymous (March 1979). "Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International
Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature".
Circulation 59 (3): 607–9


Thay đổi Tiêu chuẩn trong
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


Thay đổi Tiêu chuẩn trong
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


Định Nghĩa NMCT Cấp đồng thuận 3 của
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012


Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT type 1 và 2
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012


Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men
tim ( đb Troponin ) ít nhất một giá trò trên bách
phân vò 99 cùng với một trong các biểu hiện sau:
* Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN…)
* Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi STT mới, LBBB mới xuất hiện )
* Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG
* Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim
còn sống hơạc RL vận động vùng mới

* Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng
chụp mạch hoặc tử thiết
4/30/2015

Redefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2012
15
PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM


Nồng độ Troponin

Khoảng phát hiện của các thế hệ XN Troponin

XN Troponin trƣớc đây
>8-12 sau
sự cố

XN Troponin hiện tại

Bắt đầu NMCT
2-6 sau sự

cố

XN Troponin độ nhạy cao
Bách phân vị thứ 99

Nồng độ bình
thƣờng

Thiếu máu Hoại tử
hoặc hoại tử
nhỏ

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594


ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCTC đƣợc định
nghĩa nhƣ là chết tế
bào cơ tim do thiếu
máu cơ tim kéo dài
 Men tim đặc hiệu phải tăng

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM
Theo đồng thuận toàn cầu 2012
 Týp1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)
 Týp 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu

Ôxy cơ tim
 Týp 3: NMCT gây ra đột tử
 Týp 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật
 Týp 4b: NMCT liên quan can thiệp, do HK stent
 Týp 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


NMCTC týp 1 do vỡ mảng xơ vữa tự nhiên

Khởi phát do huyết khối- xơ vữa ĐMV cấp

30/04/2015

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-- BV Thống
Nhất- TP HCM
19
PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


NMCTC týp 2 do mất cân bằng
cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV

Khởi phát không do huyết khối- xơ vữa

NMCT type 2 khi tổn thƣơng hoại tử cơ tim xảy ra khi có
nguyên nhân khác ngoài CAD góp phần làm mất cân
bằng cung cầu ôxy cơ tim, VD nhƣ: RL chức năng nôi mô
mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc, RL nhịp nhanhchậm, thiếu máu, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng,Tụt

HA hay THA….
30/04/2015

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-- BV Thống
Nhất- TP HCM
20
PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


Phân biệt giữa NMCTC týp1 và týp 2
Việc làm không dễ dàng trên lâm sàng
NMCT týp 2 có thể xảy ra trên mạch vành:

 Co thắt
 Xơ vữa
 Bình thƣờng

30/04/2015

PGS TS Hồ Thƣợng Dũng-- BV Thống
Nhất- TP HCM
21
PGS TS Hồ Thƣợng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,


ĐIỀU TRỊ
HCMVC/NMCTC
ST CHÊNH LÊN
4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

22


NGUN LÝ ĐIỀU TRỊ NMCT HIỆN NAY
Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống
= Thời gian phát hiện bệnh sớm và
điều trò sớm bằng  tái tưới máu
= Thời gian là khối lượng cơ tim
= Giảm Hậu quả- Giảm Biến chứngGiảm Tử vong
4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMơnLãoKhoa-TP HCM

23


Importance of Door-to-Balloon Time:
30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort
25
14.1

P=0.00
1

Mortality (%)

20

15
6.4

10
3.7
5

4.0

1.0

0
< 60

61-75

> 91

76-90

PTCA not
performed

Door-to-Balloon Time (minutes)
Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP HCM

24


Systems for Managing STEMI

4/30/2015

PGS.TS.HồThƣợngDũng-BV
Antman E,
et al. Circulation 2004;110:588
ThốngNhất-BộMônLãoKhoa-TP
HCM

25