Nghiên cứu kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp thì đầu (FULL TEXT) NEW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGỌC QUYÊN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN
BẰNG NẸP VÍT THÌ ĐẦU
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


i

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục ..............................................................................................................i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh ............................................................. iii
Danh mục các từ viết tắt ................................................................................... v
Danh mục các bảng ..........................................................................................vi

Danh mục các hình...........................................................................................ix
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ............................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu vùng cẳng tay và cánh tay liên quan đến
gãy xương và điều trị................................................................................... 4
1.2. Đặc điểm tổn thương của gãy hở thân xương dài chi trên ........................ 8
1.3. Phân loại gãy xương hở ........................................................................... 11
1.4. Phân loại tổn thương phần mềm .............................................................. 13
1.5. Tổng quan điều trị gãy xương hở ............................................................. 14
1.6. Biến chứng ............................................................................................... 23
1.7. Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................... 31
1.8. Tình hình điều trị gãy hở thân xương dài chi trên ................................... 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 38
2.2. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 40


ii

2.4. Cách tiến hành.......................................................................................... 43
2.5. Đánh giá kết quả ...................................................................................... 53
2.6. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu ..................................................... 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 58
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 60
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 60
3.2. Phương pháp điều trị ................................................................................ 66
3.3. Kết quả điều trị......................................................................................... 73
3.4. Những yếu tố liên quan đến điều trị......................................................... 87

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 90
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 90
4.2. Phương pháp điều trị ................................................................................ 94
4.3. Kết quả điều trị......................................................................................... 99
4.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .......................................... 114
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

• Chỉ số nguy cơ

RR (Risk ratio)

• Chuỗi hạt kháng sinh

Antibiotic beads

• Chuỗi hạt tẩm Gentamycin

Gentamycin-impregnated beads

• Chụp cắt lớp điện toán

CT scan (Computed Tomography scan)

• Chụp cắt lớp dương tử

PET scan (Positron Emission
Tomography scan)

• Cục quản lý Dược phẩm và Thực FDA (Food and Drug Administration)
phẩm Mỹ
• Dính quay trụ

Radioulnar synostosis

• Độ cong xương quay tối đa

MRB (Maximum radial bow)

• Độ dài xương quay

RL (Radial length)

• Đơn vị đo: pound/inch vuông

psi (pound/square inch)

• Hội chấn thương chỉnh hình thế giới

OTA (Orthopeadics Trauma
Association)

• Huyết thanh kháng uốn ván

SAT (Serum anti-tetanos)

• Nẹp nén ép động

DCP (Dynamic compression plate)

• Nẹp tạo hình

Recontruction plate

• Phân tích giữa kỳ

Interim analysis

• Protein phản ứng C

CRP (C-reactive protein)

• Quy tắc “6 giờ”

“6 – hour” rule


iv

• Quy tắc thống nhất về báo cáo thử CONSORT (Consolidated Standards of
nghiệm lâm sàng

Reporting Trials)

• Thang điểm đánh giá chức năng vai DASH (Disabilities of arm shoulder
bàn tay

and hand score)

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có RCT (Randomized controlled trial)
nhóm chứng
• Thử nghiệm trên lâm sàng

In vivo

• Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm

In vitro

• Tổn thương da trong gãy hở

IO (Integumentary open fracture
lesions)

• Tổn thương gân - cơ

MT (Muscle and tendon lesions)

• Tổn thương thần kinh – mạch máu

NV (Nerve and vessel lesions)

• Vị trí đường cong xương quay tối đa

L.MRB (Location of maximum radial
bow)


v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

• BĐN

Bất động ngoài

• BN

Bệnh nhân

• CT

Chấn thương

• ĐLC

Độ lệch chuẩn

• ĐM

Động mạch

• KHX

Kết hợp xương

• KTC

Khoảng tin cậy

• MM

Mạch máu

• NCS

Nghiên cứu sinh

• PHCN

Phục hồi chức năng

• TB

Trung bình

• TH

Trường hợp

• TK

Thần kinh

• TM

Tĩnh mạch


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo-Anderson ............................................... 12
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương phần mềm OTA ........................................... 13
Bảng 1.3: Bảng các yếu tố tiên lượng nguy cơ nhiễm khuẩn sau gãy hở ....... 28
Bảng 1.4: Bảng phân loại Dahl ....................................................................... 31
Bảng 1.5: Bảng đánh giá phục hồi chức năng Anderson ................................ 33
Bảng 1.6: Bảng đánh giá chức năng Grace-Eversmann ................................. 33
Bảng 1.7: Bảng đánh giá phục hồi chức năng Steward-Hundley cải tiến....... 33
Bảng 3.1: Đặc điểm về thông tin nền .............................................................. 60
Bảng 3.2: Đặc điểm về nguyên nhân và cơ chế chấn thương ......................... 61
Bảng 3.3: Đặc điểm về xử lý tuyến trước ....................................................... 61
Bảng 3.4: Đặc điểm về các yếu tố toàn thân tiên lượng nguy cơ
nhiễm khuẩn.................................................................................... 62
Bảng 3.5: Xương gãy ...................................................................................... 62
Bảng 3.6: Đặc điểm xương gãy ...................................................................... 63
Bảng 3.7: Đặc điểm về phân loại tổn thương phần mềm theo OTA............... 64
Bảng 3.8: Đặc điểm về các tổn thương mạch máu – thần kinh ...................... 65
Bảng 3.9: Đặc điểm về cấy khuẩn trước mổ ................................................... 65
Bảng 3.10: Đặc điểm về thời điểm điều trị ..................................................... 66
Bảng 3.11: Đặc điểm về thời gian phẫu thuật ................................................. 67

Bảng 3.12: Các loại nẹp được sử dụng ........................................................... 68
Bảng 3.13: Xử trí tổn thương phần mềm kết hợp ........................................... 69
Bảng 3.14: Phương pháp đóng vết thương ..................................................... 70
Bảng 3.15: Đặc điểm về các phẫu thuật tiếp theo ........................................... 70


vii

Bảng 3.16: Đặc điểm về tổng số lần phẫu thuật cho mỗi ca ........................... 71
Bảng 3.17: Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn .......................................... 73
Bảng 3.18: Các chỉ số Schemitsch .................................................................. 74
Bảng 3.19: Thời gian theo dõi ........................................................................ 75
Bảng 3.20: Tỉ lệ liền xương ............................................................................ 76
Bảng 3.21: Tỉ lệ chậm liền xương................................................................... 77
Bảng 3.22: Thời gian liền xương .................................................................... 77
Bảng 3.23: Phục hồi tầm vận động sau gãy cẳng tay...................................... 78
Bảng 3.24: Phục hồi tầm vận động sau gãy cánh tay...................................... 79
Bảng 3.25: Phục hồi chức năng theo bảng Anderson ..................................... 80
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng theo bảng Grace-Evermann ............ 81
Bảng 3.27: Phục hồi chức năng theo bảng Steward-Hundley ........................ 81
Bảng 3.28: Phục hồi chức năng chung cho tất cả BN ..................................... 82
Bảng 3.29: Kết quả điểm DASH..................................................................... 82
Bảng 3.30: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại
Anderson ......................................................................................... 84
Bảng 3.31: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại
Grace-Eversmann ........................................................................... 84
Bảng 3.32: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại
Steward-Hundley ............................................................................ 85
Bảng 3.33: Khả năng trở lại nghề cũ của bệnh nhân ...................................... 85
Bảng 3.34: Các đặc điểm về biến chứng......................................................... 86

Bảng 3.35: Tương quan giữa nhiễm khuẩn và một số yếu tố ......................... 87
Bảng 3.36: Tương quan giữa không liền xương và một số yếu tố .................. 88
Bảng 3.37: Tương quan giữa phục hồi chức năng và một số yếu tố............... 89


viii

Bảng 4.1: So sánh kết quả cấy khuẩn trước mổ với các nghiên cứu .............. 93
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn với các nghiên cứu gãy hở độ IIIA
chi trên .......................................................................................... 100
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn với các nghiên cứu gãy kín và gãy
hở độ I, II ...................................................................................... 100
Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ liền xương với các nghiên cứu khác ........................ 104
Bảng 4.5: So sánh thời gian liền xương với các nghiên cứu khác ................ 105


