Nghiên cứu tổn thương võng mạc trong bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già bằng OCT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.08 MB, 89 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO TIẾN QUÂN
NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG VâNG M¹C
TRONG BÖNH THO¸I HãA HOµNG §IÓM TUæI GIµ
B»NG OCT
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số
: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Đỗ Như Hơn
HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, ban
giám đốc Bệnh viện Mắt Tung Ương, Phòng Sau đại học, Bộ môn Mắt
Trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với GS.TS Đỗ Như Hơn – Người
thầy đã dìu dắt chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths. Cù Thị Thanh Phương đã dạy dỗ, chỉ bảo,
tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như hoàn
thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể nhân viên Khoa Đáy mắt – Màng
bồ đào, Khoa chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể gia đình, người
thân và bạn bè đã chia sẻ, động viên và giúp đõ tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2015
ĐÀO TIẾN QUÂN
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi thực
hiện tại Bệnh viện Mắt Trung Ương một cách trung thực, chính xác.
Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa từng được đăng tải trên bất
cứ tạp chí hay công trình khoa học nào.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2015
Học viên
ĐÀO TIẾN QUÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AMD
: Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già
BMST
: Biểu mô sắc tố
BTDVM
: Bong thanh dịch võng mạc
HĐ
: Hoàng điểm
OCT
: Chụp cắt lớp cấu kết
TL
: Thị lực
VM
: Võng mạc
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age Macular Degeneation AMD) là nguyên nhân gây mù lòa thứ 3 trên thế giới và là bệnh cảnh hàng
đầu đối với những người trên 65 tuổi [1]. Báo cáo gần đây của Tổ Chức Y Tế
Thế Giới (WHO) về bệnh mù lòa ước tính có hơn 3 triệu người mù lòa do
thoái hóa hoàng điểm trên toàn cầu. Tại Mỹ có khoảng 1,6 triệu người mắc
thoái hoá hoàng điểm nặng ở một hay hai mắt và khoảng 7 triệu người khác
có nguy cơ bị đe dọa. Theo các nghiên cứu mới đây tại các nước Châu Á, đặc
biệt là các nước Đông Nam Á, tỷ lệ AMD gần tương đương với các nước
khác trên thế giới, với khoảng 3,5% dân số từ 40 – 80 tuổi mắc AMD giai
đoạn sớm và 0,34% mắc bệnh giai đoạn muộn [2]. Tại Việt Nam, tuy chưa có
số liệu thống kê chính thức nhưng cùng với việc tuổi thọ trung bình tăng lên
và những đặc điểm của nước nhiệt đới(việc tiếp xúc với ánh sáng và cường độ
ánh sáng cao) thì bệnh AMD đang có xu hướng ngày càng tăng mạnh [3].
AMD là một bệnh lý liên quan đến vấn đề lão hóa của mắt làm giảm
chất lượng cuộc sống, kinh tế, do tổn thương thị lực không hồi phục. Việc
chẩn đoán sớm bệnh sẽ đem lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân giúp cải
thiện thị lực sau điều trị. Tuy nhiên, trên lâm sàng ở giai đoạn sớm bệnh
thường không điển hình hoặc có các triệu chứng nghèo nàn, thường bị bỏ sót.
Những dấu hiệu rõ ràng trên lâm sàng chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn.
Lúc này việc điều trị thường đạt hiệu quả không cao [3].
OCT (Optical Coherence Tomography) là một phương pháp hỗ trợ
chẩn đoán bệnh rất tốt, đặc biệt là trong giai đoạn sớm khi chưa phát hiện
triệu chứng trên lâm sàng. Phương pháp này có thể phát hiện các tổn
thương mắt như: Drusen, bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mô sắc
tố…[4, 5]. Do đó, việc sử dụng OCT để phát hiện sớm những đặc điểm cận
lâm sàng ở giai đoạn sớm sẽ đem lại kết quả tốt hơn trong chẩn đoán và
điều trị AMD.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng OCT trong
chẩn đoán AMD. Nhằm tìm hiểu kỹ hơn các tổn thương của bệnh thoái hóa
hoàng điểm tuổi già, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
tổn thương võng mạc trong bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già bằng
OCT” với mục tiêu sau:
1.
