BÀI 3 TỔNG QUAN VỀ MÃ HOÁ BỆNH TẬTTỔNG QUAN VỀ MÃ HOÁ BỆNH TẬT

BÀI 3
TỔNG QUAN VỀ MÃ HOÁ BỆNH TẬT

TS. Phạm Văn Hùng

Hà nội 9/2013
1


MỤC TIÊU
1.

2.
3.

Trình bày được khái niệm bệnh chính
và các khái niệm cơ bản trong mã hoá
bệnh tật
Trình bày được một số nguyên tắc
trong mã hoá lại bệnh chính
Vận dụng được các nguyên tắc trong
chọn bệnh chính và mã hoá được một
số bệnh

2


NỘI DUNG BUỔI HỌC
1.

Một số khái niệm chính

2.

Những quy định cho chọn lại bệnh chính

3.

Thực hành

3


MỘT SỐ KHÁI NIỆM

4


Mã hoá 1 bệnh hay
mã hoá nhiều bệnh?
-

Nếu thực hiện mã hóa 1 bệnh thì phải
chọn bệnh chính để mã

-

Mã hóa nhiều bệnh:
-

tất cả các bệnh ghi nhận trong sổ khám

bệnh đều được mã hóa.

-

bệnh chính vẫn cần được xác định và
được ghi nhận trước
5


Định nghĩa “bệnh chính”
 Bệnh chính là “bệnh được chẩn đoán vào cuối đợt

khám chữa bệnh, là lý do đầu tiên khiến cho người
bệnh đến khám chữa bệnh”.
 Nếu có nhiều hơn một bệnh như vậy thì bệnh phải sử

dụng các nguồn nhân lực nhiều nhất sẽ được chọn là
bệnh chính.
 Nếu không một chẩn đoán nào đưa ra thì những

triệu
chứng chính, những dấu hiệu hay vấn đề bất thường
sẽ được chọn là bệnh chính.

 Nếu chỉ

mã hóa 1 bệnh  một số thông tin có thể bị
mất. Vì thế, WHO khuyến cáo rằng cần tiến hành mã
hoá nhiều bệnh khi cần có thể phân tích bổ sung số
liệu.

6


Bệnh chính được xác định
dựa vào những yếu tố nào?
-

Lý do vào viện

-

Phương pháp điều trị

-

Thời gian và kết quả điều trị

-

Những phát hiện bệnh lý khác trong
thời gian điều trị

7


NHỮNG QUY ĐỊNH CHO VIỆC CHỌN
LẠI BỆNH CHÍNH KHI TRẠNG THÁI
CHÍNH KHÔNG ĐƯỢC GHI ĐÚNG

8

QĐ1
Bệnh nhẹ được ghi nhận là bệnh chính,
bệnh quan trọng hơn lại được ghi nhận
như là bệnh thứ yếu
 chọn bệnh quan trọng hơn là bệnh chính

9


QĐ1
BT1:
Bệnh chính: Đau khớp gối phải
Bệnh khác: Ho có đờm, khó thở
Điều trị:
Kháng sinh, long đờm
Bệnh chính = ?
Mã ICD 10 = ?
◦ Bệnh chính: “Viêm phổi”
◦ Mã ICD10: J18.9

10


QĐ1
BT2:
Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép
Bệnh khác: Tăng huyết áp
Thủ thuật: Nhổ răng

Bệnh chính = ?
mã ICD 10= ?
◦ Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép
◦ Mã ICD10: K01

11


QĐ2
Nhiều bệnh được coi là bệnh chính


Xem thêm các thông tin khác
(điều trị, thời gian,..) để tìm ra bệnh chính

Nếu không có thông tin cụ thể, chọn bệnh
ghi nhận đầu tiên làm bệnh chính


12


QĐ2
BT3:
Bệnh chính: Viêm da tiếp xúc

Tiêu chảy nhiễm trùng
Điều trị: Oresol, Klion
Bệnh chính: ?

Mã ICD 10 = ?

◦ Bệnh chính: Tiêu chảy nhiễm trùng
◦ Mã ICD10: A09

13


QĐ2
BT4:
Bệnh chính: Vỡ ối sớm

Ngôi ngược
Thiếu máu khi mang thai
Thủ thuật: Đẻ tự nhiên qua đường âm đạo
Bệnh chính: ?

Mã ICD 10 = ?

◦ Bệnh chính: Vỡ ối sớm (trạng thái được ghi
nhận đầu tiên)
◦ Mã ICD10: 042
14


QĐ3
Bệnh được ghi nhận là bệnh
chính là triệu chứng của bệnh
được chẩn đoán bệnh được CĐ
là bệnh chính

15


BT5:

QĐ3

-

Bệnh chính: Đau bụng

-

Bệnh khác: Tiêu chảy nhiễm trùng

- Điều trị: Oresol, Klion
-

Bệnh chính: ?

Mã ICD 10 = ?

◦ Bệnh chính: tiêu chảy nhiễm trùng (đau
bụng là 1 triệu chứng/ biểu hiện của tiêu
chảy có nhiễm trùng)
◦ Mã ICD10: A09
16

QĐ4
Tính đặc hiệu/cụ thể
-

Bệnh chính được mô tả chung chung

-

Một thuật ngữ cung cấp thông tin chính xác

hơn về vị trí và bản chất của bệnh được ghi
nhận ở chỗ khác
 hãy chọn thuật ngữ này làm bệnh chính.

17


QĐ4
BT7:
Bệnh chính: Viêm đường tiết niệu
Bệnh khác: Viêm bàng quang
Bệnh chính: ?

Mã ICD 10 = ?

◦ Bệnh chính: Viêm bàng quang
◦ Mã ICD10: N30.9
(VBQ cấp=N30.0; VBQM= N30.2)
18

QĐ5
Các chẩn đoán chính tương tự
-

Khi một triệu chứng hoặc một dấu hiệu

được ghi nhận như một bệnh chính với chỉ
định rằng triệu chứng hoặc dấu hiệu đó có
thể do một bệnh hoặc nhiều bệnh khác nhau
gây nên


chọn triệu chứng như là bệnh chính

19


QĐ5
BT8:
Bệnh chính: Buồn nôn và nôn do ngộ
độc thức ăn hoặc viêm ruột thừa
Bệnh khác: Bệnh chính: ?
Mã ICD 10 = ?
◦ Bệnh chính: Buồn nôn và nôn (triệu
chứng)
◦ Mã ICD10= R11

20

CÁC QUY ĐỊNH KHÁC TRONG
MÃ HÓA BỆNH TẬT

21


Mã về di chứng của một số bệnh
Ví dụ: Quặm
Bệnh

do bệnh mắt hột cũ đã ổn định

chính = Quặm

◦ Mã ICD-10=H02.0
Nguyên

nhân chính gây bệnh:

◦ Di chứng của bệnh mắt hột
◦ Mã ICD-10=B94.0

22


Mã hoá các bệnh nghi ngờ, các triệu chứng không
giải thích được và các kết quả bất thường và các
tình huống không bị bệnh.
Nghi tổn thương choán chỗ trong sọ (hình ảnh X quang

sọ không bình thường) - còn chưa được chẩn đoán
◦ Bệnh chính = Các kết quả bất thường trong chẩn đoán
hình ảnh của hệ thần kinh trung ương - tổn thương
choán chỗ nội sọ.
◦ Mã ICD-10 = R90.0

23


Đa bệnh lý
Có các mục bệnh cho phép chỉ ra các trường hợp
đa bệnh lý trong cùng một mã (chủ yếu áp dụng
cho những bệnh có liên quan đến HIV, tai nạn
thương tích).
Ví dụ: Bệnh nhân bị nấm miệng, viêm phổi và tiêu
chảy kéo dài có HIV (+)
Bệnh chính = Đa bệnh lí ở bệnh nhân có HIV (+)
Mã ICD-10 = B22.7
Ví dụ: Gãy đa xương ở phần dưới chân phải và cẳng
tay phải
Bệnh chính = Gãy xương nhiều chỗ tay và chân
Mã ICD-10 = T02.6
24


Phối hợp các bệnh
Đó là trong trường hợp có hai hoặc nhiều bệnh
(hay một bệnh cộng nhiều bệnh phối hợp)
được thể hiện bằng một mã.
Ví dụ: Viêm gan B cấp, không có tác nhân delta,

có hôn mê gan
Bệnh chính = Viêm gan B cấp kèm hôn mê
gan
Mã ICD- 10 = B16.2

25