Chiến Lược Điều Trị Tăng Huyết Áp Để Giảm Nguy Cơ Biến Chứng Tim Mạch

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM
NGUY CƠ BiẾN CHỨNG
TIM MẠCH
BS Nguyễn thanh Hiền

BV Nhân dân 115

1


Nội dung
Sự cần thiết điều trò THA
Các biện pháp để giảm biến cố TM
•giáo dục
•phát hiện sớm
•đánh giá tồn diện
•phân tầng nguy cơ
•điều trị tồn diện
•đạt mục tiêu điều trị
•xử trí kịp thời và đúng khi bn nhập viện
Kết luận


Sự cần thiết điều
trò THA

Dự báo tỉ lệ tăng huyết
áp trên toàn thế giới.
60%
increase

1.15 B

2000
2025 (projected)

Millions

700
600
500
400

1.15B

639
24%
increase
413
333

300
Developed Countries
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223.

Developing Countries


Nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi
với mỗi độ tăng 20/10mmHg

HA tâm
thu và tâm trương*
8
7
6
CV
mortality
risk

5
4
3
2
1
0
115/75

135/85

155/95

175/105

SBP/DBP (mm Hg)
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

4

Tổn thương cơ quan đích
 Tim
• Phì đại thất trái
• Đau thắt ngực hay NMCT trước đây
• Suy tim
 Não
• Đột quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua
 Bệnh thận mạn
 Bệnh động mạch ngoại vi
 Bệnh đáy mắt


Sự cần thiết điều trò

Giảm HA 2 mmHg giúp làm
giảm 7-10% biến cố tim mạch
• Phân tích gộp 61 nghiên cứu tiền cứu,
quan sát
• - 1 triệu người lớn
• - 12,7 triệu bệnh nhân - năm

Giảm 2
mmHg HA
tâm thu

Giảm 7%
nguy cơ tử
vong bệnh

tim thiếu
máu cục
bộ.
Giảm 10%
nguy cơ tử
vong do đột
q đã được
THA

Nguy cơ và lợi ích điều trò
chứng minh
điều trò THA là cần thiết.
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13


Lợi ích ĐT hạ áp
tỉ lệ giảm trung bình
Đột quỵ

35–40%

NMCT

20–25%

Suy tim

50%

Sự cần thiết điều trò

Tỉ lệ điều trị THA còn rất thấp
Patients (%)

England Sweden Germany Spain

Italy

Korea*

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị khơng đạt mục tiêu,
đặc biệt BN ĐTĐ, suy thận
* Including not diagnosed & diagnosed but not treated
Source: Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005


LÀM GÌ ĐỂ GIẢM NGUY CƠ BIẾN CHỨNG
•
•
•
•
•
•
•

GIÁO DỤC
PHÁT HIỆN SỚM
ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN
PHÂN TẦNG NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN
ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÚNG KHI BN NHẬP VIỆN

9


ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
•
•
•
•
•

MỤC TIÊU CHO TỪNG NHÓM BN
PHỐI HỢP THUỐC ĐÚNG
TÌM NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT OR KHÁNG TRỊ
AP LỰC ĐMC TRUNG TÂM
BIẾN THIÊN HA

10


TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG
HA
•
•
•
•
•

(1) Xác đònh chẩn đoán
(2) Xác đònh tổn thương dưới lâm sàng
(3) Xác đònh biến chứng
(4) Phân nhóm THA
(5) Diễn tiến điều trò và các thuốc đã
dùng. Khả
năng dung nạp thuốc.
• (6) Bệnh kết hợp
• (7) Có phải tăng HA thứ phát không?
• (8) Điều kiện kinh tế của bệnh nhân


Những điểm mới
• 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất:
– Ở những người trưởng thành bị THA, khởi trị bằng
thuốc tại những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải
thiện những kết cục về sức khỏe?
– Ở những người trưởng thành bị THA, điều trị bằng
thuốc để đạt những đích HA chuyên biệt có làm cải
thiện những kết cục về sức khỏe?
– Ở những người trưởng thành bị THA, những thuốc
hoặc nhóm thuốc có khác nhau về lợi ích và nguy hại
trên những kết cục sức khỏe chuyên biệt?


Những điểm mới
(1) Số liệu dịch tễ và kiểm soát HA ở châu Âu
(2) Vai trò của theo dõi HA tại nhà trong tiên lượng, chẩn đoán và điều trị,
cùng như vai trò của holter HA (ABPM).

(3) Cập nhật ý nghĩa tiên lượng của HA đêm (night-time BP), THA áo choàng
trắng (whitecoat hypertension) và THA dấu mặt (masked hypertension).
(4) Đánh giá lại mối liên quan HA, các YTNC TM, tổn thương cơ quan đích
không triệu chứng (asymptomatic organ damage -OD) và các biến chứng
lâm sàng để đánh giá nguy cơ toàn bộ ở Bn THA .
(5) Cập nhật ý nghĩa tiên lượng của OD không tr/chứng, bao gồm tim, mạch
máu, thận , mắt và não.
(6) Xem xét lại nguy cơ mập phì (overweight) và mục tiêu BMI trong THA.
(7) THA ở người trẻ.


