Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế
giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung thư phát
hiện trong năm 2008, và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ hai trên thế
giới với 737.419 người chết mỗi năm [1, 2]. Bệnh có tiên lượng rất xấu nếu không
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử
vong của các bệnh có khối u ác tính [3]. Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên
chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ sống với mức độ xâm lấn của UTDD, theo đó,
hơn 90% sống thêm trên 5 năm sau điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD
giai đoạn đầu. Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) được đưa ra – là
những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ,
có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng [4, 5]. Hiện nay, các nhà khoa
học đều cho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa
vào việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để [6, 7]. Điều này đã được coi trọng và
thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á khác còn
rất nghèo nàn [2].
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình
ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người ta ước tính
tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2
sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau
ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8, 9]. Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói
chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn
thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết
chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa sâu[10]; vì
những nguyên nhân này, chẩn đoán và điều trị UTDD sớm ở Việt Nam còn gặp

nhiều khó khăn. Mặc dù trong những năm gần đây, UTDD sớm đã được quan tâm
chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp xỉ 10% [10]. Những nghiên
cứu về UTDD sớm ở nước ta còn hạn chế.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Mô tả đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày
sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư dạ dày sớm
đã được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và mô học
1.1.1. Hình thể dạ dày [11, 12]
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thực quản và
tá tràng. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị và môn
vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:
+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản. Vùng này bao
gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là
một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một
khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi đây
phình vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành và

hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc bờ cong nhỏ.
+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn vị là
lỗ môn vị thông với hành tá tràng.


Hình 1.1. Phân chia dạ dày [12]
1.1.2. Mô học [12, 13]
Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêm mạc,
lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:
♦ Lớp niêm mạc bao gồm:
+ Lớp bề mặt: toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế nhày hình
trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt nhày sáng ở vùng
trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có viền vi nhung mao
ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp mỏng glycocalyx có sợi. Tế bào
biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến
dạ dày.
+ Lớp đệm: là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ trơn và
mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và lớp
cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc: có đám rối thần kinh dưới niêm
♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng và


ngoài cùng là lớp cơ dọc.
♦ Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng là một phần của lá tạng phúc mạc.
1.1.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
Dạ dày liên quan với cơ hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến

thượng thận…ở các phía khác nhau:
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt
trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [14].
1.1.4. Mạch máu
1.1.4.1. Vòng mạch bờ cong nhỏ :
- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan chung ở phía trước và bên trái
chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị trái. Tĩnh
mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng chạy vòng
lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch vành vị đổ vào
vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong nhỏ đi xuống để nối
với động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm động mạch
và đổ vào tĩnh mạch cửa.


1.1.4.2. Vòng mạch bờ cong lớn :
-

Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch xuất phát từ động mạch vị tá tràng đi trong
dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh nuôi
cho môn vị, thân vị. Những nhánh đi xuống gọi là nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị
mạc nối phải lúc đầu đi cùng với động mạch tới môn vị thì uốn lên trước đầu tụy

-

để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một
nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc bờ cong lớn
trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày. Tĩnh mạch vị mạc
nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
1.1.4.3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của nó, có khoảng 5-6 nhánh
chạy trong mạc nối vị lách để chi phối cho phân trên bờ cong lớn.
1.1.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

-

Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên chi phối cho mặt

-

trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị
hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:

-

Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái
Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch vị mạc nối

-

trái.
Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.
Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát sinh từ động
mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách. Động mạch hoành
dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.


1.1.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao
cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.1.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [12] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch huyết
của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới phần
ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận
tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các nhóm sau [15,
16]:

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [15]


♦ Nhóm 1:

Các hạch ở bên phải tâm vị.

♦ Nhóm 2:

Các hạch ở bên trái tâm vi.

♦ Nhóm 3:

Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

♦ Nhóm 4:

Các hạch dọc theo bờ cong lớn.

♦ Nhóm 5:

Các hạch trên môn vi

♦ Nhóm 6:

Các hạch dưới môn vi.

♦ Nhóm 7:

Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

♦ Nhóm 8:

Hạch động mạch gan chung.

♦ Nhóm 9:

Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.

♦ Nhóm 10:

Các hạch tại rốn lách.