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học vùng cẳng tay và cánh tay. ........................................ 7
Hình 1.2. Các cơ sấp ngửa cẳng tay .................................................................. 7
Hình 1.3: Hình Staphylococcus dưới kính hiển vi điện tử.............................. 24
Hình 2.1: Cấy khuẩn nơi vết thương trước mổ. .............................................. 43
Hình 2.2: Nẹp tạo hình, nẹp DCP 3,5 mm và vít vỏ 3,5 mm dùng cố định
ổ gãy xương cẳng tay ...................................................................... 45
Hình 2.3: Nẹp DCP 4,5 mm và vít vỏ 4,5 mm dùng cố định ổ gãy xương
cánh tay ........................................................................................... 45
Hình 2.4: Khung bất động ngoài cẳng tay ...................................................... 46
Hình 2.5: Khung bất động ngoài cánh tay ...................................................... 46

Hình 2.6: Vùng an toàn trong đặt đinh bất động ngoài ................................... 49
Hình 2.7: Cấy khuẩn nơi vết thương trước khi đóng vết mổ. ......................... 50
Hình 2.8: Khâu cơ, nối gân và chuyển gân ngay thì đầu ................................ 51
Hình 2.9: Vết thương hở da được khâu mũi chờ “kiểu dây giày” .................. 51
Hình 2.10: Đo độ cong xương quay theo phương pháp Schemitsch và
Richards .......................................................................................... 54
Hình 2.11: Đo các chỉ số trên X quang bằng phần mềm Surgimap. ............... 55
Hình 2.12: Đo tầm vận động gấp duỗi khuỷu ................................................. 56
Hình 2.13: Trang đầu tiên của chương trình nhập số liệu của nghiên cứu. .... 57
Hình 4.1: Trục xương cánh tay ..................................................................... 101
Hình 4.2: Biến chứng gãy xương sau tháo nẹp ............................................. 111
Hình 4.3: Biến chứng dính quay trụ.............................................................. 112
Hình 4.4: Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh gây viêm xương. ................. 113


x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố vi khuẩn trong cấy trước mổ ........................................ 66
Biểu đồ 3.2: Phân bố thời điểm phẫu thuật ở 2 nhóm .................................... 67
Biểu đồ 3.3: Phân bố số lần mổ ở 2 nhóm ...................................................... 72
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân tháo bất động ngoài .............................................. 73
Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian theo dõi của 2 nhóm ...................................... 75
Biểu đồ 3.6: Phục hồi vận động sau gãy cẳng tay theo thời gian ................... 80
Biểu đồ 3.7: Phục hồi vận động sau gãy cánh tay theo thời gian ................... 80
Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm DASH ở 2 nhóm .................................................. 83
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa cung sấp ngửa và điểm DASH....................... 83

Sơ đồ 2.1: Kế hoạch đánh giá giữa kỳ của nghiên cứu ................................... 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong cấp
cứu chấn thương chỉnh hình, trong đó cẳng tay chiếm khoảng 12,6% và cánh
tay chiếm khoảng 5,4% trong tổng số gãy hở chung [91]. Ở Việt Nam, hệ
thống giao thông phức tạp, đa số người dân sử dụng xe gắn máy, tỷ lệ tai nạn
giao thông rất cao. Thêm vào đó, lao động thủ công với máy móc lạc hậu,
thiếu các điều kiện bảo hộ cũng góp phần làm tỉ lệ gãy hở chi trên tăng cao
với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề và vết thương vấy bẩn nhiều. Chính
vì vậy việc điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh
nhân về cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn đề
cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình.
Mục tiêu điều trị gãy xương hở là: ngăn ngừa nhiễm khuẩn, đạt được
liền xương, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng chi bị thương [50],[61].
Cắt lọc và tưới rửa vết thương tỉ mỉ, loại bỏ hết các mô hoại tử và vi khuẩn là
một yếu tố tiên quyết trong điều trị gãy xương hở. Bên cạnh đó, bất động
xương vững chắc cũng góp phần giảm thiểu tỉ lệ nhiễm khuẩn [113].
Đối với gãy hở độ IIIA (phân độ Gustilo-Anderson) là loại gãy xương
phức tạp do cơ chế chấn thương năng lượng cao, tổn thương phần mềm nặng
nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xương bằng bất động ngoài là một
lựa chọn kinh điển vì có tính an toàn cao. Tuy nhiên chi trên có một số các
đặc điểm khác với chi dưới như sau: thứ nhất, tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi
trên chỉ bằng khoảng một phần ba so với chi dưới [21],[36],[70]; thứ hai, chi
trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển hơn chi dưới, nhất là động tác sấp
ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu hoàn chỉnh
[94],[115] - một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; thứ ba, khung bất