Những điểm mới
(8) Khởi trị THA:Nhiều chỉ tiêu dựa trên bằng chứng hơn và không ĐT
cho nhóm HA bình thường cao.
(9) Mục tiêu ĐT HA: thống nhất mục tiêu HA tth <140/90 mmHg ở cả BN
nguy cơ TM thấp và cao hơn.
(10) Tự do lựa chọn thuốc điều trị ban đầu trong đơn trị liệu.
(11) Sửa đổi sơ đồ phối hợp 2, 3 thuốc.
(12) Chỉ dẫn ĐT mới để đạt mục tiêu HA.
(13) Mở rộng phần chiến lược ĐT trong các tình huống đặc biệt.
(14) Sửa đổi đề nghị ĐT THA ở người lớn tuổi.
(15) ĐT thuốc ở BN trên 80 tuổi.
(16) Lưu ý đặc biệt đối với THA kháng trị và chỉ dẫn ĐT mới.


Phân độ tăng huyết áp
Phân loại

HATT (mm Hg)

HATTr (mm Hg)

HA tối ưu

<120

<80

HA bình thường

<130

<85

HA bình thường cao

130-139

85-89

THA độ 1 (nhẹ)

140-159

90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA độ 3 (nặng)

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là
HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
15


Tiếp cận chẩn đoán

16


Phân tầng nguy cơ
 
các yếu tố nguy cơ, tổn
thương cơ quan k tr/ch or
bệnh
Không có yếu tố nguy cơ

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

 
Bình thường
cao

Độ 1 (HATT
140-159 hoặc
HATTr 90-99)

Độ 2 (HATT
160-179 hoặc
HATTr 100-109)

Độ 3 (HATT
>180 hoặc
HATTr> 110)

 

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở Nguy cơ thấp
lên,
đến Trung bình
Tổn thương cơ quan đích, Nguy cơ trung
Suy thận mạn giai đoạn 3 bình đến cao

hoặc Đái tháo đường.
Bệnh tim mạch có triệu
chứng, bệnh thận mạn ≥
độ 4, hoặc Đái tháo đường
có tổn thương CQ đích /
nhiều yếu tố nguy cơ

HA (mm Hg)

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ cao

17


Tóm tắt đề nghị ban đầu ĐT THA

khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho
điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt
mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối
sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải
thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình
điều trị

18


Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan

đến THA
Đề nghị dùng statin ở những BN THA có
nguy cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị
LDL cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L
(115mg/dL)

I

A

649, 652

Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu
pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục
tiêu <1.8mmol/L (70mg/dL)

I

A

654

19


Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan
đến THA
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là
aspirin liều thấp, được đề nghị ở những BN
THA có tiền sử biến cố tim mạch

I

A

657

Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN
THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim
mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt

IIa

B

658

Aspirin không được khuyên dùng để phòng
ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ
thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và
nguy cơ là tương đương nhau

III

A

657

20

Điều trị các yếu tố nguy cơ liên quan
đến THA
Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là I
<7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ

B

670

Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc
bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều
hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt
HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0%

C

-

IIa

21


Mục tiêu ĐT
-  nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch


tỉ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch, bệnh

thận.
- Mức đích cần đạt cho điều trị là HATT < 140 mmHg và
HATTr < 90 mmHg. Trước đây, các khuyến cáo đã khuyến cáo trị
số HA < 130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn và
bệnh mạch vành. Tuy nhiên còn thiếu những bằng chứng hỗ trợ
cho mức đích thấp hơn này, vì thế mức đích < 140/90 mmHg nói
chung nên được sử dụng, mặc dù vài chun gia vẫn còn khuyến
cáo < 130/80 mmHg nếu có albumin trong nước tiểu ở BN bệnh
thận mạn.
- Một số nghiên cứu gần đây đề nghị những BN≥ 80 tuổi
đạt được mức HATT < 150 mmHg thường đi kèm với bảo vệ
mạnh về tim mạch và đột quỵ. Cho nên, mức đích < 150/90
mmHg hiện tại được khuyến cáo cho độ tuổi này.


ĐỀ NGHỊ MỤC TIÊU HA

Uptodate 2014


Lợi ích của hiệu quả hạ áp
sớm (<3 tháng)

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs
therapy. J of Human Hypertension. 2006; 20: 169-175.


Khởi đầu điều trò
• - Thay đổi lối sống: cho mọi BN và mọi giai đoạn
THA

• - THA độ 1: nguy cơ thấp hay trung bình: điều trò
bằng thuốc sau thay đổi lối sống
• - THA độ 1 nguy cơ cao or 2: sử dụng thuốc ngay
• - Điều trò sớm, trước tổn thương cơ quan đích
• - Nếu k có chỉ định bắt ḅc, có thể chọn bất kỳ mợt trong 4 thuốc
hàng I để khởi trị.

ESC 2013. JNC 8
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974

25