CÁC RÀO CẢN ĐỐI VỚI VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG - MỘT KHẢO SÁT QUỐC GIA CỦA CÁC CÁN BỘ BỆNH MÃN TÍNH

CÁC RÀO CẢN ĐỐI VỚI VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG
- MỘT KHẢO SÁT QUỐC GIA CỦA CÁC CÁN BỘ BỆNH MÃN TÍNH

Tóm tắt
Mục tiêu: Những kiến thức hiện có về phòng chống bệnh mãn tính dựa trên bằng chứng
không được phổ biến hoặc áp dụng một cách có hệ thống. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm
tìm hiểu các rào cản từ các cán bộ công tác về bệnh mãn tính tại các tiểu bang và vùng
lãnh thổ đối với việc ra quyết định dựa trên bằng chứng (EBDM).
Phương pháp: Trong một cuộc khảo sát toàn quốc, những người tham gia cho thấy mức độ
mà họ đồng ý với các nhận định phản ánh 4 rào cản cá nhân và 5 rào cản tổ chức đối với
việc ra quyết định dựa trên bằng chứng. Phản ứng được đo trên thang điểm Likert từ 0 đến
10, với những điểm số cao hơn cho thấy mức độ rào cản lớn hơn để ra quyết định dựa trên
bằng chứng. Chúng tôi đã phân tích các mức độ ý nghĩa của các rào cản và tính toán tỷ số
chênh hiệu chỉnh cho các rào cản được cân nhắc sửa đổi thông qua các can thiệp.
Kết quả: Nhìn chung, những người tham gia khảo sát (n=447) đưa ra điểm số cao hơn cho các
rào cản tổ chức so với các rào cản cá nhân. Các rào cản lớn nhất được đưa ra đối với việc ra
quyết định dựa trên bằng chứng là thiếu các khích lệ/phần thưởng, không đủ kinh phí, nhận
thức từ các những nhà lập pháp nhà nước để hỗ trợ cho các can thiệp và chính sách dựa trên
bằng chứng và việc nhận thấy sự cần thiết là một chuyên gia về nhiều vấn đề. Trong các mô
hình hiệu chỉnh, nữ giới dường như được cho rằng thiếu các kỹ năng hơn trong việc phát triển
các chương trình ra quyết định dựa trên bằng chứng và truyền đạt với các nhà hoạch định
chính sách. Những người tham gia ở cấp độ cử nhân là trình độ cao nhất của họ được cho
rằng thiếu các kỹ năng phát triển các chương trình dựa trên bằng chứng hơn so với những
người có trình độ thạc sỹ y tế công cộng. Nam giới, tất cả các chuyên gia và các cá nhân
có bằng tiến sỹ nhận thấy sự cần thiết phải là một chuyên gia về nhiều vấn đề để thực hiện
ra quyết định dựa trên bằng chứng một cách hiệu quả.

Kết luận: Các phương pháp tiếp cận phải được phát triển để giải quyết các rào cản tổ chức
để ra quyết định dựa trên bằng chứng. Tập trung phát triển các kỹ năng cần thiết để giải
quyết các rào cản cá nhân, đặc biệt đối với các cán bộ công tác về bệnh mãn tính chưa có
trình độ đào tạo sau đại học.

1


Cứ 7 trong số 10 người Mỹ tử vong mỗi năm, hay hơn 1,7 triệu người tử vong là do nguyên
nhân các bệnh mãn tính [1]. Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho các bệnh mãn
tính phổ biến nhất lên tới 1,3 nghìn tỷ USD năm 2003, với chi phí dự kiến sẽ lên tới 4,2
nghìn tỷ USD năm 2023 [2]. Các can thiệp dựa trên bằng chứng có khả năng cao tác động
tới các bệnh mãn tính, trên cơ sở sự phụ thuộc của chúng trên các phương pháp nghiên cứu
đã được chứng minh [3-6].
Với hơn một thập kỷ đàm luận, y tế công cộng dựa trên bằng chứng được hiểu là “việc đưa
ra các quyết định dựa trên các bằng chứng khoa học sẵn có tốt nhất, bằng cách sử dụng các
hệ thông thông tin và dữ liệu một cách hệ thống, áp dụng các khung lập kế hoạch chương
trình, huy động sự tham gia của cộng đồng trong việc ra quyết định, thực hiện các đánh giá
hoàn chỉnh, và phổ biến những thông tin có được” [7]. Lý tưởng nhất, những người hành
nghề y tế cộng cộng sẽ ra các quyết định dựa trên bằng chứng bằng cách sử dụng các khái
niệm này trong tất cả các chương trình phòng chống bệnh mãn tính. Tuy nhiên, kiến thức
hiện có về phòng chống bệnh mãn tính hiệu quả chưa được phổ biến và áp dụng một cách
hệ thống.
Hiện nay các công cụ phân tích có thể xác định các can thiệp dựa trên bằng chứng và tăng
cường sự hiểu biết. Ví dụ, Nhóm công tác về Dịch vụ dự phòng cộng đồng đã đưa ra các
Tài liệu hướng dẫn cho Dịch vụ dự phòng cộng đồng (sau đây gọi là Hướng dẫn cộng
đồng), liệt kê các can thiệp hiệu quả trong việc phòng ngừa các bệnh mãn tính. Các chủ
đề được đề cập trong Hướng dẫn cộng đồng rất đa dạng, bao gồm thuốc lá, hoạt động thể
chất, dinh dưỡng, ung thư, tiểu đường, béo phì và các chủ đề liên quan khác. Mặc dù có sự
sẵn có của các công cụ như thế thế này, nhưng nhiều nghiên cứu thấy rằng việc thực hiện
các can thiệp dựa trên bằng chứng là thấp trong trong môi trường lâm sàng và y tế công
cộng [8-12].
Những chương trình hiệu quả sẽ không đạt được tiềm năng của chúng nếu chúng không
được phổ biến vượt qua thử nghiệm ban đầu trong các thử nghiệm nghiên cứu [13-15].

Những khoảng trống tri thức tồn tại liên quan đến các phương pháp tiếp cận hiệu quả để
phổ biến các can thiệp nghiên cứu thử nghiệm trong những người thực hiện thực tế. Một
tổng quan hệ thống của 35 nghiên cứu phổ biến không tìm thấy bằng chứng mạnh mẽ để đề
xuất bất cứ chiến lược phổ biến cụ thể nào hiệu quả trong việc thúc đẩy sự thu hút của các
can thiệp kiểm soát bệnh mãn tính dựa trên bằng chứng. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu là
cần thiết để tìm hiểu những yếu tố quyết định và cách tiếp cận để tăng cường sự phổ biến
của các can thiệp hiệu quả. Với thẩm quyền hiến pháp của 50 bang nhằm bảo vệ sức khỏe
cộng đồng, những cán bộ trong các cơ sở y tế của bang ở một vị trí duy nhất để thực hiện
các chương trình và dịch vụ liên quan đến kiểm soát bệnh mãn tính [17,18]. Những cán bộ
này có thể cung cấp những cái nhìn sâu sắc về các quá trình mà các chương trình dựa trên
2


bằng chứng được thực hiện và phổ biến.
Cả các yếu tố cá nhân và tổ chức có thể cản trở khả năng của cá cán bộ y tế công cộng thực
hiện các chương trình dựa trên bằng chứng [19]. Các rào cản được xác định trước đó cho
quá trình thực hiện bao gồm việc thiếu các nhân viên kỹ năng, thiếu thời gian để thu thập
bằng chứng, không đủ nguồn lực và kinh phí, các dịch vụ y tế địa phương và tiểu bang bị
phân mảnh, và thiếu sự cam kết từ lãnh đạo [8, 20-22]. Ngoài ra, các quyết định y tế công
cộng được thực hiện trên một khoảng thời gian ngắn do các mục tiêu ngắn hạn và chu kỳ
ngân sách sẽ cản trở khả năng thực hiện các kế hoạch dài hạn mà thường là cần thiết cho
các can thiệp dựa trên bằng chứng [23]
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu ở Mỹ nào xác định được rõ các rào cản để thực hành dựa
trên bằng chứng trên một mẫu đại diện của các cán bộ bệnh mãn tính. Bài viết này nhằm
tìm hiểu các rào cản của các cán bộ bệnh mãn tính tiểu bang và vùng lãnh thổ đối với việc
ra quyết định dựa trên bằng chứng và những sự khác biệt này là như thế nào với các đặc
điểm của các những cán bộ này. Phân tích này là một phần của nghiên cứu đang diễn ra
nhằm tăng sự phổ biến của các can thiệp bệnh mãn tính dựa trên bằng chứng trong các môi
trường y tế công cộng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phát triển điều tra
Các cán bộ bệnh mãn tính cấp tiểu bang từ 50 bang và các vùng lãnh thổ của Mỹ đã hoàn
thành một cuộc điều tra 74 câu hỏi trực tuyến từ tháng 6 đến tháng 8 năm 2008. Cùng với
những câu hỏi về các rào cản đối với việc ra quyết định dựa trên bằng chứng, cuộc khảo sát
bao gồm các câu hỏi về cách sử dụng Hướng dẫn cộng đồng và các nguồn tài nguyên khác,
tầm quan trọng và sự sẵn có của các cấu phần quan trọng đối với việc ra quyết định dựa trên
bằng chứng, các hành vi sức khỏe liên quan đến bệnh mãn tính những người trả lời và các
thông tin nhân khẩu học bổ sung. Các câu hỏi mở dành cho dữ liệu định tính về quan niệm,
ý kiến của những người tham gia về các rào cản đối với việc ra quyết định dựa trên bằng
chứng, những thay đổi cần thiết để tăng cường EBDM, và các nguồn lực để sử dụng các
chương trình can thiệp dựa trên bằng chứng. Cuộc điều tra được thiết kế để hoàn thành
trong 15 phút.
Nhóm nghiên cứu phát triển các câu hỏi điều tra dựa trên nghiên cứu trước đây [24] và đầu vào
từ các cán bộ làm bệnh mãn tính. Cuộc khảo sát đã được thử nghiệm với một nhóm các chuyên
gia tư vấn gồm các chuyên gia bệnh mãn tính và một mẫu đại diện của quần thể đích trong
điều tra (n=512). Sau khi xem xét bản dự thảo của cuộc khảo sát, các thành viên trong nhóm
tham gia đưa lại ý kiến phản hồi trong một cuộc phỏng vấn điện thoại trong một giờ dựa trên
3


các phương pháp được thông báo trước đó [25-28]. Nhóm nghiên cứu kết hợp những phản
hồi này vào bản cuối cùng của cuộc điều tra.
Vì nghiên cứu này đại diện cho các cán bộ bệnh mãn tính ở cấp tiểu bang và vùng lãnh thổ
nên các thành viên của Hiệp hội quốc gia của Ban chỉ đạo bệnh mãn tính (NACDD) được
chọn như là quần thể đích cho nghiên cứu này. Tất cả các thành viên của NACDD được liên
lạc bằng email để giải thích mục đích của nghiên cứu và tiến hành điều tra. Một tuần sau đó,
những người tham gia sẽ nhận được liên hệ tới điều tra. Cán bộ nghiên cứu đã được tập huấn
gọi điện cho từng người tham gia để đảm bảo họ đồng ý tham gia điều tra và thảo luận
bất cứ câu hỏi nào. Những email nhắc nhở được gửi đi mỗi vài tuần đến khi nghiên cứu
kết thúc.

Mối liên hê đặc biệt đến bài viết này là 9 nhận định liên quan đến các rào cản đối với
thực hành dựa trên bằng chứng, trình bày trên thang Likert từ 0 đến 10, với mức 0 là “rất
không đồng ý” và 10 là “rất đồng ý”. Những người tham gia cho biết mức độ mà họ
đồng ý với các nhận định mà phản ánh 4 rào cản cá nhân và 5 rào cản tổ chức. Bảy trong
số 9 nhận định được mã hóa ngược để cho tất cả các rào cản, điểm số cao hơn chỉ ra một
rào cản lớn hơn đối với việc ra quyết định dựa trên bằng chứng.
Bảng 1: Đặc điểm của các cán bộ bệnh mãn tính các tiểu bang và vùng lãnh thổ
(n=447) những người tham gia cuộc điều tra quốc gia về ra quyết định dựa trên
bằng chứng, 2008.
Đặc điểm
Công việc chủ yếu
Phụ trách đa ngành
Phụ trách chuyên ngành
Khác/Missing
Giới tính
Nam
Nữ
Mising
Tuổi
20-39
40-49
50-59
Trên 60
Missing
Trình độ cao nhất
Tiến sỹ c

N

Tỷ lệ (%)

358
63
26

80
14
6

89
356
2

20
80
0

95
121
180
50
1

21
27
40
11
0

71

16
4


Thạc sỹ YTCC d
Các thạc sỹ khác
Cử nhân e
Khác/Missing
Khu vực điều tra dân số
Vùng trung tâm phía Tây
Đông bắc
Phía Nam
Phía Tây
Bỏ trống

90
175
84
27

20
39
15
4
103
78
139
112

15

23
17
31
25
3

a:Các nhà phụ trách đa ngành bao gồm các nhà quản lý/điều hành/điều phối chương
trình, nhà hoạch định chương trình, giám đóc, phó giám đốc, trưởng phòng, và một nhà
học thuật
b: Các nhà phụ trách chuyên môn là các nhà giáo dục sức khỏe, dịch tễ học, thống kê học,
đánh giá chương trình, các điều dưỡng sức khỏe cộng đồng, các nhân viên xã hội, chuyên
gia dinh dưỡng hoặc nhà dinh dưỡng học.
c: Tiến sỹ triết học, Tiến sỹ YTCC, Bác sỹ Y khoa, Tiến sỹ khoa học, Tiến sỹ Y học
chỉnh hình
d: Thạc sỹ Y tế công cộng hoặc Thạc sĩ Khoa học trong y tế công cộng
e: Cử nhân Nghệ thuật hay Cử nhân Khoa học
Phân tích
Trong số 469 người tham gia điều tra (tỷ lệ phản hồi 65%), 95% làm việc trong các cơ sở
y tế tiểu bang. Phân tích được giới hạn cho những cá nhân cho kết quả cỡ mẫu là 447
người tham gia. Phân tích mô tả được thực hiện cho mỗi rào cản. Cỡ mẫu bị thay đổi do
dữ liệu bị mất. Đối với các rào cản có lớn hơn 10% dữ liệu bị mất, kiểm đinh Chisquare
được thực hiện để so sánh những người tham gia với và dữ liệu bị không bị mất trên các
biến được liệt kê trong Bảng 1. Ngoài ra, điểm trung bình cho mỗi rào cản được tính cho
mỗi bang ở Mỹ, ngoại trừ các bang ít hơn bốn người tham gia cho mỗi nhận định rào cản
nhất định. Các điểm trung bình này được chia thành tứ phân vị và lập bản đồ để phân biệt
các mô hình địa lý. Do một số ít người tham gia mỗi tiểu bang (trung bình 8.0, KTC
95%: 6,9-9,0; khảng 1-18), các kết quả mức tiểu bang không được báo cáo. Tuy nhiên
các mô hình được trình bày để thông báo cho nghiên cứu trong tương lai.

5


Trong cuộc điều tra, những người tham gia cho biết các bằng cấp học thuật mà họ đạt
được, để kết hợp nhóm này tạo ra một biến về bằng cấp cao nhất đạt được. Những người
tham gia nghiên cứu được mã hóa theo trình tự sau: (1) trình độ tiến sỹ (Tiến sỹ triết
học, Bác sỹ y khoa hay Tiến sỹ Y học chỉnh hình); (2) trình độ thạc sỹ YTCC (Thạc sỹ
YTCC hoặc thạc sỹ khoa học của YTCC); (3) các bằng cấp thạc sỹ khác; (4) bằng cử
nhân (Cử nhân nghệ thuật hoặc cử nhân khoa học).
Như trong các nghiên cứu trước đây, những người tham gia lựa chọn mô tả công việc
phản ánh tốt nhất vị trí chính của họ và nhóm nghiên cứu đã phân loại những câu trả lời
này thành nhóm phụ trách chuyên ngành và đa ngành [11]. Nhóm phụ trách đa ngành là
các nhà quản lý/điều hành/điều phối chương trình, các nhà hoạch định chương trình,
Giám đốc, phó giám đốc, các trưởng phòng, hay các nhà học thuật. Nhóm phụ trách
chuyên ngành là các chuyên gia giáo dục sức khỏe, các chuyên gia dịch tễ học, thống kê
học, đánh giá chương trình, các điều dưỡng sức khỏe cộng đồng, các nhân viên xã hội,
chuyên gia dinh dưỡng hoặc các nhà dinh dưỡng học.
Nhóm nghiên cứu đã xác định việc thiếu các kỹ năng để phát triển các chương trình bệnh
mãn tính dựa trên bằng chứng (“phát triển”), thiếu các kỹ năng truyền đạt hiệu quả các
chiến lược dựa trên bằng chứng (“truyền đạt”), và cảm thấy sự cần thiết phải l một
chuyên gia trên nhiều vấn đề để ra quyết định hiệu quả (“chuyên môn”), là các rào cản có
thể thay đổi nhất. Các chương trình và can thiệp có thể được phát triển để cải thiện
những kỹ năng và trình độ này. Đối với các rào cản có thể thay đổi này, các điểm số đã
được xếp hạng và đặt vào các tertiles. Chúng tôi sử dụng mô hình hồi quy logistic để tính
toán các tỷ số chênh hiệu chỉnh (AORs) và các khoảng tin cậy 95% để so sánh những
người trả lời có điểm số rào cản thứ ba thấp nhất với những người thứ ba cao nhất. Vì
trước đây thiếu nghiên cứu chi tiết về các biến mà tác động tới các rào cản cho EBDM,
nên các biến sau được bao gồm trong một đầu vào bắt buộc, phân tích hồi quy thăm dò:
giới tính, tuổi tác, bằng cấp cao nhất, công việc chính và khu vực điều tra dân số.
Các rào cản khác đề cập trong nghiên cứu này bao gồm những lo ngại về bảo mật công

việc cá nhân (“an toàn nghề nghiệp”), công tác phòng ngừa bệnh mãn tính không phải là
một ưu tiên cao của tổ chức(“ưu tiên phòng ngừa”), thiếu các biện pháp khích lệ/phần
thưởng cho EBDM (“các khích lệ”), văn hóa tổ chức không hỗ trợ các suy nghĩ sáng tạo
hay các việc sử dụng các ý tưởng mới lạ (“văn hóa hỗ trợ”), nguồn kinh phí hỗ trợ hạn
hẹp cho việc phát triển và thực hiện các chương trình dựa trên bằng chứng (“kinh phí tài
trợ”), và các nhà lập pháp tiểu bang không/thiếu cam kết hỗ trợ các can thiệp và chính
sách dựa trên bằng chứng (“các nhà lập pháp”). Nhóm nghiên cứu cân nhắc các nhận
định chuyên môn, kỹ năng truyền đạt, phát triển và an toàn nghề nghiệp vào các các rào
6


cản cá nhân và sự khích lệ, kinh phí tài trợ, các nhà lập pháp, văn hóa hỗ trợ và ưu tiên
phòng ngừa được coi là các rào cản tổ chức.
KẾT QUẢ
Bảng 1 cho thấy các đặc điểm được lựa chọn của mẫu. Trong số những người trả lời cuộc
điều tra mà đang làm việc ở các cơ sở y tế bang (n=447), 80% được phân loại là phụ
trách đa ngành và 63% xác định vị trí chính của họ như một nhà quản lý/điều hành/điều
phối chương trình. Phần lớn (80%) là nữ giới. Kinh nghiệm trung bình trong lĩnh vực
YTCC là 15,4 năm (95% CI: 14,6-16,2). Mẫu cuối cùng đại diện cho tất cả 50 tiểu bang
Hoa Kỳ, District of Columbia, American Samoa, Puerto Rico, Cộng hòa các quần đảo
Marshall, các quần đảo Virgin Mỹ. Delaware, Georgia, Mississippi, Nevada, District of
Columbia, và mỗi vùng lãnh thổ Mỹ có ít hơn bốn người trả lời.
71% (n=318) người tham gia cho biết họ nhận thức được các rào cản đối với việc sử
dụng các chương trình can thiệp dựa trên bằng chứng hoặc đưa ra các quyết định dựa
trên bằng chứng. Đáp ứng với 9 nhận định rào cản của thang Likert, các rào cản tổ chức
có các điểm số cao hơn (trung bình 5,7; 95% CI 5,5-5,9) so với các rào cản cá nhân
(trung bình 3,6; 95%CI 3,5-3,7) (Bảng 2). Các rào cản tổ chức được nhận định cao nhất
là sự khích lệ (trung bình 7,7; 95% CI 7,5-8,0), kinh phí tài trợ (trung bình 7,3; 95% CI
7,0,-7,5) và các nhà lập pháp (trung bình 6,4;95% CI 6,2,-6,7 ). Trong số các rào cản cá
nhân, chuyên môn là rào cản chủ yếu (trung bình 6.5, 95% CI 6,3- 6.8). Dữ liệu về sự

khích lệ và các nhà lập pháp có nhiều hơn 10% dữ liệu bị mất; tuy nhiên, xem xét các
biến được liệt kê trong bảng 1, những người không tham gia trả lời những câu hỏi này
không khác biệt đáng kể so với những người đã tham gia (p#0,05).
Trong phân tích thăm dò về các rào cản trong sự khác biệt khu vực, mô hình xuất hiện
trong một số bản đồ hiện thị tứ phân vị các rào cản bởi các tiểu bang (dữ liệu không hiện
thị). Về các rào cản về kỹ năng phát triển, một nhóm điểm số cao hơn (tứ phân vị thứ ba
và thứ tư) nổi lên ở vùng giữa của đất nước. Phần lớn những rào cản cao nhất cho các
nhà lập pháp kéo dài trên toàn miền Nam, với các phân nhóm tứ phân vị thứ ba ở các
bang xung quanh Ohio. Một mô hình phân nhóm có thể nhìn thấy trong các rào cản về
kinh phí tài trợ, với nhiều tiểu bang miền Nam cho rằng là các rào cản cao nhất, và các
tiểu bang ở Rocky Mountain cho rằng là các rào cản thấp nhất.
Bảng 2: Các cán bộ bệnh mãn tính tiểu bang và vùng lãnh thổ đánh giá các rào
cản a đối với việc ra quyết định dựa trên bằng chứng để phòng ngừa bệnh mãn
tính, 2008

7


Rào cản

Mô tả

N

Trung bình
(95% CI)

Trung
vị

418

3.6 (3.5- 3.7)

3.5

420

6.5 (6.3-6.8)

7.0

420

3.0 (2.8-3.1)

3.0

420

2.7 (2.6- 2.9)

3.0

418

2.1 (1.9- 2.3)

1.0

318

5.7 (5.5- 5.9)

5.6

382

7.7 (7.5- 8.0)

8.0

409

7.3 (7.0- 7.5)

8.0

6.4 (6.2-6.7)

7.0

409

4.6 (4.3-4.8)

4.0

411

2.3 (2.1- 2.6)

2.0

Các rào cản cá nhân tổng thể
Chuyên môn

Truyền tải

Phát triển

Nhận thấy cần phải là một chuyên
gia trên nhiều vấn đề để ra các
quyết định dựa trên bằng chứng
một cách hiệu quả
Thiếu các kỹ năng để truyền tải
hiệu quả các chiến lược dựa trên
bằng chứng cho các nhà hoạc định
chính sách
Thiếu các kỹ năng cần thiết cho
việc phát triển các chương trình
bệnh mãn tính dựa trên bằng chứng
Lo ngại về an toàn nghề nghiệp

An toàn nghề
nghiệp
Các rào cản tổ chức tổng thể
Sự khích lệ
Khống có các khích lệ/phần thưởng
cho việc sử dụng ra quyết định dựa

trên bằng chứng
Kinh phí tài trợ Thiếu kinh phí tài trợ cho các
chương trình dựa trên bằng chứng
Các nhà lập
Các nhà lập phá không hỗ trợ các
pháp
can thiệp và chính sách dựa trên
bằng chứng
Văn hóa hỗ trợ Văn hóa tổ chức không ủng hộ
những suy nghĩ sáng tạo và các ý
tưởng mới lạ
Ưu tiên phòng
Việc phòng ngừa bệnh mãn tính
ngừa
không phải là ưu tiên hàng đầu của
tổ chức.

349

Các điểm rào cản được đo lường trên thang Likert từ 0-10 với các điểm số cao hơn thể
hiện các rào cản nhận được nhiều hơn
a

Khi các rào cản có thể thay đổi được chia vào các tertile, điểm số thấp nhất tương ứng với
các câu trả lời 0-1 cho kỹ năng phát triển và truyền tải, và 0-5 cho chuyên môn. Số điểm
cao nhất tương ứng với các câu trả lời 4-8 cho phát triển, 4-10 cho truyền tải và 8-10 cho

8

chuyên môn. Bảng 3 cho thấy số chênh của các mức cao nhất với mỗi rào cản so với các
mức thấp nhất.
Có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ về các rào cản về kỹ năng phát triển, kỹ năng
truyền tải và chuyên môn. 60% nam giới ít có khả năng hơn so với nữ giới cho các điểm
trong tertile cao nhất về các rào cản kỹ năng phát triển và truyền tải (đối với cả hai rào
cản: AOR=0,4; 95%CI 0,2-0,9) khi kiểm soát về tuổi tác, bằng cấp cao nhất, công việc
chính và khu vực điều tra dân số,. Tuy nhiên, nam giới có khả năng hơn cho các điểm ở
tertile cao nhất đối với rào cản chuyên môn cao gấp 2,3 lần nữ giới (AOR=2,3; 95%Ci
1,2-4,6).
So với những người tham gia với bằng thạc sỹ là bằng cấp cao nhất của họ, những người
tham gia với bằng cử nhân là cao nhất có khả năng cho rằng rào cản cao nhất là kỹ năng
phát triển cao gấp 5,6 lần trong mô hình hiệu chỉnh (AOR=5,6; 95% CI 1,7-17,9). Có sự
khác biệt đáng kể giữa bằng cấp cao nhất và loại hình công việc chủ yếu trong rào cản
chuyên môn. Những người tham gia với trình độ tiến sỹ có khả năng cho rằng rào cản
cao nhất là chuyên môn cao gấp 3,1 lần so với những người có bằng thạc sỹ y tế công
cộng, trong việc kiểm soát với các biến số khác (AOR=3,1; 95%CI 1,2-8,0). Những
người phụ trách chuyên ngành cũng có khả năng cho rằng các rào cản chuyên môn cao
nhất gấp 2,4 lần những người phụ trách đa ngành (AOR=2,4; 95% CI 1,0-5,4).
Xem xét trên các khu vực điều tra dân số cho thấy các cán bộ bệnh mãn tính ở phía Nam
ít khả năng cho rằng điểm số cao nhất cho các rào cản là về kỹ năng phát triển
(AOR=0,3; 95% CI 0,1-0,6) và truyền tải hơn (AOR=0,3; 95% CI=0,1-0,7) so với vùng
trung tâm phía Tây và nhiều khả năng hơn cho rằng các rào cản là về chuyên môn
(AOR=2,2; 95% CI 1,1-4,6). Các cán bộ ở miền tây cũng có ít khả năng cho rằng các rào
cản về kỹ năng phát triển hơn so với vùng trung tâm phía tây (AOR=0,4; 96%CI 0,1-1,0)

9


Bảng 3: Số chênh cho các điểm trong tertile cao nhất a đối với các rào cản có thể
thay đổi để đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng trong một cuộc khảo sát các

cán bộ bệnh mãn tính tiểu bang và vùng lãnh thổ

Đặc điểm

Giới tính
Nữ
Nam
Độ tuổi
20-39

Thiếu các kỹ năng để
Thiếu các kỹ năng
truyền đạt hiệu quả
để phát triển chương
các phát hiện cho nhà
trình dựa trên bằng
hoạch định chính sách
chứng (n=169)
cấp bang (n=195)
AOR b (95% CI)
AOR b (95% CI)

Cảm thấy cần phải
là một chuyên gia
trên nhiều vấn đề
(n=259)
AOR b (95% CI)

1.0
0.4 (0.2, 0.9)c

1.0
0.4 (0.2, 0.9)c

1.0
2.3 (1.2, 4.6)c

1.0
0.8 (0.3, 2.5)

1.0

1.0

1.2 (0.5, 3.0)

0.6 (0.3, 1.4)

50-59

0.8 (0.3, 2.0)

0.8 (0.4, 1.8)

Trên 60
Bằng cấp cao nhất

1.8 (0.5, 6.3)

2.1 (0.6, 6.5)

0.6 (0.2, 1.6)

1.0

1.0

1.0

0.7 (0.3, 2.0)

3.1 (1.2, 8.0)c

2.6 (1.0, 7.0)
5.6 (1.7, 17.9)c

1.1 (0.5, 2.5)
1.9 (0.7, 5.2)

1.6 (0.7, 3.4)
1.3 (0.5, 3.1)

1.0
1.4 (0.5, 3.6)

1.0

1.0

1.6 (0.6, 3.5)

2.4 (1.0, 5.4)c

1.0

1.0

1.0

0.5 (0.2, 1.5)
0.2 (0.1, 0.6)c
0.4 (0.1, 1.0)c

0.5 (0.2, 1.3)
0.3 (0.1, 0.7)c
0.4 (0.2, 1.1)

1.0 (0.5, 2.4)
2.2 (1.1, 4.6)c
1.2 (0.6, 2.6)

40-49

Thạc sỹ y tế công
cộng d
Tiến sỹ e
Các thạc sỹ khác
Cử nhân f
Công việc chính
Phụ trách đa ngành

Phụ trách chuyên
ngành
Khu vực điều tra
dân số
Vùng trung tâm phía
Tây
Đông Bắc
Phía nam
Phía Tây

1.9 (0.6, 5.9)

10

0.6 (0.3, 1.3)


a: Điểm rào cản được đo lường trên tháng Likert từ 0-10, với các điểm số cao hơn cho
thấy các rào cản nhận được lớn hơn
b: Tỷ số chênh hiệu chỉnh so sánh tertile cao nhất tới nhất nhất của các điểm rào cản, mô
hình hồi qua logistic bao gồm giới tính, tuổi, trình độ, công việc chính và khu vực điều
tra dân số như các biến ngẫu nhiên
c: có ý nghĩa thống kê tại p<=0,05
d: Thạc sỹ YTCC hoặc Thạc sỹ khoa học của YTCC
e: Tiến sỹ triết học, Tiến sỹ Y tế công cộng, Bác sỹ y khoa, Tiến sỹ khoa học hay Tiến sỹ
y học chỉnh hình
f: Cử nhân nghệ thuật hay cử nhân khoa học
AOR: tỷ số chênh hiệu chỉnh
CI: khoảng tin cậy
BÀN LUẬN

Trong khi các chuyên gia đồng ý rằng các quyết định y tế công cộng cần phải có cơ sở
khoa học, thì các chương trình kiểm soát bệnh mãn tính lại quá thường xuyên phát triển
và thực hiện mà không ứng dụng các kết quả được tìm thấy qua nghiên cứu để thực hiện
một cách có hiệu quả. Do đó, cần phải có sự hiểu biết rõ ràng hơn về các rào cản với sự
phổ biến của các thực hành dựa trên bằng chứng, đặc biệt là các rào cản liên quan đến kết
cấu hạ tầng tổ chức [29]. Trong khi các nghiên cứu trước đây đã xác định được một số
các rào cản đối với ra quyết định dựa trên bằng chứng [8, 20-22], thì nghiên cứu này
được thiết kế để định lượng các đánh giá của các cán bộ bệnh mãn tính cấp bang xem các
rào cản này ảnh hưởng như thế nào tới công việc của họ.
Những người tham gia cuộc khảo sát này đã xác định rằng các yếu tố tổ chức có khả năng tạo
ra các rào cản bổ sung để ra quyết định dựa trên bằng chứng cao hơn các kỹ năng và phẩm
chất cá nhân của các cán bộ y tế công cộng. Đáng chú ý là, họ nói rằng việc không đủ kinh
phí tài trợ cho các chương trình dựa trên bằng chứng, các nhà lập pháp cấp bang không hỗ trợ
các can thiệp và chính sách dựa trên bằng chứng và việc thiếu các khích lệ hay phần thưởng
cho việc sử dụng ra quyết định dựa trên bằng chứng là các rào cản tổ chức chủ yếu đối với
EBDM. Trong khi các rào cản tổ chức khó để thay đổi qua thông qua các can thiệp, các kết
quả của nghiên cứu này giúp truyền tải các ý kiến của các cán bộ về các rào cản mà hạn chế
thực hành của họ về EBDM nhất. Một thiết kế cho hội nghị về sự phổ biến của các nhà khoa
học, các nhà thực hành, và các nhà hoạch định chính sách không kết nối được trong quan
11


điểm của họ về sự phổ biến [30]. Sự phát triển ngày càng tăng của các bằng chứng giải
quyết những phân cách này có thể thúc đẩy đối thoại giữa các nhóm khác nhau, có khả
năng dẫn đến hỗ trợ kinh phí, lập pháp, nghiên cứu và các cơ sở hạ tầng và hỗ trợ nhiều
hơn cho sức khỏe của cộng đồng.
Mặc dù phát hiện ra rằng các rào cản cá nhân không phải được cho rằng là rào cản lớn
nhất, nhưng có lẽ chúng là đơn giản nhất để đưa vào mục tiêu cải thiện. Chẳng hạn như
các khóa học EBDM được phát triển bởi các thành viên của nhóm [11,31] có thể giúp cải
thiện các kỹ năng của các học viên. Theo kết quả phân tích hồi quy logistic của cuộc điều

tra này, những khóa học như thế có thể được thiết kế để giúp cải thiện kỹ năng và cả niềm
tin của các nhóm mà đã tìm thấy có sự khác biệt đáng kể trong các nhận định của họ với
các rào cản cá nhân. Ví dụ, các học viên có trình độ cử nhân là trình độ cao nhất của họ có
khả năng cho rằng thiếu các kỹ năng về phát triển các chương trình dựa trên bằng chứng
cao hơn gấp 5 lần so với những người có bằng thạc sỹ YTCC. Các khóa đào tạo có thể
được phát triển để nhằm mục tiêu cho các học viên chưa có trình độ sau đại học. Các
chuyên gia (ví dụ dịch tễ học và các nhà học thuật) và các nhà thực hành trình độ tiến sỹ
có thể được hưởng lợi từ việc đào tạo các kỹ năng cơ bản bổ sung cho chuyên môn hiện
có của họ.
Các câu hỏi mở trong cuộc khảo sát này cung cấp bằng chứng rằng các cán bộ đã xác
định một cách độc lập những rào cản mà các khía cạnh định lượng của cuộc khảo sát này
điều tra. Những người tham gia cho rằng các kỹ năng cá nhân có thể cản trở EBDM, mà
kinh phí tài trợ thường hạn chế để thực hiện các can thiệp dựa trên bằng chứng, các rào
cản chính trị tồn tại, và các rào cản tổ chức (ví dụ: sự thiếu hiểu biết, thiếu tính linh hoạt
hoặc hỗ trợ) có thể làm suy yếu EBDM [32]. Các phân tích định tính khác được thực
hiện bởi các thành viên của nhóm nghiên cứu đã nêu bật tầm quan trọng của sự hỗ trợ về
phía lãnh đạo, tính kiên định của phương hướng lãnh đạo, việc đào tạo y tế công cộng
cho tất cả các nhân viên, kinh phí tài trợ và doanh thu của chính quyền bang, và những
thay đổi do kết quả của nó trong các quyền ưu tiên [33].
Hạn chế
Một hạn chế lớn của nghiên cứu này là dữ liệu tự báo cáo. Đặc biệt, nó rất khó để xác
định sự khác biệt giữa báo cáo của mọi người về các kỹ năng cá nhân và mức độ kỹ năng
thực tế của họ. Một cách để giải quyết những hạn chế này sẽ đánh giá khách quan hơn các
kỹ năng về các thiết lập thực hành (ví dụ một đánh giá của nhà quản lý) hay để khảo sát
các bên liên quan (ví dụ các nhà hoạch định chính sách hay người đứng dầu cơ quan) về
sự cam kết của họ đối với EBDM. Ngoài ra, những người mà trả lời cuộc khảo sát có thể
có những ý kiến khác nhau về các rào cản với EBDM hơn những người không trả lời,
mặc dù các nghiên cứu điều tra hộ gia đình cho rằng xu hướng người không trả lời có ít
12

khả năng cao hơn 65% với tỷ lệ người trả lời. Dữ liệu không có sẵn để so sánh các đặc
điểm của Bảng 1 với toàn bộ các thành viên NACDD.
Cần có thêm những nghiên cứu để xác định các phương pháp hiệu quả khắc phục những
rào cản này (ví dụ kết hợp EBDM thành các yêu cầu tài trợ, làm cho EBDM là một cấu
phần của việc đánh giá hiệu quả công việc của các cán bộ, và cung cấp những đào tạo
phù hợp cho các loại hình cán bộ khác nhau). Việc phát hiện ra các mô hình địa lý trong
một số các rào cản cũng cho phép các nghiên cứu bổ sung, bao gồm việc thu thập dữ liệu
các bang cụ thể. Các bang thường khác nhau trong cách họ tài trợ các chương trình hay
trong các điều luật và chính sách của họ mà ảnh hưởng đến việc chi tiêu và thực hành y
tế công cộng. Những bằng chứng bổ sung về sự khác biệt giữa các khu vực với các rào
cản EBDM có thể cho thấy một nhu cầu để ưu tiên tài trợ hoặc các nguồn lực khác nhau
theo vùng. Ngoài ra, nghiên cứu này cũng không xem xét sự thay đổi cơ cấu tổ chức của
các cơ sở y tế hoặc môi trường chính trị của bang nơi mà họ làm việc. Có một mối liên
hệ quan trọng tồn tại giữa cơ cấu của cơ sở y tế bang và khả năng hoạt động của nó [35].
KẾT LUẬN
Cuộc điều tra này đánh giá các nhận định của các nhà thực hành y tế công cộng đối với
EBDM. Các kết quả có thể cải thiện khả năng của các cơ sở y tế bang để tạo điều kiện
thuận lợi và khuyến khich EBDM, và từ đó, giúp các cán bộ bệnh mãn tính trong việc
thực hành các can thiệp bệnh mãn tính đã được chứng minh có hiệu quả. Việc sử dụng
các can thiệp như vậy sẽ cải thiện sức khỏe của công đồng thông qua việc ngăn ngừa
các bệnh mãn tính.
Tài liệu tham khảo
1.

Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Deaths: final data for 2005.
Natl Vital Stat Rep 2008 Apr 24;56:1-120.

2.

DeVol R, Bedroussian A. An unhealthy America: the economic burden of chronic
disease. Santa Monica (CA): Milken Institute; October 2007.

3.

Brownson RC, Bright FS. Chronic disease control in public health practice:
looking back and moving forward. Public Health Rep
2004;119:230-8.

4.

Remington PW, Brownson RC, Wegner MV, editors. Chronic disease
epidemiology and control. 3rd ed. Washington: American Public Health Association;
2010.

5.

Zaza S, Briss PA, Harris KW. The guide to community preventive services: what
works to promote health? New York: Oxford University Press; 2005.
6. Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC. Evidence-based public health:
an evolving concept. Am J Prev Med 2004;27:417-21.
13


7.

Brownson RC, Fielding JE, Maylahn CM. Evidence-based public health: a
fundamental concept for public health practice. Annu Rev Public Health
2009;30:175-201.

8.

Brownson RC, Ballew P, