Chiaseyhoc net xử trí cơn hen qua một trường hợp lâm sàng

XỬ TRÍ CƠN HEN QUA MỘT
TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG

ThS.BS. Lê Khắc Bảo
Giảng viên Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM


QUÍ VỊ LÀM VIỆC TẠI ĐÂU ?
1.

Khoa phòng khám
1 0

2.

Khoa cấp cứu

3.

Khoa hô hấp

4.

2 0

3 0

Khoa nội tổng hợp

4 0

5 0

5.

0:30

Các khoa khác

1

Voted: 0

2

3

4

5

Correct: 0 (0.0%)


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :

I.
1.

Chẩn đoán xác định

2.

Đánh giá mức độ nặng

Điều trị cơn hen cấp:

II.
1.

Xử trí ban đầu

2.

Phòng ngừa tái phát sớm

III.

Kết luận


CA LÂM SÀNG (1)
Nam 26 tuổi, thợ làm bánh mì


5 tuổi, xuất hiện t/chứng hen chủ yếu vào mùa lạnh



20 tuổi, làm bánh mì  t/chứng thường xuyên  khám BS



Thuốc dùng không thường xuyên (chủ yếu vì lý do tài chính)



Trong năm vừa qua nhập viện 4 lần vì hen, chưa lần nào phải
đặt nội khí quản, thở máy



1 tuần nay, thức giấc 2 lần về đêm/ tuần, dùng thuốc Ventolin
cắt cơn mỗi ngày 2 – 3 lần.


CA LÂM SÀNG (2)
Từ tối hôm qua,


Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu
chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt



Phải ngồi để thở



Chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn tỉnh táo, môi hồng



Đến trạm y tế, được phun khí dung bớt khó thở cho về nhà
nhưng ngay sau đó lại khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ
hãi  nhập viện trở lại


D MỨC KIỂM SOÁT HEN
CÂU I: Mức kiểm soát hen của BN thời điểm này:
1.
2.

Hen kiểm soát
1

0

2

0

3

0

4

0

Hen kiểm soát một
phần

3.

Hen không kiểm soát

4.

Hen cơn cấp thực sự

1

0:30

Voted: 0

2

3

4

Correct: 0 (0.0%)


CÁC MỨC KIỂM SOÁT HEN

Kiểm soát

Kiểm soát
một phần

Không
kiểm soát

Cơn cấp

Bateman et al. ERS 2006


TIÊU CHÍ KIỂM SOÁT HEN
ĐÁNH GIÁ

TIÊU CHÍ
1.
2.
3.
4.
5.

Có triệu chứng ban ngày  2
lần / tuần.
Phải dùng thuốc giảm triệu
chứng  2 lần / tuần.
Không có triệu chứng ban
đêm .
Không có giới hạn hoạt động.
PEF hoặc FEV1 > 80%.
(TE: Không kể tiêu chí này)

Đạt cả 5 tiêu chí  kiểm
soát.
 Đạt 3 – 4 tiêu chí  kiểm
soát một phần.
 Đạt 0 – 2 tiêu chí  không
kiểm soát.
 Cơn hen cấp ???


Modified from GINA 2011


ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP
“ĐỢT KỊCH PHÁT HEN (CƠN HEN hoặc HEN CẤP) là các giai
đoạn nặng dần lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc
sự kết hợp của các triệu chứng này ”.
GINA 2011, trang 71

“CƠN HEN CẤP là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen
vượt ra ngoài giao động bình thường hàng ngày ”.
HỘI NGHỊ THƢỜNG NIÊN ERS, 2009


TIÊU CHÍ CƠN HEN CẤP ?
1.

2.

Tiêu chí cường độ:

−

Triệu chứng nặng hơn “bình thường”.

−

Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi”.

−

Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”.

Tiêu chí thời gian:
Triệu chứng kéo dài sau khi đã:
−

Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút.

−

Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ.

Modified from GINA 2011




….



Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu
chứng mỗi 2 – 3 giờ sau đó xịt mỗi giờ vẫn không bớt



… khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ hãi …

 Mức độ kiểm soát hen của BN thời điểm này:
A.

Kiểm soát

B.

Kiểm soát một phần

C.

Không kiểm soát

D.

Cơn hen cấp thực sự


D MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN
CÂU II: Mức độ nặng cơn hen tại thời
điểm này:
A. Nhẹ – I

A

0

B

0

C. Nặng – III

C

0

D. Rất nặng – IV

D

0

B. Trung bình – II

A

0:30

Voted: 0

B

C

D

Correct: 0 (0.0%)


MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN
Độ nặng

I

II

III

Khó thở
Khi đi lại
Khi nói
Tư thế
Nằm
Ngồi
Nói thành
Nguyên câu
Cụm từ
Tri giác
K/ thích(±)
K/thích (+)
Tần số thở

Tăng
Tăng
Co kéo cơ hô
Không
Có
hấp phụ
Thở rít
Vừa, thở ra
Lớn
Nhịp mạch
<100/phút 100–120 /phút

Thường lớn
> 120/phút

Di chuyển ngực bụng nghịch chiều
Không nghe
Nhịp chậm

Mạch nghịch < 10 mmHg

> 25 mmHg

Không

PEF

PaO2 ±
PaCO2
SpO2

> 80%

10-25mmHg
60% - 80%

Khi nghỉ
Cúi trước
Từng từ
K/thích (+)
> 30/phút
Có

IV

Lơ mơ, hôn mê

< 60% (< 100L/phút)
Đáp ứng kéo dài < 2 giờ
> 80 mmHg > 60 mmHg < 60mmHg ± xanh tím
< 45 mmHg < 45 mmHg > 45mmHg ± suy hô hấp
> 95%
91 – 95%
< 90%
* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen


YẾU TỐ LÀM NẶNG HƠN CƠN HEN


Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:
– Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.
– Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.
– Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống.
– Không tuân thủ điều trị (Không dùng ICS thường xuyên.
– Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin/tháng)
– Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.



Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.
Các yếu tố này (+)  mức độ nặng của cơn hen + 1
GINA 2011, trang 71




…



Phải ngồi để thở, chỉ có thể nói được câu ngắn nhưng vẫn
tỉnh táo, môi hồng



Đã từng nhập viện 4 lần vì cơn cấp /năm qua, sử dụng thuốc
không thường xuyên vì lý do tài chính

 Mức độ nặng cơn hen tại thời điểm này:

A.

Nhẹ – I

B.

Trung bình – II

C.

Nặng – III

D.

Rất nặng – IV


CƢỜNG ĐỘ

D (+) CƠN HEN CẤP MỨC ĐỘ NẶNG

DỌA VÀO
CƠN CẤP
5.1 ngày

CƠN CẤP
THỰC SỰ

NGAY SAU
CƠN CẤP

6.2 ngày

THỜI GIAN

Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Tiêu chí chẩn đoán cơn hen cấp :

I.
1.

Chẩn đoán xác định

2.

Đánh giá mức độ nặng

Điều trị cơn hen cấp:

II.
1.

Xử trí ban đầu

2.

Phòng ngừa tái phát sớm

III.

Kết luận


CA LÂM SÀNG (3)
Khi vào viện,


Nhịp thở 30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ, ngồi
để thở, SpO2 = 92% với oxy qua sonde mũi 3 l/phút



Phổi ran rít lan tỏa cả hai phế trường.



BN được điều trị :
–

Thở oxy + lập đường truyền tĩnh mạch

–

Tiêm Methylprednisolon 40 mg

–

Và sử dụng thuốc giản phế quản

q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
CÂU III: Quí vị lựa chọn thuốc giãn phế quản nào:
A.

Salbutamol MDI xịt qua buồng

A 0

đệm
B 0

B.

Salbutamol pha NaCl PKD

C.

Salbutamol pha MgSO4 PKD

D.

Salbutamol pha Budesonide
PKD

E.

D 0

E 0

Salbutamol TDD hay TTM

0:30

C 0

Voted: 0

A

B

C

D

E

Correct: 0 (0.0%)


q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
 b2(+) tác dụng nhanh ưu tiên hàng đầu (Chứng cứ A)
 PKD hay MDI + buồng đệm hiệu quả tương đương
GINA 2011; 75

 TTM chỉ định cơn hen nguy kịch không đáp ứng PKD
Chest 2004;125;1081-1102

 b2(+) là liều cao để có thể kích thích tối đa thụ thể b2 (+)
nhưng không gây tác dụng phụ
 PKD: 2.5 – 7.5 mg lập lại mỗi 20 phút trong 1 giờ
 MDI + Buồng đệm: 4 – 6 nhát lập lại mỗi 10 phút trong 1 giờ
 Run tay  biểu hiện quá liều
Chest 2004;125;1081-1102


q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
 MgSO4
 TTM MgSO4 2 g /20 phút chỉ định cơn hen nặng, không
đáp ứng PKD b2 (+) ban đầu (Chứng cứ A)

 PKD MgSO4 đẳng trương pha b2 (+) hiệu quả hơn b2 (+)
đơn thuần (Chứng cứ A)
GINA 2011, trang 76

 Cơ chế tác dụng: ức chế kênh Ca2+ trên tế bào cơ trơn phế
quản  ức chế co thắt cơ trơn phế quản
Ann Emerg Med. 1990 Oct;19(10):1107-12


q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
 ICS
 Là một thành phần điều trị cơn hen cấp.

 PKD liều cao Budesonide (2400 mcg) + b2 (+) hiệu quả hơn
b2 (+) đơn thuần (Chứng cứ B)
GINA 2011, trang 76

 Cơ chế tác dụng:
 Tác dụng đồng vận giữa ICS và b2(+)
Barnes. ERJ 2002;19:182–191

 Tác dụng “nhanh” của ICS
Rodrigo GJ Arch Bronconeumol 2006;42 (10):533-40



ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM VÀ CORTICOID CÓ
TÁC DỤNG HỖ TƢƠNG
Đồng vận β2

Corticosteroid

β2-adrenoceptor

Thụ thể
Glucocorticoid

Tác dụng kháng viêm

Giãn PQ



Tác dụng của corticosteroid lên thụ thể β2



Tác dụng của đồng vận β2 lên thụ thể glucocorticoid
Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191
Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.


CS CHỐNG ĐIỀU HÒA HƢỚNG XUỐNG THỤ
THỂ b2 NHỜ KÍCH THÍCH TĂNG TỔNG HỢP
Corticosteroid

Thụ thể
glucocorticoid

β2-adrenoceptor

mRNA

Nhân

GRE

GRE

GRE

PJ. ERJ 2002;19:182–191
Gene thụ thể β2 Barnes

Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.