2

động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năng sấp ngửa
cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều. Chính vì những đặc điểm
trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả báo cáo nghiên
cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu như
Connolly [30], Duncan [38], Moed [75] và cho kết quả khá tốt dù số lượng
mẫu còn nhỏ.
Việt Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên các
trường hợp gãy hở độ IIIA chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so
với các nước phát triển ở Âu - Mỹ về: số lượng, mức độ phức tạp của chấn
thương, mức độ vấy bẩn của vết thương, đặc điểm vi khuẩn, phương tiện và
thái độ xử trí sau gãy xương hở… Hiện nay đã có một số các nghiên cứu về
điều trị gãy hở độ I và II thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu của các tác
giả trong nước như Lê Văn Lộc [4], Phạm Cầm Kỳ [2], Phạm Văn Tính [10]
cho kết quả rất tốt. Bên cạnh đó, tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Chấn
Thương Chỉnh Hình TH.HCM, bệnh viện Chợ Rẫy... trong thời gian qua đã
điều trị cho nhiều bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên ở người
lớn bằng phương pháp cắt lọc vết thương và kết xương nẹp vít ngay thì đầu.
Tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để xác định tính
an toàn và hiệu quả của phương pháp này. Do đó, một nghiên cứu nghiêm túc
với số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi đủ dài về phương pháp này
sẽ là rất cần thiết.
Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi
trên bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so
với phương pháp kinh điển là bất động ngoài, chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nghiên cứu kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp
vít thì đầu" với các mục tiêu nghiên cứu sau:

3

1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng
kết hợp xương nẹp vít thì đầu so với kết hợp xương bằng bất động
ngoài.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở độ IIIA
thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG TAY VÀ
CÁNH TAY LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Vùng cánh tay
Thân xương cánh tay: gồm có ba mặt (mặt trước ngoài, trước trong và
sau). Mặt sau có một rãnh xoắn chếch xuống dưới và ra ngoài là rãnh thần
kinh quay, trong rãnh có dây thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu. Hai
bờ là chỗ bám của hai vách gian cơ ngoài và trong [9].
Các cơ vùng cánh tay: Vùng cánh tay trước gồm có cơ nhị đầu cánh
tay, cơ quạ cánh tay, cơ cánh tay đều do thần kinh cơ bì chi phối. Vùng cánh
tay sau có cơ tam đầu cánh tay do nhánh bên của thần kinh quay chi phối [9].
Mạch máu – thần kinh: Vùng cánh tay được cấp máu bởi động mạch
cánh tay, hệ tĩnh mạch gồm: tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền và hai tĩnh mạch
cánh tay. Đi qua vùng cánh tay trước có các nghành cùng của đám rối thần
kinh cánh tay: dây thần kinh cơ bì, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì
cánh tay trong, thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay [9]. Thần kinh
quay nằm sát rãnh thần kinh quay của xương cánh tay vì vậy khi gãy xương

cánh tay ở 1/3 giữa thường gây tổn thương thần kinh quay [9],[33],[71].
1.1.2. Vùng cẳng tay
Thân xương quay, thân xương trụ: Xương trụ là một xương dài, hơi
uốn hình chữ S, nằm phía trong của cẳng tay. Thân xương hình lăng trụ tam
giác có ba mặt (mặt trước, mặt sau, mặt trong) và ba bờ (bờ trước, bờ sau, bờ


5

gian cốt). Xương quay 1/5 trên thẳng, 4/5 dưới cong, nằm dọc phía ngoài cẳng
tay. Thân xương có ba mặt (mặt trước, mặt sau, mặt ngoài) và ba bờ (bờ trước,
bờ sau, bờ gian cốt). Màng gian cốt nằm ở khoảng giữa xương quay và xương
trụ, bao gồm 1 phần màng mỏng và 1 phần dày có bản chất giống dây chằng,
gọi là dải trung tâm. Dải trung tâm có chiều dày khoảng 3,5 mm, gấp 2-3 lần
dải mỏng, đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững xương quay [9],[26].
Vùng cẳng tay trước: gồm 8 cơ, xếp thành 3 lớp. Thần kinh trụ chi
phối cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu, các cơ còn lại do
thần kinh giữa chi phối. Động mạch cánh tay chia thành 2 nhánh là động
mạch quay và động mạch trụ ở khoảng 3 cm dưới nếp gấp khuỷu, 2 động
mạch này nuôi dưỡng toàn bộ cẳng và bàn tay. Động mạch trụ đi ở phía trong
cẳng tay, tùy hành cùng với nó là cơ gấp cổ tay trụ, động mạch quay đi phía
ngoài, tùy hành của nó là cơ cánh tay quay [9],[26].
Vùng cẳng tay sau: các cơ xếp thành 2 lớp nông và sâu, động mạch và
thần kinh gian cốt sau đi giữa 2 lớp cơ này. Thần kinh gian cốt sau là nhánh
của thần kinh quay, vận động tất cả các cơ vùng cẳng tay sau, trừ cơ cánh tay
quay và cơ duỗi cổ tay quay dài là do các nhánh bên của thần kinh quay chi
phối [9],[26].
Chức năng sấp ngửa cẳng tay
Sấp ngửa cẳng tay là động tác cơ bản của cẳng tay, bàn tay, trong đó
xương trụ là xương cố định và xương quay là xương động. Xương quay xoay

quanh xương trụ theo trục là đường nối giữa chỏm quay và mỏm trâm trụ
[104],[115]. Động tác sấp ngửa cẳng tay muốn thực hiện được đòi hỏi phải có
các yếu tố sau đây:
• Độ cong sinh lý của xương quay: 1/5 trên xương quay cong lõm ra
ngoài còn 4/5 dưới lại cong lõm vào trong.


6

• Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới phải bình thường.
• Các cơ tham gia động tác sấp ngửa phải bình thường. Hai cơ chính
chi phối động tác sấp cẳng tay là cơ sấp tròn và cơ sấp vuông và 2
cơ phụ là cơ gan tay dài và cơ gấp các ngón nông. Động tác ngửa
bàn tay được thực hiện nhờ cơ ngửa và cơ nhị đầu. Cơ phụ hỗ trợ
thêm cho động tác ngửa là cơ duỗi cổ tay quay dài [8],[9].
• Màng gian cốt phải mềm mại: khi gãy xương cẳng tay nếu làm hẹp
hoặc vôi hóa màng gian cốt thì sẽ dẫn đến hạn chế chức năng sấp
ngửa, thậm chí mất hẳn chức năng này.
• Mạch máu - thần kinh chi phối hoạt động của các cơ tham gia động
tác sấp ngửa phải bình thường.
Những yếu tố này cho thấy việc điều trị gãy thân 2 xương cẳng tay phải
thật hoàn hảo mới đảm bảo phục hồi tốt chức năng sấp ngửa [94],[115]. Do
đó, trong chọn lựa phương pháp bất động sau gãy hai xương cẳng tay thì
KHX bằng nẹp vít là một lựa chọn đầu tiên vì phương pháp này giúp phục hồi
giải phẫu một cách chính xác nhất, phục hồi tốt độ cong xương quay hơn đinh
nội tuỷ và không làm cản trở sự hoạt động của các gân cơ như bất động ngoài.


7

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng cẳng tay và cánh tay.
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [9].

Hình 1.2. Các cơ sấp ngửa cẳng tay
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [9].


8

1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CỦA GÃY HỞ THÂN XƯƠNG DÀI
CHI TRÊN
1.2.1. Tổn thương xương
1.2.1.1. Gãy thân xương cánh tay:
Vị trí gãy: tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Nếu chấn thương trực
tiếp có thể gãy ở bất cứ vị trí nào. Khi gãy xương theo cơ chế gián tiếp thì
thường gãy ở điểm yếu nhất của xương, là chỗ nối giữa đoạn 1/3 giữa và 1/3
dưới, đây chính là nơi mà thân xương cánh tay thay đổi từ trụ tròn thành lăng
trụ tam giác [39],[72],[107].
Hình thái đường gãy: tùy theo cơ chế và lực tác động mà gãy xương
xương cánh tay có thể có các hình thái đường gãy khác nhau. Nếu gãy do tác
nhân do hoả khí hoặc tác nhân trực tiếp mạnh thường gây gãy xương phức tạp,
nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương mạch máu, thần kinh. Nếu gãy do
tác nhân gián tiếp thường gãy xương ở chỗ điểm yếu của xương, đường gãy
chéo vát [35],[39],[107].
1.2.1.2. Gãy thân 2 xương cẳng tay:
Vị trí gãy xương: tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Nếu chấn thương
trực tiếp có thể gãy ở bất cứ vị trí nào, còn gãy do chấn thương gián tiếp
thường gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, rất ít gặp ở 1/3 trên [8].
Hình thái đường gãy: thường gãy ngang, hình răng cưa không đều,
cũng có khi hơi xoắn. Hai xương có thể gãy cùng mức hoặc xa nhau. Hay gặp

đường gãy ở xương quay cao hơn đường gãy ở xương trụ, màng liên cốt bị
rách theo chiều hướng của các sợi đi chéo từ trên xuống dưới, từ xương quay
sang xương trụ. Khi gãy ở xương quay thấp hơn xương trụ thì màng liên cốt


9

rách thẳng góc với các thớ sợi , nếu rách nát quá dễ gây dính các đầu xương
gãy với nhau [8].
Di lệch: Nếu gãy cao ở 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của
cơ sấp tròn, đoạn trên ngửa tối đa do có cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn kéo, đoạn
dưới sấp tối đa do có cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo. Do vậy khi gãy 1/3
trên 2 xương cẳng tay thường di lệch nhiều, khó nắn chỉnh và cố định. Nếu
gãy thấp, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn thì đoạn trên có cơ ngửa ngắn, cơ nhị
đầu và cả cơ sấp tròn nữa nên không ngửa được tối đa. Đoạn dưới chỉ có cơ
sấp vuông nên cũng không sấp được tối đa . Do đó di lệch xoay ít, dễ nắn
chỉnh. Ngoài ra còn có sự di lệch xoay theo trục của xương trụ, ít quan trọng
hơn di lệch theo trục của xương quay. Đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông
kéo làm đoạn dưới sấp và nhất là làm hẹp màng liên cốt, làm 2 xương gần
nhau. Tổng hợp các di lệch xoay theo trục, gập góc, sang bên và chồng ngắn
làm cho 2 xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình các chữ K, X [8],[45].
1.2.2. Tổn thương phần mềm
Tùy theo tác nhân, cơ chế chấn thương có thể gây tổn thương phần
mềm ở các mức độ khác nhau: Nếu gãy hở do cơ chế chấn thương gián tiếp
thì tổn thương phần mềm thường không nặng nề, vết thương nhỏ, gọn, sạch.
Nếu tổn thương do cơ chế trực tiếp tổn thương phần mềm thường nặng nề hơn,
có thể gây lóc da diện rộng, đặc biệt nếu nguyên nhân do hỏa khí vết thương
phần mềm thường sâu, rộng, nhiều mô bị dập nát, nhiều ngõ ngách, hang hốc,
nhiều dị vật, ô nhiễm nặng nề. Bên cạnh đó, các tổn thương mạch máu thần
kinh có thể kèm theo [7],[48].

1.2.3. Đặc điểm về vi khuẩn học
Tại vết thương gãy hở có mặt các vi khuẩn gây bệnh, các vi khuẩn
này có thể từ tác nhân gãy xương, từ môi trường không khí, từ quần áo và


10

ngay trên da quanh vết thương xâm nhập vào. Do đó, vết thương gãy
xương hở là vết thương ô nhiễm và có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
Phần lớn nhiễm khuẩn trong gãy xương hở gây ra bởi tác nhân
Staphylococci (S. aureusaske và coagulase negative Staphylococci) và vi
khuẩn gram âm trong đó gồm Acinetobacter, Escherichia coli, Pseudomonas,
Klebsiella, Proteus. Staphylococcus là tác nhân thường gặp nhất trong các
bệnh nhân chỉnh hình, nó chiếm 60-70% trong tác nhân nhiễm khuẩn, tác
nhân này có thụ cảm thể đặc biệt để bám dính vào xương và trở thành tác
nhân thường gặp nhất trong viêm xương tủy [7],[81],[89],[118].
Ngay sau khi bị thương, tại vết thương xuất hiện vi khuẩn gây bệnh và
những tạp khuẩn. Theo Friedrich trong 6 giờ đầu vi khuẩn có mặt tại vết
thương nhưng chưa nhân lên, tác giả gọi đây là thời gian ô nhiễm (thời gian
Friedrich). Sau 6 giờ các vi khuẩn bắt đầu sinh sản theo cấp số nhân và bắt
đầu gây bệnh, lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn. Bệnh
cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số
lượng với độc tính mạnh vượt hơn hẳn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản
ứng viêm và miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn. Mức
độ nhiễm khuẩn của vết thương sẽ tăng cao khi có các yếu tố sau [81],[89]:
• Vết thương dập nát nhiều, nhiều dị vật.
• Vùng chi bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập.
• Chi tổn thương bị ga rô quá lâu hoặc kèm theo tổn thương mạch máu.
• Tình trạng sốc chấn thương và sức đề kháng yếu.

11

1.3. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ
Tổn thương phần mềm tại vùng xung quanh ở gãy có ảnh hưởng lớn
đến quá trình điều trị và tiên lượng gãy xương hở. Do vậy có nhiều tác giả căn
cứ vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương như: Cauchoix (1957),
Tscherne và Oesterne (1982), Gustilo (1984) …
Gustilo và Anderson đưa ra cách phân loại vào năm 1976 và sau đó tiếp
tục hoàn thiện và đưa ra bảng phân loại chính thống như hiện nay vào năm
1984. Cách phân loại này cũng chủ yếu chú trọng đến mức độ tổn thương
phần mềm. Mặc dù có một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự đồng nhất trong chẩn
đoán khi dùng phân loại này chỉ khoảng 60% [56],[61] nhưng hiện nay đa số
các tác giả trên thế giới và trong nước đều sử dụng bảng phân độ này vì dễ
nhớ, dễ áp dụng vào lâm sàng và có đánh giá tiên lượng nhiễm khuẩn
[86],[91].
Vào năm 1976, trong báo cáo nghiên cứu về 1025 TH gãy hở xương
dài, Gustilo và Anderson đã giới thiệu bảng phân loại như sau [47],[48]:
• Độ I: vết thương dưới 1 cm, thường do đầu xương gãy đâm ra, sự
vấy bẩn và tổn thương mô mềm tối thiểu, xương gãy ngang hoặc
chéo ngắn.
• Độ II: là vết thương trên 1 cm, tổn thương mô mềm mức độ trung
bình, xương gãy ngang hoặc chéo ngắn.
• Độ III: tổn thương phần mềm nặng, bao gồm da, cơ, mạch máu, thần
kinh. Một số dạng đặc biệt gồm: tổn thương do hoả khí, ở nông trại
hay bất kỳ gãy hở nào có tổn thương mạch máu cần phải khâu nối.


12

Năm 1984, sau khi nghiên cứu 75 TH gãy hở độ III, Gustilo và
Anderson chia thêm độ III thành 3 nhóm nhỏ [49],[50]:
• Độ IIIA: còn đủ phần mềm che phủ xương mặc dù tổn thương phần
mềm rộng hay lóc da, hoặc tổn thương do năng lượng cao bất kể kích
thước vết thương.
• Độ IIIB: Tổn thương phần mềm rộng, bong tróc màng xương và lộ
xương, phải cần vạt che phủ xương; thường đi kèm nhiễm khuẩn nặng.
• Độ IIIC: có tổn thương động mạch chính cần khâu nối.
Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo-Anderson
Phân độ