♦ Nhóm 11:

Các hạch dọc theo động mạch lách.

♦ Nhóm 12:

Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.

♦ Nhóm 13:

Các hạch mặt sau đầu tuỵ.

♦ Nhóm 14:

Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

♦ Nhóm 15:

Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

♦ Nhóm 16:

Các hạch xung quanh động mạch chủ.

*Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1:

Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ,
bờ cong lớn.

Chặng 2:

Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách,
động mạch gan chung.

Chặng 3:

Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

1.2.

Dịch tễ học
UTDD đang đươc coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biến


cũng như tính nghiêm trọng của nó. UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ tư và
đứng thứ hai trong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [17-19]. Ước tính mỗi năm có
988.602 ca mắc mới với 737.419 người chết mỗi năm [1, 2]. Tỷ lệ chết do UTDD
đã giảm từ 31,5/100.000 đối với đàn ông da trắng vào những năm 1935, xuống còn
7,8/100.000 dân vào năm 1983 [20].
UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới. Mặc dù là vấn đề toàn cầu, tuy
nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nước đang phát
triển[17]. Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc

thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8, 21, 22]. Năm 2015, Nikolaidis và
cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạ dày cao hơn ở nông thông so
với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 – 1,54) [23]. Cũng trong nghiên cứu tại Hy
Lạp, tác giả cho rằng tỉ lệ mắc UTDD cao hơn ở nam so với nữ [23]. Điều này
cũng đúng với một điều tra tại Mỹ với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [8]. Su Yan và cộng sự
trong nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết
quả tỉ lệ mắc cao hơn ở những người trên 50 tuổi [19]. Ở Hy Lạp, nhóm tuổi phổ
biến mắc bệnh là những người trên 65 tuổi [23].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh, thành
phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ giai đoạn
2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm tỷ lệ 2309/3311
(69,3%). Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp đôi ở Thành phố
Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của người Trung Quốc và Singapore, thấp
hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [24, 25]. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ
(tỷ lệ 2/1) [22]. Các tác giả cũng cho thấy, tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60
tuổi, bệnh hiếm gặp ở những người Việt Nam dưới 40 tuổi [21, 26]. Theo Đỗ Đức
Vân (2005): tuổi trung bình của BN UTDD là 56,6 ± 13,29 [27], tương đương vối
tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (1995-1997),
là 54,6 tuổi [6] và Nguyễn Xuân Kiên (2000-2005) với tuổi trung bình của bệnh


nhân là 55,52±12,90 [28]. Về nghề nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho
những kết quả như nhau về tỉ lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau ở
nước ta, theo các tác giả này, nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao nhất.
Các tỉ lệ này lần lượt trong hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [27] và 18,2%, 48,2%
[25].
1.3.

Nguyên nhân
Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân chính gây UTDD nhưng

cơ chế chính xác còn chưa rõ. Tuy nhiên những giả thuyết về nguyên nhân được
nhiều người công nhận bao gồm:
1.3.1. Yếu tố sinh hoc
♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các mảnh
sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh được nó có
khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo từng mức độ và
dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và cộng sự (1991) đã cho
thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ và người da đen, và HP
không những làm tăng nguy cơ mắc bệnh UTDD, nó còn là một trong các yếu tố gây
bệnh. Nghiên cứu của ông cũng đưa ra tỉ lệ nhiễm HP trên bệnh nhân UTDD là 84%,
và ở nhóm chứng là 61% [29] .Đối với UTDD loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở
mô không UT là 90% so với loại lan toả là 32%[10] . Bằng phương pháp chẩn đoán
huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là 64-70% [10]. Blaser
(1995) nghiên cứu sâu hơn về vai trò của HP trong UTDD thấy rằng những người
nhiễm HP có gen Cag A có khả năng gây UTDD cao hơn người nhiễm HP không
mang gen CagA[30]. Ở Mỹ cũng như một số nơi khác trên thế giới, người ta phát
hiện thấy tỷ lệ nhiễm trùng H. pylori cao tại những khu vực có nguy cơ mắc
UTDD cao [25]. Mặc dù không phải bệnh nhân nhiễm H. pylori nào đều sẽ diễn