Mô tả đặc điểm các tổn thương của thoái hoá hoàng điểm tuổi già
trên hình ảnh OCT.
2.
Nhận xét mối liên quan giữa tổn thương OCT và lâm sàng
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ
1.1.1. Định nghĩa
Thoái hoá hoàng điểm tuổi già là một tập hợp các tổn thương phức tạp,
đa dạng, tuần tiến và không hồi phục ở võng mạc vùng hoàng điểm của người
có tuổi do tổn hại phức hợp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc
tố dẫn đến chức năng thị giác bị tổn hại [1,6,8].
1.1.2.Phân loại
Trên lâm sàng gồm hai thể:
-
Thể teo: Chiếm đa số (90%) Biểu hiện bằng sự biến đổi biểu mô sắc tố,
Drusen của võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ.
-
Thể ướt, chỉ chiếm 10% số trường hợp, biểu hiện bằng bong biểu mô sắc tố,
bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù, xuất huyết
và phá huỷ chức năng hoàng điểm nhanh. Các dấu hiệu chức năng như
giảm thị lực, hội chứng hoàng điểm, ám điểm, nhìn vật biến hình, rối loạn
màu sắc.
1.1.3.Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh thoái hoá hoàng điểm
tuổi già
Nguyên nhân gây thoái hoá hoàng điểm tuổi già rất phúc tạp, cho đến
nay nhiều cơ chế vẫn chưa được sáng tỏ. Một số yếu tố liên quan được một số
tác giả đánh giá như sau:
-
Tuổi già: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh. Tuổi càng cao tỷ lệ
bệnh càng tăng và tổn thương vùng hoàng điểm càng nặng và đa dạng. Theo
nhiều thống kê từ 50-55 tuổi tỉ lệ bị bệnh khoảng 1%; 55-60 tuổi tỉ lệ bị bệnh
khoảng 10-12%, 65-75 tuổi từ 15-20% và trên 75 tuổi tỷ lệ này tăng từ 25 đến
30% [6-8].
-
Yếu tố di truyền: người ta thấy bệnh cảnh tương tự nhau trên những người
sinh đôi cùng trứng. Người ta cũng thường gặp trên người có gen
RDS/peripherin hay bị mắc các chứng teo hoàng điểm thể Zermatt. Gen
Fibulin 5 kết hợp với drusen dạng lưới và biểu mô sắc tố. Gen ABCR bị biến
đổi tăng nguy cơ bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể teo. Nhiều thống kê chỉ
ra rằng trên cơ thể người có 5 gen có nguy cơ cao gây thoái hoá hoàng điểm
tuổi già, chiếm 74% số ca bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già là các gen ApoE,
ABCA4,CFH, CFB, LOC387715 [9, 10].
-
Yếu tố chủng tộc: người da đen gặp tỷ lệ 2,4%. Da trắng 5,4%, người Tây
Ban Nha gặp 4,2%, người Trung Quốc 4,6%. Người ta thấy yếu tố chủng tộc
có liên quan vì có sự khác nhau về mức độ sắc tố vùng hoàng điểm [11].
-
Hút thuốc lá: Là một yếu tố quan trọng nguy cơ cao đối với thoái hoá hoàng
điểm tuổi già. Do các độc tố có trong thuốc lá gây độc trực tiếp cho tế bào
biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ ánh sáng, ngoài ra thuốc lá còn làm rối loạn
quá trình oxy, hoá làm tăng các gốc tự do trong cơ thể và hoàng điểm, một
trong các yếu tố bệnh sinh thoái hoá hoàng điểm tuổi già. Người hút thuốc lá
có nguy cơ bị bệnh cao gấp 2-4 lần người không hút thuốc và đặc biệt nguy
cơ này không hề giảm cả khi ngừng hút [12].
