Bien ban kiem tra dinh vi mong

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG,
CÔNG TRÌNH NGẦM VÀ XÁC ĐỊNH CỐT XÂY DỰNG
Căn cứ điểm 2.17 khoản 2 Điều 32, Quy định cấp giấy phép xây dựng và quản lý
xây dựng theo giấy phép, được ban hành theo Quyết định 217/2004/QĐ-UB
Ngày 17/09/2004 của UBND thành phố
1. Các thông tin về công trình:
- Công trình:…………………………………………….................……………..
- Số nhà:....................................................đường:..................................................
Phường (xã, thị trấn):.................................quận (huyện):.......................................
- Thuộc lô, thửa đất số:.................................tờ bản đồ:.......................................
- Giấy phép xây dựng số………………/GPXD ngày: .....…tháng……năm……
do …………………………………………………………….cấp
2. Thành phần liên quan:
- Chủ đầu tư:.………………………………………………. ………...................
- Chủ đầu tư dự án (nếu là công trình trong dự án):..............................................
- Đơn vị thiết kế:.............……………………………………...…………………
- Nhà thầu thi công...................…............................……………………………….
SƠ ĐỒ MINH HỌA THỰC TẾ XÂY DỰNG
(Ghi rõ khoảng cách ranh xây dựng công trình so với ranh lộ giới,
ranh chủ quyền, và các công trình kế cận)

Nội dung
Ngày
kiể
kiểm tra
m
tra

lần 1
………
………
………
………

1/ Định vị
móng, công
trình

Các tiêu chí kiểm
tra theo họa đồ
thiết kế được duyệt

Các vị trí móng
Lộ giới (hẻm giới)
Khoảng lùi công
trình so với lộ giới
Khoảng cách đến
ranh đất, công trình

Đánh giá
phù Không
hợp
phù
hợp

Phn tích
sai lệch

lần 2
………
…
………
…
lần 3
………
…
………
…

2/ Các công
trình ngầm

kế cận
Hầm tự hoại
Bể xử lý nước thải
(nếu có)

3/ Cao độ nền Cao độ nền

3. Kết luận và kiến nghị:
Kiểm tra lần 1: .......................................................................................................
.......…………………….
………………………………………………………………...
…………………………………………............…………………………………….
…..……………………………………………………………………
Kiểm tra lần 2:.............................................................................................................
……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………….…………………
Kiểm tra lần 3 :........................................................................................................
………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………….
…………………………….....…………………………………………............
……………….......
Chủ đầu tư
(Ký và ghi rõ họ tên)

Chủ đầu tư dự án (nếu là công trình trong dự án)
(Ký và ghi rõ họ tên)

- Lần 1:……………………….
- Lần 2: ………………………
- Lần 3: ………………………
Đại diện đơn vị thiết kế
(Ký và ghi rõ họ tên)
- Lần 1: ………………………
- Lần 2: ………………………
- Lần 3: ………………………

- Lần 1: ………………………………
- Lần 2: ………………………………
- Lần 3: ……………………………....
Đại diện nhà thầu xây dựng
(Ký và ghi rõ họ tên)
- Lần 1: ………………………………
- Lần 2: ………………………………
- Lần 3: ………………………………