biến thành UTDD, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân mắc dị sản ruột,
viêm dạ dày teo mạn tính , và UTDD có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao hơn 3,6 đến 6
lần so với ở người bình thường. Các báo cáo cho thấy tại khu vực bắc Mỹ, tính trên
quần thể người trên 50 tuổi, tỷ lệ nhiễm H. Pylori lên đến 50%, còn ở các nước
đang phát triển khác, người ta tin là tỷ lệ này lên đến gần như 100% [25, 31, 32].
Hiện nay, trên thế giới các test huyết thanh phát hiện nhiễm H. Pylori đã trở
lên ngày càng phổ biến. Đối với nhiễm H. pylori, việc được phát hiện sớm và điều
trị kháng sinh tetracycline, subcitrate Bismuth, và metromidazole đã được chứng

mình có hiệu quả tích cực. Người ta xem việc thanh toán H. pylori như một cách
để làm giảm tỷ lệ mắc cũng như giảm tỷ lệ tử vong [33, 34].
♦ Virus Epstein-Barr
Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại herpes người có hoạt tính gây ung
thư. Bộ gen EBV đã được phát hiện trong các khối u ác tính [35]. Năm 1990, bộ
gen EBV được phát hiện trong UTDD bằng cách sử dụng phản ứng dây chuyền
polymerase [36] và insitu lai (ISH) cho EBV-mã hóa axit ribonucleic 1
(EBER1). Nhờ những phát hiện này, các nhà khoa học chỉ ra rằng UTDD liên quan
tới EBV (EBVaGC) chiếm khoảng 10% tất cả các UTDD trên toàn thế giới [37,
38]. Kết quả một số nghiên cứu cũng chỉ ra UTDD liên quan tới EBV ít gặp ở
những BN UTDD dưới 35 tuổi, và những bệnh nhân mắc UT tâm vị, UT mỏm cụt.
1.3.2. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày
Theo tác giả Balfour (1922), có sự liên quan giữa UTDD với những trường
hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, chính yếu tố này đã làm tăng nguy cơ
gây UTDD lên 2-6 lần [39].
Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD: viêm teo dạ dày, vô
toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kích thước >2cm)


[8, 40]. Đặc biệt, dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hoá cao, trong đó dị
sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [13, 41]. Loét dạ dày hiếm khi tiến
triên ác tính, nhưng tổn thương này khó phân biệt với UTDD thể loét giai đoạn
sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều trị nội khoa không đỡ cần phải được
chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD thể loét không [10].
Một số nghiên cứu cho thấy ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn dạ dày trong
bệnh loét dạ dày chiếm 0,5 – 17%. Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch mật vào
dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính từ đó dẫn tới ung thư [11].
1.3.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh
của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng minh vai

trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [8, 15].Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện UTDD. Các tác giả cho
rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu
vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ
mắc UTDD [10]. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [42, 43]:
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn:
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.
Chế độ ăn ít vitamin A, C.
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
Rau quả trồng trên đất bùn
1.3.4. Thói quen
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò gây UTDD. Tuy nhiên có
rất ít nghiên cứu về vai trò của rượu đối với UTDD [44]. Năm 2004, Koizimi cùng


cộng sự đã có nghiên cứu chứng mình út thuốc lá càng nhiều và càng lâu càng làm
tăng nguy cơ UTDD [45]. Trước đó 2 năm, Chao A và cộng sự đã tính toán được
nguy cơ tương đối của hút thuốc lá với UTDD là 2.0 (CI 95%, 1,1 – 3,7) [46].
1.3.5. Béo phì
Béo phì đươc xem là một trong các yếu tố chính gây lên ung thư dạ dày
vùng tâm vị làm tăng trài ngược ống tiêu hóa, dẫn tới viêm Barret gây tổn thương
dị sản ruột – một loại tiền ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Taij Mỹ, một nghiên cứu
gần đây cho thấy chỉ số khối cơ thể có mối liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong do
UTDD ở nam giới [47]. Năm 1999, Largergren thực hiện một nghiên cứu trên
người Thuỵ Điển, thấy rằng 25% dân số - nhóm có cân nặng cao nhất có nguy cơ
UTDD gấp 2 – 3 lần so với 25% dân số nhẹ nhất [48].
1.3.6. Yếu tố di truyền
Trong số những bệnh nhân mắc UTDD, ước tính tỉ lệ có tính chất gia đình
chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% [8, 10]. Mặc dù UTDD có thể là một bệnh có tính chất