Đặc điểm
I

II

IIIA

IIIB

IIIC

Kích thước

<1

>1

>1

>1

>1

Năng lượng

Thấp

Trung bình

Cao

Cao

Nhiễm bẩn

Tối thiểu

Trung bình

Nặng

Nặng

Tổn thương mô mềm

Tối thiểu

Trung bình

Nặng

Nặng
Bất kỳ

Nhiễm bẩn ổ gãy

Tối thiểu

Trung bình

Nặng

Nặng

Lóc màng xương

Không

Không

Có

Có

Mức độ che phủ

Đủ

Đủ

Đủ

Không

Không

Không

Không

Không

Có

0% - 2%

2% - 7%

7%

10 - 50%

25 - 50%

Tổn thương mạch
máu chính
Tỉ lệ nhiễm khuẩn

13

1.4. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM
Tuy rằng trong phân loại gãy hở theo Gustilo-Anderson đã có mô tả tổn
thương phần mềm nhưng vẫn có những giới hạn rất rộng, không đánh giá cụ
thể các tổn thương da, gân cơ, mạch máu và thần kinh. Do đó bảng phân loại
tổn thương phần mềm OTA ra đời nhằm mô tả cụ thể hơn [103].

(IO)
(MT)
thần kinh (NV)

Tổn thương mạch máu,

Tổn thương gân cơ

Tổn thương da

Bảng 1.2: Phân loại tổn thương phần mềm OTA
1

Vết thương do xương gãy đâm từ trong ra

2

Vết thương từ ngoài vào, <5 cm, mép da bầm dập

3

Vết thương từ ngoài vào, bầm dập da nhiều, mép da bị chết

4

Lóc da rộng, lột găng, mất da

1

Không tổn thương gân cơ

2

Tổn thương cơ giới hạn, chỉ tổn thương một khoang

3

Tổn thương cơ trung bình, tổn thương 2 khoang

4

Mất cơ, đứt gân, bầm dập cơ rộng

5

Tổn thương cơ rộng, chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp.

1

Không tổn thương

2

Tổn thương thần kinh đơn thuần

3

Tổn thương mạch máu tại chỗ

4

Mất đoạn mạch máu

5

Tổn thương mạch máu thần kinh kết hợp


14

1.5. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ
Các nguyên tắc kinh điển điều trị gãy xương hở gồm [7]:
• Phải coi gãy xương hở là một cấp cứu ngoại khoa và phải mổ cấp
cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu.
• Căt lọc triệt để tổ chức dập nát, tưới rửa, dẫn lưu...
• Cố định ổ gãy vững chắc.
• Dùng kháng sinh và SAT càng sớm càng tốt.
1.5.1. Thời điểm phẫu thuật
Trước đây mọi người vẫn luôn đề cập đến “quy tắc 6 giờ” trong gãy hở,
tuy nhiên, nguồn gốc của quy tắc này không rõ ràng. Một số tác giả tin rằng
quy tắc này xuất phát từ thí nghiệm của Friedrich tiến hành năm 1988 trên heo
cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn khi được mổ cắt lọc trong vòng 6 giờ đầu.

Một số tác giả khác cho rằng quy tắc này xuất phát từ nghiên cứu năm 1973
của Robson. Tác giả cho rằng 105 vi khuẩn/gram mô là ngưỡng nhiễm khuẩn
của gãy xương hở và ngưỡng nhiễm trùng này có thể đạt được sau 5,17 giờ
[83],[95],[100].
Năm 1995, sau khi nghiên cứu 47 TH gãy hở xương chày, Kindsfater
nhận thấy những trường hợp được điều trị phẫu thuật trong 5 giờ đầu có ít
nguy cơ nhiễm trùng. Kreder và Armstrong cũng nghiên cứu 56 TH gãy hở
xương chày ở trẻ em đưa ra kết quả 42 TH được điều trị trong 6 giờ đầu có tỉ
lệ nhiễm trùng thấp hơn (12% so với 25%) [100]. Tuy nhiên, những nghiên
cứu sau đó bắt đầu có sự nghi ngờ về “quy tắc 6 giờ”. Các tác giả cho thấy
không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn giữa nhóm được cắt lọc trước và
sau 6 giờ. Năm 2004, Spencer sau khi hồi cứu 142 TH gãy hở xương dài ở
Anh đã kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nhiễm trùng giữa
những người được điều trị trong 6 giờ và những người điều trị sau 6 giờ [100].