-
Tăng huyết áp: Thường hay phối hợp cùng rối loạn mỡ máu và béo phì. Tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng do ảnh hưởng tới lưu lượng tuần hoàn
hắc võng mạc, một nguyên nhân quan trọng của sinh lý bệnh của thoái hoá
hoàng điểm tuổi già [13].
Gần đây nhiều nghiên cứu về các hình thái thoái hoá hoàng điểm tuổi già
cho rằng tăng huyết áp là nguyên nhân trọng yếu dẫn đến polyp mạch hắc
võng mạc.
-
Béo phì hay thừa cân: Tác động đến quá trình sinh bệnh thông qua hệ luỵ của
nó đến tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch
[11].
-
Tia cực tím, ánh sáng mặt trời: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tia cực tím và
ánh sáng mặt trời có liên quan đến thoái hoá hoàng điểm tuổi già.
-
Mổ thể thuỷ tinh thay thể thuỷ tinh nhân tạo hay không: vai trò bảo vệ võng mạc
khỏi tia cực tím của thể thuỷ tinh đã được biết đến từ lâu. Cũng vì thế nguời đã
mổ thể thuỷ tinh có đặt hay không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo sẽ có nguy cơ bị
thoái hoá hoàng điểm tuổi già cao hơn những người còn thể thủy tinh.
Quá trình sinh lý bệnh rất phức tạp, gồm nhiều quá trình phối hợp
nhau.Người ta thấy có những quá trình và các yếu tố ảnh hưởng như sau:
-
Yếu tố ánh sáng: Ánh sáng luôn gây ra những phản ứng hoá học trên các tế
bào và sản sinh ra các gốc tự do. Các phản ứng hoá học trong võng mạc cũng
dẫn tới việc sản sinh ra các chất cặn bã, các chất này được giáng hoá và được
tái sử dụng bởi các tế bào biểu mô sắc tố, lớp ngoài cùng của võng mạc.Trong
điều kiện bình thường, chức năng của biểu mô sắc tố bình thường thì quá
trình đào thải các chất giáng hoá này là hoàn toàn. Cùng với tuổi tác nhiệm vụ
tái sử dụng này của tế bào biểu mô sắc tố trở nên khó khăn dẫn đến sự tích tụ
các sản phẩm giáng hoá dưới dạng drusen, dấu hiệu của giai đoạn 1 của
AMD. Theo thời gian các drusen liên kết lại với nhau và bắt đâù tạo nên các
mảng teo võng mạc và gây nên thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể teo.Bệnh lý
võng mạc mạn tính hoạt hoá các yếu tố sinh tân mạch, là nguồn gốc của tân
mạch hắc mạc và gây nên thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch.
-
Cũng như vậy,các strees oxy hoá đóng vai trò quan trọng trong thoái hoá
hoàng điểm tuổi già. Các yếu tố này gây ra sự mất cân bằng giữa việc sản
xuất và huỷ gốc tự do.Trong cơ thể 2 quá trình này luôn cân bằng và tồn tại
các gốc tự do, các chất bẫy gốc tự do như vitamin A,C,E và các carotenoid,
các chất huỷ gốc tự do dạng enzim như kẽm đồng ….
1.1.4. Diễn biến lâm sàng thoái hoá hoàng điểm tuổi già
Bệnh diễn biến qua nhiều giai đoạn [1, 7].