gia đình nhưng hiện nay chưa chứng minh được yếu tố di truyền có liên quan đến
UTDD hay không. Có tác giả cho rằng khi trong gia đình đã có người bị UTDD thì
nguy cơ mắc bệnh này ở các thành viên khác cao gấp 2-4 lần so với các thành viên
trong các gia đình không có người bị bệnh[42, 49]. Cũng cho kết quả tương thự,
tác giả Nguyễn Duy Hiển cho rằng gi đình có người bị UTDD thì người thân trực
hệ có nguy cơ mắc bệnh từ 2 – 3 lần so với những người khác. Nguy cơ mắc bệnh
ở những người có tiền sử gia đình mắc UTDD là 13,3 lần [21].
Ngoài ra, các hội chứng di truyền như ung thư đại tràng nonpoliposis di
truyền và hội chứng Li- Fraumeni cũng làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày [50-52]
1.3.7. Gen ức chế ung thư P53
Nghiên cứu về gen ức chế ung thư trong UTDD đã được tiến hành mặc dù


cơ chế chưa rõ ràng. Các gen P53, Rb đột biến đóng vai trò sinh và phát triển khối
u. Gen P53 nằm trên nhiễm sắc thể số 27 của người, người ta tìm thấy một tỉ lệ có
đột biến P53 trong 54% bệnh nhân UTDD nguyên phát và 85% những bệnh nhân
có UTDD di căn đến các hạch bạch huyết [53]. Một nghiên cứu khác của
Ynonemura trên 357 bệnh nhân cho kết quả thấy P53 đột biến trong nhân tế bào
ung thư ở 113 trường hợp, chiếm 32% [54].
1.3.8. Nghề nghiệp
Một số nghề nghiệp có liên quan với tỷ lệ mắc UTDD, bao gồm các nghề
khai thác mỏ, chế biến cao su, chế biến gỗ, và các công việc lao động thủ công
nặng nhọc. Liệu có phải do loại hình nghề nghiệp dẫn đến hay đây là biểu thị cho
yếu tố mức sống thấp liên quan với UTDD, thì vẫn còn là một điều chưa được giải
đáp. ở Mỹ và các nước Âu châu, tầng lớp kinh tế x} hội thấp có tỷ lệ mắc UTDD
cao gấp 2 lần so với nhóm khá giả [25].
1.3.9. Các yếu tố khác
Nhóm máu: Một số tác giả cho rằng yếu tố này có liên quan đến UTDD. Theo
Trần Minh Đạo hệ số mắc bệnh của nhóm máu A là cao nhất: 1,35; nhóm B là l,21;;
nhóm AB là 1,01 và thấp nhất ở nhóm O là 0,73 [Error: Reference source not found].

Có báo cáo đã cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở người nhóm máu A tăng 15% đến 20%
[10, 26].
Thiếu máu nặng cũng được cho là có liên quan đến UTDD [21].
Nhiễm xạ được biết đến như một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD. Năm
1995, Follis và các cộng sự nghiên cứu trên 2049 bệnh nhân bị chiếu tia cho báo
cáo tỉ lệ mắc UTDD trong nhóm này cao hơn so với nhóm không bị chiếu tia[55].
1.4.

Vị trí và sự lan tràn của ung thư dạ dày

1.4.1. Vị trí


UTDD có thể gặp ở mọi vị trí trong thành dạ dày, nhưng hay gặp ở vị trí
thấp hơn vị trí cao, vị trí hay gặp nhất là vùng hang môn vị. Theo Đỗ Đức Vân ung
thư vùng hang môn vị chiếm 65%, bờ cong nhỏ: 28%, tâm vị: 7,5%, bờ cong lớn:
0,5% [56]. Còn theo Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ này tương ứng là 55,8%, 28%, 9,8% và
0,33% [57]. Theo một số tác giả nước ngoài thì tỷ lệ ung thư vùng hang môn vị là
chủ yếu , và hiện nay tỷ lệ ung thư tâm vị đang tăng lên [56]. Theo Đoàn Hữu Nghị
và cộng sự (2001) tỉ lệ gặp UT vùng hang môn vị là 63,3%; bờ cong nhỏ là 28,7%;
bờ cong lớn chiếm 2%; phình vị lớn chiếm 1,3%; tâm vị chiếm 2,7%; thân vị
chiếm 0,7%; toàn bộ dạ dày chiếm 1,3% [58]. Palli nhận xét UTDD ở cực trên
thường thấy ở người cao tuổi, thường gặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo
đường hạch bạch huyết, do đó có tiên lượng kém hơn UT ở các vị trí khác của dạ
dày [52].
1.4.2. Hình thức lan tràn bệnh UTDD
Bệnh UTDD có thể tiến triển, lan tràn theo nhiều cách:
- Lan tràn tại chỗ - tại vùng:
UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc và ra các mô lân cận ở lách, tuỵ,
gan, đại tràng, tuyến thượng thận… Theo đánh giá của Zinninger(2007), mức độ

