Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐOÀN TIẾN DƯƠNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Hoàng Long


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Chấn thương thận (CTT) chiếm 10% - 15% CT bụng
kín, có xu hướng gia tăng


Chẩn đoán dựa vào LS, CLS



Điều trị bảo tồn thận CT ngày càng tăng, điều trị nội
khoa chiếm ưu thế (78,5%). Thường gặp hai biến
chứng chảy máu, rò nước tiểu phải can thiệp PT



PTNS khắc phục nhược điểm của điều trị nội bảo tồn,
làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng CT. BV Việt Đức áp dụng
PTNS điều trị CTT từ 2009

MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CTT

được điều trị bằng PTNS tại BV Hữu Nghị
Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị CTT tại BV
Hữu Nghị Việt Đức.


TỔNG QUAN
1. Sơ lược giải phẫu thận
2. Chẩn đoán CTT
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
- Chẩn đoán phân độ CTT
3. Các phương pháp điều trị CTT
- Nội khoa, PT mở, can thiệp ít xâm lấn
- PTNS


SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Thận và cuống thận (nhìn từ phía trước)


SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Thiết đồ cắt ngang cuống thận

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN

Phân chia động mạch thận


CHẨN ĐOÁN CTT
Lâm sàng
-

Nguyên nhân CT: TNGT, TNLĐ, TNSH. Cơ chế CT: Trực tiếp hay
gián tiếp

-

Đau vùng thắt lưng, chướng bụng

-

Đái máu

-

Sốc, nhiễm trùng

-

Khối máu tụ hố thắt lưng

-

Thể LS của CTT: Đa CT, CTT bệnh lý, CTT ở trẻ em

Cận lâm sàng
-

Chụp HTN không chuẩn bị

-

Siêu âm

-

Niệu đồ tĩnh mạch

-

Chụp CLVT, xét nghiệm máu


CHẨN ĐOÁN CTT
CẮT LỚP VI TÍNH : CHẤN THƯƠNG THẬN TRÁI ĐỘ IV


CHẨN ĐOÁN PHÂN ĐỘ CTT AAST 2001
Độ
I
II
III

Chấn thương
Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.
Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu.
Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu.
Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường
bài tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận.

IV

Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận và có thể có huyết
khối động mạch thận.
Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu.

V

Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời
cuống thận.


CHẨN ĐOÁN PHÂN ĐỘ CTT AAST 2011
Độ

Chấn thương
Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.

I

Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.

II

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô <1cm, không thoát nước tiểu.
Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.

III

IV

V

Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô >1cm, không thoát nước tiểu.
Đường vỡ: Nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường bài
tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận. Vỡ bể thận hoàn
toàn hoặc không hoàn toàn.
Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời
cuống thận.


ĐIỀU TRỊ CTT
 Nội khoa bảo tồn
 Phẫu thuật mở
 Can thiệp ít xâm lấn: Nút mạch, nội soi ngược dòng, dẫn lưu

khối tụ dịch dưới hướng dẫn siêu âm
 Phẫu thuật nội soi

 Các nghiên cứu về PTNS điều trị CTT trong và ngoài nước:

Graham (1998): PTNS dẫn lưu tụ dịch dưới bao thận, Castle
(2002): PTNS cắt bao xơ quanh thận
BV Việt Đức: PTNS cắt bao xơ quanh thận đầu tiên (2006)


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN có chẩn đoán CTT đơn thuần hay phối hợp điều trị

bằng PTNS ở mọi tuổi giới
 Khối tụ dịch, máu SPM tăng khi điều trị bảo tồn
 Nhiễm trùng khối tụ dịch sau phúc mạc
 Đái máu tái phát
 Huyết động ổn định
 Tụ dịch dưới bao, xơ hóa quanh thận chèn ép nhu mô


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
 Vết thương thận
 CTT được điều trị bằng phương pháp khác
 CTT phối hợp đa CT nặng, CTT độ V
 BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng
 BN không đủ hồ sơ
 BN, gia đình BN không đồng ý PTNS

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu:
 Hồi cứu từ tháng 6/2011 đến tháng 5/2013 (19BN)
 Tiến cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 8/2014 (17BN)


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Cỡ mẫu: Sử dụng PP chọn mẫu không xác suất (mẫu
tiện lợi) bao gồm các BN đủ tiêu chuẩn trong thời gian NC
 Các bước tiến hành nghiên cứu
 Chẩn đoán CTT
 Chỉ định PTNS
 Quy trình kỹ thuật:

+ Chuẩn bị BN
+ Trang thiết bị dụng cụ
+ Các bước PT
+ Theo dõi trong mổ, sau mổ


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Nội dung nghiên cứu


Đặc điểm chung



Lâm sàng



Cận lâm sàng



Chỉ định mổ



Xử lý thương tổn thận CT, diễn biến trong mổ



Kết quả gần



Kết quả xa


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Nội dung nghiên cứu
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần: Theo quy trình NC
ĐT bảo tồn CTT của BV Việt Đức (2011), chia 4 loại:



Tốt: PTNS thành công, không có tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ,
chức năng thận chấn thương được bảo tồn, BN ổn định ra viện sau 5 - 7
ngày.



Khá: PTNS không thành công, BN có tai biến trong mổ, cần chuyển mổ mở
bảo tồn được thận hoặc có biến chứng sau mổ được điều trị nội bảo tồn,
BN ổn định ra viện.



Trung bình: Có tai biến trong mổ hoặc biến chứng sau mổ, phải chỉ định mổ
mở cắt thận chấn thương, BN ổn định ra viện.



Xấu : BN nặng xin về hoặc tử vong.


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Nội dung nghiên cứu
Tiêu chuẩn đánh giá KQ xa: Theo Hoàng Long (2008):
 Tốt: XN chức năng thận bình thường, thận bảo tồn phục
hồi chức năng tốt, không có biến chứng, BN trở lại sinh
hoạt và lao động bình thường.
 Trung bình: XN chức năng thận bình thường, thận bảo

tồn phục hồi được nhưng chức năng giảm. Có biến
chứng nhưng không ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt
và lao động của BN.
 Xấu: Xuất hiện suy thận, mất khả năng lao động, tử vong.


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
 Thu thập và xử lý số liệu
 Thu thập số liệu trên hồ sơ lưu trữ
 Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê, SPSS16.0

 Đạo đức nghiên cứu
 BN và gia đình được giải thích kỹ
 Được sự đồng ý của phòng KHTH
 Đảm bảo giữ bí mật cho BN


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
 Đặc điểm chung
 Đặc điểm lâm sàng
 Đặc điểm cận lâm sàng

2. Kết quả:
 Chỉ định mổ, diễn biến trong mổ
 Kết quả gần
 Kết quả xa

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TẦN SUẤT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
Phương pháp điều trị CTT

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Điều trị nội khoa

169

63,29

Nút mạch

23

8,62

Phẫu thuật mở

39

14,60

Phẫu thuật nội soi

36

13,48

267

100

Tổng
- PTNS chiếm 13,48% tổng số BN CTT.

- PTNS chiếm 48% (36/75) số BN được PT.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
16

TUỔI VÀ GIỚI15

14

Nam Nữ

12
9

10
8

5

6

4

3

3

2
0

77.8

1
<16

0
16-25 26-35 36-45 46-55 56-65

Tần suất theo nhóm tuổi
-

Tuổi TB 30,61 ± 14,34 (10 - 72 tuổi).

-

Nhóm tuổi 16 - 25 hay gặp 41,66%.

>65

Tần suất theo giới

-

Vũ Nguyễn Khải Ca (2001), tuổi TB 30,5. Hoàng Long (2008) tuổi TB 31,95±14,59. Nhóm tuổi gặp
nhiều nhất 16-25 (42,2%).

-

Nam 77,78%, Nữ 22,22% (p < 0,001). Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) Nam 76,21%, Nguyễn Đình Hùng
(2009) Nam 82%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Cơ chế
chấn thương

-

Nguyên nhân chấn thương
Tổng
TNGT

TNLĐ

TNSH

Trực tiếp

19(52,76%)

5(13,89%)

10(27,8%)

34(94,44%)

Gián tiếp

1(2,78%)

0(0%)

1(2,78%)

2(5,56%)

Tổng

20(55,54%)

5(13,89%)

11(30,57%)

36(100%)

TNGT chiếm tỷ lệ cao 55,54%. Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) TNGT 50%, TNLĐ
37,6%, TNSH 16%. Trần Thanh Phong (2010) TNGT 60,9%, TNLĐ 20,3%.
Cơ chế chấn thương trực tiếp 94,44%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THỰC THỂ
Tỷ lệ %

100

97.22
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Đau thắt lưng, bụng chướng

86.11
66.67

Triệu
chứng

Phản ứng, co cứng hố thắt lưng

- Đái máu 66,67%.
- Đau thắt lưng bụng chướng 97,22%.
- Tụ máu hố thắt lưng 100%.