- Giai đoạn sớm là bệnh lý hoàng điểm liên quan đến tuổi: Giai đoạn báo
hiệu thoái hoá hoàng điểm tuổi già, người ta thấy có sự lắng đọng ở mức
màng đáy và biểu mô sắc tố các chất dạng hạt và collagen dạng những dải
lớn, những lắng cặn này chủ yếu là lipoprotein. Đây là dấu hiệu đặc biệt của
thoái hoá hoàng điểm tuổi già, phân tích thành phần của chất này gồm
phospholipid,vitronectin và một số thành phần của hoạt động miễn dịch dịch
thể, tế bào. Trên lâm sàng dấu hiệu sớm thường thấy là drusen vùng hoàng
điểm, các drusen xuất hiện đúc nhập lại với nhau và là dấu hiệu nguy cơ của
thoái hoá hoàng điểm tuổi già
- Giai đoạn thoái hoá hoàng điểm tuổi già thực sự: đây là giai đoạn toàn
phát, trên lâm sàng gồm 2 thể:
o Thể teo chiếm đa số (90%): biểu hiện bằng sự biến đổi của biểu mô sắc tố,
drusen võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ, diễn biến thầm lặng và tiến
triển tuần tiến hầu như không có khả năng ngăn chặn. Có sự biến mất của biểu
mô sắc tố và tế bào nón.Các mảng teo lan rộng và kết dính với nhau. Mảng
teo võng mạc với hiện tượng tự phát quang do chất lipofuscin.
o Thể tân mạch: chỉ chiếm 10% số trường hợp, biểu hiện bằng bong biểu mô
sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù xuất
huyết và phá huỷ chức năng hoàng điểm nhanh chóng. Các dấu hiệu chức
năng như giảm thị lực,hội chứng hoàng điểm: ám điểm, nhìn vật thấy màu sắc
thay đổi, biến hình,thấy vật bị thu nhỏ lại,cong queo méo mó ….Khi soi đáy
mắt thấy dấu hiệu tổn thương vùng hoàng điểm: drusen,biến đổi biểu mô sắc
tố, bong biểu mô sắc tố. Dấu hiệu gián tiếp của tân mạch hắc mạc là bong
thanh dịch võng mạc,xuất huyết vùng hoàng điểm,phù và xuất tiết trong
võng mạc.
Tân mạch dưới võng mạc: Là tổn thương tăng sinh xơ mạch từ mao
mạch qua tổn thương của màng Bruch đi vào khoang dưới võng mạc và là tổn
thương diển hình của thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch.
Có nhiều dạng tân mạch dưới võng mạc khác nhau: tân mạch có thể thấy
được qua mạch ký huỳnh quang bình thường gọi là tân mạch nhìn thấy (tân
mạch hiện) tân mạch không nhìn thấy (tân mạch ẩn), thể hỗn hợp, bệnh lý
mạch máu dạng cuộn len….
Để chẩn đoán tân mạch dưới võng mạc cần khai thác nhiều phương pháp:
Soi đáy mắt, thường không thấy trực tiếp mà gián tiếp qua các tổn thương khác
như bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, xuất huyết, phù võng
mạc…Chụp huỳnh quang Fluorescein, chụp mạch huỳnh quang với xanh
indocyanine green angiography cho phép các định dạng của tân mạch định khu
được vị trí của tân mạch so với hoàng điểm.Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) là
phương tiện tốt cho chẩn đoán các tổn thương vùng hoàng điểm.
Tân mạch nhìn thấy(tân mạch hiện)
Sinh bệnh học: tân mạch xuất phát từ mao mạch hắc mạc, đôi khi là
những mạch máu to của hắc mạc, tăng sinh, xâm nhập và xuyên qua màng
Bruch. Chúng thường không có dấu hiệu lâm sàng khi biểu mô sắc tố còn
nguyên vẹn. Sau quá trình tiến triển gây ra các triệu chứng như bong thanh
dịch võng mạc, bong biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, có các dạnh xuất tiết,
xuât huyết.Khi tân mạch xuyên thủng biểu mô sắc tố ra trước trở thành tân
mạch nhìn được: chẩn đoán dễ qua các dấu hiệu lâm sàng diễn biến nhanh.
Hình ảnh OCT: mảng tăng sinh phản xạ hình thoi ở ngay giữa võng mạc
và trên bình diện của dải tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố. Dải tăng phản
xạ của lớp biểu mô sắc tố bị phá vỡ, đôi khi thấy rõ vị trí rách biểu mô sắc tố
Hình 1.1: Tân mạch nhìn thấy [14]
Tân mạch không nhìn thấy (thể ẩn)
Sinh bệnh học: Là tăng sinh dưới võng mạc khó quan sát thấy (tân mạch
dưới biểu mô sắc tố). Biểu mô sắc tố trên vùng tân mạch ít bị tổn thương che
lấp tổn thương phía dưới. Các tổ chức tân mạch rất khác nhau thường kích cỡ
nhỏ, luồng máu luôn chuyển chậm lúc đầu.Tân mạch không nhìn thấy được
thường có từ rất lâu trước khi có biểu hiện lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng: âm thầm, kín đáo với thị lực bảo tồn ở mức 4-6/10
khi khởi phát mặc dù có nhìn biến hình. Giai đoạn khởi phát ít có dấu hiệu
xuất tiết, ở giai đoạn tiếp theo người ta thấy có ít xuất huyết, nhiều xuất tiết
hơn dạng tân mạch nhìn thấy được.
Hình ảnh OCT: là vùng tăng phản xạ nằm dưới và đẩy lồi lớp biểu mô
sắc tố lên, thường kèm theo bong thanh dịch võng mạc có hoặc không kèm
theo bong biểu mô sắc tố.
Hình 1.2: Vùng đội lên của biểu mô sắc tố, đặc trưng bởi sự xuất hiện tân
mạch [14]
(Thể ẩn, gây lún thụt lớp võng mạc thị giác)
Thể hỗn hợp: gồm hai loại tổn thương trên:
+
Tân mạch hỗn hợp ẩn: diện tích vùng tổn thương hiện nhỏ hơn 50% diện tích
vùng tổn thương
+
Tân mạch hỗn hợp hiện: diện tích vùng tổn thương hiện lớn hơn 50% diện
tích vùng tổn thương
-
Giai đoạn cuối: mất thị lực trung tâm do teo hoặc xơ hoá võng mạc vùng
hoàng điểm.
Phân chia mức độ thoái hoá hoàng điểm tuổi già:
Thoái hoá hoàng điểm tuổi già
Không có AMD
Tiêu chuẩn phân loại
Không có drusen hoặc drusen nhỏ
(<65µm) không lan rộng
Một trong các tiêu chuẩn:
- Một hoặc nhiều drusen trung bình (56-
AMD mức độ nhẹ
125µm)
- Drusen nhỏ lan rộng
- Thay đổi sắc tố gồm:tăng sắc tố,giảm sắc tố
Một trong các tiêu chuẩn:
AMD mức độ vừa
-
Một hoặc nhiều drusen lớn
(125µm)
Drusen trung bình lan rộng
Một trong các tiêu chuẩn:
-
Teo hình địa đồ trong vòng
3000µm sát hoàng điểm
-
Bằng chứng của bệnh lý
hoàng điểm tuổi già có tăng
sinh tân mạch:
AMD mức độ nặng
Bong BMST võng mạc không drusen
Bong thanh dịch hoặc bong xuất huyết
của võng mạc cảm thụ
Xuất huyết dưới võng mạc hoặc xuất
huyết dưới BMST
Xơ hoá dưới võng mạc
Sẹo quang đông điều trị bệnh lý hoàng
điểm do tuổi
1.1.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định thoái hoá hoàng điểm dựa vào triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng:
-
Triệu chứng cơ năng: biểu hiện hội chứng hoàng điểm
+
Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ qua nhiều năm do thoái hóa của tế bào biểu mô
sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc. Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanh đôi khi
+
+
+
là đột ngột do xuất huyết.
Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt
Nhìn vật biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó.
Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc.
-
Dấu hiệu thực thể:
Tân mạch: khó quan sát trên lâm sàng, thường được đánh giá qua các
dấu hiệu gián tiếp tân mạch:
-
Bong biểu mô sắc tố: bong hoặc tách lớp biểu mô sắc tố võng mạc do thanh
dịch. Vùng biểu mô sắc tố nhô lên ( đội nhẹ võng mạc) có ranh giới rõ, hình
tròn, màu vàng, kích thước nhỏ hoặc vừa( thường nhỏ hơn một đường kính
gai thị) cùng với drusen mềm. Bong biểu mô sắc tố báo trước tân mạch hắc
mạc phát triển. Bong biểu mô sắc tố có thể đơn thuần hoặc phối hợp với bong
thanh dịch võng mạc.
-
Bong thanh dịch võng mạc: thường nằm trung tâm hoàng điểm có hình bầu
dục hoặc hình tròn, kích thước thường lớn hon 1 đường kính gai thị
-
Xuất huyết dưới võng mạc: xuất huyết thường nằm sâu ở trung tâm hoàng
điểm, một số trường hợp ở ngoài hoàng điểm. Có thể một đám xuất huyết
hoặc nhiều đám nối nhau tuổi khác nhau, kích thước không đều bờ rõ.
-
Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng chiều dày và mất ánh trung
tâm.
-
Xuất tiết: do lắng đọng lipoprotein có màu vàng mức độ nhiều hoặc ít, xuất
tiết tiêu đi để lại đám màu sẫm hơn võng mạc xung quanh,hay gặp xuất tiết
hình vòng.
-
Các dấu hiệu tổn thương kèm theo:
Drusen: là tổn thương điển hình của bệnh hoàng điểm liên quan đến
tuổi. Đây là những lắng đọng giữa lớp màng đáy của biểu mô sắc tố và lớp
collagen trong của màng Bruch. Có nhiều dạng khác nhau như: dạng cứng,
dạng mềm, dạng hợp lưu, dạng canxi hóa, dạng nốt. Người ta thấy thành phần
drusen bao gồm: Lipide, polysacharide, glucosaminoglycans và protein.
Biến đổi biểu mô sắc tố gồm: di thực sắc tố và teo biểu mô sắc tố . Di
thực sắc tố biểu hiện sự chết của tế bào sắc tố, sắc tố này gồm tế bào mà tế
bào biểu mô sắc tố đã thực bào, đặc điểm: chấm màu nâu, bờ không đều
thường liên kết với nhau tạo thành mảng nhỏ không có sắc tố ở xung quanh.
Các chấm sắc tố nằm xen kẽ với các đám mất biểu mô sắc tố hoặc phối hợp
với drusen cứng, mềm. Teo biểu mô sắc tố: mảng tổn thương ở trung tâm màu
nhạt hơn võng mạc xung quanh, có hình tròn hoặc bầu dục qua đó có thể thấy
được mạch máu hắc mạc
-
Sẹo xơ: vùng võng mạc bệnh lý màu vàng xám, thường đội nhẹ võng mạc với
vùng võng mạc lành.
Mạch ký huỳnh quang và OCT: xác định có tân mạch dưới võng mạc
vùng hoàng điểm.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC CỦA THOÁI HÓA HOÀNG
ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN OCT
1.2.1. Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT.
Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCT
nhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa.
Hình 1.3:Sơ đồ giao thoa kế Michelson [14]
Giao thoa kế Michelson: Một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn
sáng đi với gương phản xạ một phần, bị tách thành hai chùm ánh sáng thứ
cấp, một chùm ánh sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứng
được truyền tới một gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản
xạ một phần. Chùm ánh sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu
và được phản xạ tại ranh giới của các cấu trúc có đặc tính khác nhau, mang
theo các thông tin về cấu trúc của đối tượng. Các chùm tia đối chứng và
phản xạ từ đối tượng tổ hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại
gương phản xạ một phần và tại đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng.
Chùm ánh sáng này được truyền tới một đầu dò quang học. Thông tin được
chuyển thành tín hiệu điện và được xử lý tại một máy tính. Thông qua các
phần mềm máy tính, hình ảnh cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được
dựng lên và nghiên cứu theo 18 cách thức.
Giao thoa kế dùng sợi quang học trong các thiết bị OCT: Gương
phản xạ một phần được thay thế bằng một bộ tách ánh sáng dùng sợi quang
học còn gọi là bộ nối định hướng. Bộ nối này được khai thác để dẫn ánh
sáng tới tổ chức của mắt và tập hợp ánh sáng được phản xạ lại từ tổ chức
thông qua một sợi quang học nhỏ có đường kính 0,125 mm
1.2.2. Ứng dụng OCT trong nhãn khoa
OCT có thể cung cấp những hình ảnh cắt lớp giác mạc rất rõ nét nên
được dùng trong nghiên cứu các bệnh lý giác mạc như các loại loạn dưỡng
giác mạc, giác mạc hình chóp, theo dõi sau phẫu thuật khúc xạ bằng laser
Excimer, đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc….
OCT hỗ trợ đánh giá độ sâu tiền phòng trong bệnh glôcôm, trợ giúp
nghiên cứu các u hoặc nang của mống mắt nhưng không cho hình ảnh toàn
vẹn do ánh sáng không thể xuyên qua các sắc tố của mống mắt .
Thiết bị OCT cũng giúp đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh
glôcôm, cho biết cấu trúc của củng mạc và tiền phòng lúc bình thường và sau
mổ, mức độ xơ hóa xảy ra trong bọng sẹo kết mạc sau mổ glôcôm.
Hiện nay, các thiết bị chụp cắt lớp võng mạc OCT cho phép ghi nhận
hình ảnh cấu trúc của đáy mắt vùng trung tâm bao gồm đĩa thị giác, võng
mạc, vùng hoàng điểm và lân cận.
1.2.2.1. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT
Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu.
Thang màu
Màu giả, thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “cầu
Tăng tín hiệu
vồng” và đen trắng.
Tăng ánh sáng phản xạ = trắng đỏ ≈ 50dB hoặc 10-5
Giảm tín hiệu
cường độ tia tới
Giảm ánh sáng phản xạ = đen-tím-xanh da trời ≈ 90100dB hoặc 10-10- 10-9 cường độ tia tới.
Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc
Hình ảnh
Đáy mắt
Giảm hoặc bị che
Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu
Lớp sợi thần kinh, mạch
Màng dịch kính sau, phù
máu, màng trước võng
hoàng điểm dạng nang, tế
mạc, máu, BMST, mao
bào cảm thụ ánh sáng,
mạch, hắc mạc, màng
bong thanh dịch võng
Bruch, sẹo teo/ phì đại
mạc, bong BMST
Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST
khuất do
Đo tự động
Độ dày võng mạc, lớp sợi thần kinh
µm
µm
Hình 1.4:Thang Logarithme 7 màu.
Hình 1.5: Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc [14]
1.2.2.2. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường.
-
Dịch kính: không phản xạ ánh sáng
-
Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ.
-
Các lớp của võng mạc (dày 200-275 µm): màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh,
lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng ngăn ngoài,
lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu.
-
Biểu mô sắc tố tăng tín hiệu mạnh.
-
Màng Bruch: tăng tín hiệu nhẹ.
-
Hoàng điểm: Nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng một hố lõm, dày
170-190 µm và thể tích 7,35 ± 0,455 mm3 [1].
Hình 1.6: OCT Võng mạc trung tâm bình thường [14]
-
1.2.2.3. Các tổn thương võng mạc trên OCT trong bệnh thoái hóa hoàng
điểm tuổi già.
Bệnh nhân được chụp cắt lớp võng mạc trong khoảng thời gian cùng
đợt thăm khám lâm sàng.
* Đánh giá kết quả chụp OCT vùng hoàng điểm:
Tân mạch:
Tân mạch ẩn: Vùng tăng phản xạ ánh sáng nằm ngay dưới lớp biểu mô
sắc tố ẩy lồi lên. Thường kèm theo bong thanh dịch võng mạc trung tâm và
bong biểu mô sắc tố.
Hình 1.7: Hình ảnh tân mạch ẩn [14]
Tân mạch hiện: Vùng tăng phản xạ hình thoi ở ngay dưới võng mạc và
trên bình diện dải tăng phản xạ của lớp biểu mô sắc tố, tại vùng này đôi khi
không nhìn rõ dải tăng phản xạ của biểu mô sắc tố do lớp biểu mô sắc tố bị
phá vỡ hoàn toàn