lan tràn này khá đa dạng [21]. Khối u có thể lan lên thực quản thông qua hệ thống
hạch dưới niêm mạc hoặc lan xuống hành tá tràng trực tiếp qua lớp cơ và qua các
hạch bạch huyết dưới thanh mạc [13, 41]. Khi có sự xâm lấn lan rộng tại chỗ của
khối u, thường kèm theo phát hiện có di căn hạch quanh dạ dày. Đôi khi gặp trường
hợp di căn đến hạch bạch huyết ở xa đặc biệt là hạch thượng đòn trái (hạch
Virchow). Theo nghiên cứu của Shiu, 60-90% BN có sự xâm lấn lan rộng của khối
u nguyên phát qua lớp thanh mạc tới các mô lân cận, và ít nhất có 50% có di căn
hạch.
- Lan tràn vào khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn và là


nguyên nhân gây cổ trướng.
- Lan tràn theo đường máu như theo tĩnh mạch cửa vào gan và lên phổi
tạo thành ổ di căn UT [13]. Khi khám nghiêm tử thi của BN UTDD, tỷ lệ di căn
phổi xấp xỉ 25%.
- Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) gặp trong 10%
trường hợp [59].
1.5. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm
UTDD sớm (early gastric carcinoma) – là những khối u phát triển tại lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn
hạch bạch huyết vùng [4, 5]. Khái niệm UTDD sớm được tác giả Seeki người nhật
bản đưa ra từ năm 1938 và tới tận năm 1962 mới được hiệp hội ung thư chấp nhận,
trở thành cơ sở cho việc xác định tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc, hoặc
dưới niêm mạc, đã lan tới lớp cơ, thanh mạc, có hoặc chưa có di căn hạch.
UTDD nói chung, đặc biệt UTDD sớm triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn,
người bệnh có thể đến viện vì các lý do khác nhau, đôi khi bệnh được phát hiện
một cách tình cờ. Do đó việc chẩn đoán đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp,
trong đó nội soi ống mềm kèm bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học đóng vai trò
quyết định.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán sớm UTDD thường rất khó vì có tới trên 80% BN UTDD sớm
hầu như không có triệu chứng gì [60-62]. Gutmann khẳng định rằng không có một
triệu chứng nào là điển hình cho UTDD sớm. Đó có thể là triệu chứng giống như
bệnh loét dạ dày, có thể có đau bụng hoặc rối loạn tiêu hóa, ít khi gặp nôn ra máu
hoặc đi ngoài phân đen. Cũng theo tác giả này, phần lớn những BN UTDD sớm
không có triệu chứng lâm sàng [63]. Năm 1974, Miller đánh giá trên 647 BN
UTDD có 37 BN hoàn toàn không có triệu chứng gì, 75% có đau thượng vị, và gầy


sút gặp ở 35,7% số BN [64]. Nghiên cứu trên 250 bệnh nhân UTDD từ 1988 tới
1998, Kadasanir ở Malaysia phát hiện 82% BN đã di căn ở thời điểm phát hiện
Những dấu hiệu như sụt cân, chán ăn, khó nuốt, thiếu máu và chảy máu dạ dày
được coi là những dấu hiệu báo động hữu ích [65]. Boldys và cộng sự kết luận
rằng: sụt cân và ỉa phân đen là những dấu hiệu của ung thư muộn và không nên
chờ đợ tìm tháy những dấu hiệu này để chẩn đoán UTDD sớm. Ngược lại,
Meineche-Schmidt và Jorgensen lại không tìm thấy nguy cơ ung thư cao ở những
BN có những dấu hiệu báo động qua một nghiên cứu thuần tập lớn ở trên hơn 600
BN [66].
Trên thực tế bệnh nhân UTDD thường đến viện ở giai đoạn muộn do các
triệu chứng của bệnh mơ hồ và không đặc hiệu. Khi các triệu chứng rõ thì bệnh đã
ở giai đoạn lan tràn không còn khả năng điều trị triệt để.
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp như:
- Đau bụng vùng trên rốn: đây là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt có ý
nghĩa khi mới xuất hiện.
- Chán ăn do không có cảm giác ngon miệng, đặc biệt với những món ăn mà
trước đây ưa thích
- Đầy bụng, chậm tiêu chỉ sau một bữa ăn nhỏ
- Buồn nôn và nôn
- Ợ hơi, ợ chua
- Xuất huyết tiêu hoá

- Nuốt nghẹn
- Tự sờ thấy u bụng
- Cổ chướng
- Hạch thượng đòn
Các triệu chứng trên thường không rõ ràng và thường xuất hiện lẻ tẻ rời rạc.


Khi đã rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Tại Việt Nam, khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD
giai đoạn sớm, Nguyễn Bá Đức và cs cho thấy dấu hiệu đau vùng thượng vị gặp ở
94,6% trường hợp, chán ăn gặp 70,3%, đầy bụng chậm tiêu 64,9%; không gặp
trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch thượng đòn [8].
Theo John và Peter có tới 80% bệnh nhân UTDD không có triệu chứng ở
giai đoạn sớm và không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho UTDD giai đoạn sớm
[67]. Nhật Bản là nước thực hiện thành công chương trình sàng lọc rộng rãi UTDD
trên những đối tượng nguy cơ cao, do đó, có tỷ lệ chẩn đoán UTDD sớm rát cao.
1.5.2. Chụp Xquang dạ dày
Chụp Xquang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh
điển chẩn đoán UTDD. Các hình ảnh Xquang điển hình của UTDD có thể nói đến:
hình khuyết, hình cắt cụt (tương ứng với thể sùi), hình thấu kính (tương ứng với
thể loét), hình dạ dày thuôn nhỏ mất nhu động (ứng với thể thâm nhiễm). Đặc biệt
chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương rất rõ nét ngay cả khi có
biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Theo các chuyên gia Nhật Bản, chụp đối
quang kép cho phép phát hiện 30-60% ung thư sớm trên những đối tượng nguy cơ
cao. Đặc biệt khi chụp Xquang nghi ngờ cần thiết phải tiến hành nội soi ống mềm
để khẳng định chẩn đoán.
UTDD sớm có thể có các hình ảnh: hình treo baryt, hình hội tụ niêm mạc,
hình uốn sóng...[41].
1.5.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết
Cùng với những thành tựu đạt được trong quá trình sàng lọc và chẩn đoán

sớm bệnh UTDD tại Nhật Bản, vai trò của nội soi ống mềm đã được khẳng định và
ngày càng được sử dụng rộng rãi. Nội soi cùng với nội soi nhuộm màu kết hợp
bấm sinh thiết nhiều mảnh cho phép chẩn đoán chính xác nhất, đồng thời tránh bỏ


sót ung thư sớm.
Ngô Quang Dương (1996) đã phát hiện nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể
chẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên, đạt
tới 90,4% [68]. Tác giả Bùi Ánh Tuyết cũng đưa ra kết quả tương tự [3]. Cũng
chính nhờ nội soi ống mềm mà số các trường hợp UTDD được chẩn đoán sớm
ngày càng tăng lên và các con số nghiên cứu tại Nhật Bản có thể là những minh
chứng rõ ràng: giai đoạn 1946- 1955 tỷ lệ UTDD sớm ở Nhật Bản là 2,1% đã tăng
lên 28,1% trong giai đoạn 1966 - 1975, cho tới những năm 1980 - 1985, tỷ lệ phát
hiện UTDD sớm ở Nhật Bản là 39%, hiện nay tỷ lệ này đã đạt hơn 50% tại đa số
các trung tâm, nâng tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật lên tới 90% [15].
Nội soi nhuộm màu: là phương pháp sử dụng chất màu để phát hiện những
tổn thương nông ở đường tiêu hoá dựa trên sự bắt màu hay không bắt màu của tổn
thương và của niêm mạc lành. Qua đó có thể chỉ dẫn sinh thiết trực tiếp vào vùng
tổn thương mang lại chẩn đoán chính xác.
Các chất màu hiện nay đang được sử dụng là : Xanh methylen, xanh
Toluidine, Lugol, Indigo Carmin...
♦ Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường
- Tâm vị: Niêm mạc màu hồng, nếp nhăn chạy theo chiều dọc, kích thước
của các nếp niêm mạc bình thường, có thể thấy một số mao mạch.
- Thân vị: Tương ứng với bờ cong lớn ở vị trí thấp là nơi dịch dạ dày đọng.
Khi dạ dày co bóp nhu động chạy dọc thân dạ dày về phía hang vị và kết thúc ở
môn vị.
- Bờ cong nhỏ: Phần đứng là một dải dọc phẳng, nhẵn, co bóp ít, nếp nhăn
nhỏ và ít.
- Bờ cong lớn: Các nếp niêm mạc chạy dọc, thô, to, khi bơm hơi căng các

nếp niêm mạc không giãn hết được.
- Vành móng ngựa: Khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, và là mốc giải phẫu quan
trọng phân chia phần thân vị và hang vị khi soi. Từ mốc này giúp phân biệt được
bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, vòng lên phía trên là bờ cong nhỏ, phía đối diện là bờ
cong lớn. Cột bên trái là cột trước tương ứng với mặt trước dạ dày, cột bên phải là
cột sau tương ứng với mặt sau dạ dày. Phía sau vành móng ngựa tạo nên một vùng
mù, nếu muốn quan sát phải bơm hoi thật căng, hoặc dùng phương pháp soi ngược
để quan sát.
- Mặt trước dạ dày: Phồng lên khi bơm hơi nên dễ quan sát, các nếp nhăn
dày, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịp đập của động
mạch chủ.
- Mặt sau dạ dày vùng thân vị: Nếp niêm mạc thô, các nếp nhăn trông giống
như mô não, khi bơm hơi căng các nếp nhăn không thay đổi, có thể thấy nhịp đập
của động mạch chủ.
- Hang vị: Có hình chóp, đỉnh là lỗ môn vị, khi bơm hơi căng không còn
thấy các nếp niêm mạc, hang vị co bóp mạnh, đôi khi co bóp quá mạnh dễ nhầm là
lỗ môn vị.
- Lỗ môn vị: Tròn, luôn co bóp, niêm mạc đỏ, nếu méo mó là dấu hiệu gián
tiếp của bệnh lý ở hành tá tràng.
♦ Hình ảnh UTDD qua nội soi
* UTDD giai đoạn sớm: Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,
chưa xâm lấn qua lớp cơ. Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này.
Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ sở kinh nghiệm soi dạ dày
ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt qua phẫu thuật đã phân loại UTDD sớm
thành 3 typ [12]:
- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạc dạ dày có dạng

polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặp khoảng 20%.
- Typ II (typ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
+ Nhóm IIa (phẳng gồ): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng
nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh.
+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ
hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này
khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.
+ Nhóm IIc (phẳng lõm): Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc
xung quanh. Lõm có thể do mô u hoại tử loét, bề mặt phủ lớp dịch phù to huyết
mỏng. Typ này chiếm khoảng 30-50%.
- Typ III (typ loét): Tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp
khoảng 20-40%.
Hay gặp tổn thương của các týp kết hợp với nhau, ví dụ: týp IIa+IIc, týp
IIc+III
UT thể loét thường nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh ổ loét không
đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dáng khác nhau: tập trung, riêng rẽ, hoặc cắt
cụt.
1.5.4. Nội soi ổ bụng
Đây là phương pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã được
chứng minh là đáng tin cậy hơn so với chụp CT-scanner trong việc phát hiện sự lan
tràn của bệnh. Siêu âm nội soi có thể được tiến hành qua nội soi ổ bụng làm tăng
độ chính xác cho chẩn đoán.
1.5.5. Siêu âm nội soi
Phương pháp siêu âm nội soi rất có ý nghĩa đối với UTDD sớm vì nó giúp lựa
chọn phương pháp phẫu thuật nhờ việc cho phép phát hiện chính xác sự xâm lấn của


ung thư vào các lớp của thành dạ dày và tình trạng di căn hạch.
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là một phương pháp cho phép đánh giá sự lan tràn của bệnh rất tốt.

1.5.7. Chụp PET
Kỹ thuật này được sử dụng tăng cường khả năng phát hiện di căn hạch, cho
phép phát hiện 85% hạch di căn của UTDD, tốt hơn một cách có ý nghĩa so với
chụp CT-scanner.
1.5.8. Chẩn đoán mô bệnh học
Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học là phương
pháp không thể thiếu trong chẩn đoán UTDD, được coi là tiêu chuẩn vàng giúp
chẩn đoán xác định. Áp dụng phương pháp này sau phẫu thuật còn giúp xác định
giai đoạn bệnh [13, 41]. Việc phân loại UTDD về vi thể có ba phân loại mô học
được ứng dụng rộng rãi là:
• Phân loại theo Lauren năm 1965: Phân loại này đơn giản và được sử dụng
theo dõi BN UTDD. Loại lan toả thường có xu hướng phát triển lan rộng và có tiên
lượng xấu. Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét khả năng cắt bỏ rộng rãi [ 10]. Áp
dụng trên bệnh nhân có:
+ UTBM: Loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác.
+ UT không biểu mô.
• Phân loại theo WHO1997 gồm: UTBM, Carcinoid, UT không biểu mô:
+ UTBM:
UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống.
UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn.
UTBM không biệt hoá.
UTBM tuyến vẩy.


UTBM tế bào vẩy.
UTBM không xếp loại.
+ Carcinoid
+ Ung thư không biểu mô:
U lym pho ác tính u cơ trơn ác tính u thần kinh ác tính
• Mức độ biệt hoá

Rất biệt hoá
Biệt hóa vừa
Kém biệt hoá
Không biệt hoá
• Phân loại theo WHO 2000
Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảng phân loại của WHO.
Các typ mô học được mã hoá, loại mô học UTBM tế bào nhỏ được bổ sung [21,
26].
Bảng 1.1. Phân loại MBH theo WHO 2000
Loại mô học
Tân sản nội biểu mô tuyến
UTBM tuyến
Típ ruột
Típ lan toả
UTBM tuyến nhú
UTBM tuyến ống nhỏ
UTBM tuyến nhày
UTBM tế bào nhẫn
UTBM tuyến vảy
UTBM tế bào vảy
UTBM tế bào nhỏ
UTBM không biệt hoá
Các loại khác

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3

8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3


Carcinoid (u nội tiết biệt hoá cao)

8240/3

• Hình ảnh mô bệnh học của UTDD
Mỗi loại UTDD có những hình ảnh mô bệnh học đặc trưng không giống
nhau:
+ UTBM tuyến: Mô UT có cấu trúc tuyến và có lòng rộng hoặc lòng hẹp với
số lượng bất kỳ, bao gồm 3 loại nhỏ:
UTBM tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình ống. Khi cắt ngang tuyến
có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế bào u hình trụ
hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất nhày, tế bào trở nên thấp dẹt.
Quanh các tuyến UT thường có mô liên kết bao bọc.
UTBM tuyến nhầy: mô UT có một lượng lớn chất nhầy, chất này chứa đầy
trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn vào mô đệm. Có trường hợp
không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám hay thành dải hình
vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy.
+ UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vẩy.
Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành. Mô tế bào vẩy
quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp.
+ UTBM tế bào vẩy: ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám, giống

biểu mô lát của biểu bì. U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản, nhưng cũng có
thể thấy ở hang vị, môn vị.
+ UT tế bào nhẫn: tế bào UT có thể tụ tập thành đám, nhưng thường tách rời
nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào chế ra. Tế bào u căng tròn, chất nhầy
đẩy lệch nhân về một phía trông giống như chiếc nhẫn.
+ UTBM không biệt hoá: tế bào UT không sắp xếp tạo thành hình tuyến,
chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong
mô đệm có mô liên kết xơ phát triển. Một số trường hợp, tế bào u tròn nhỏ đồng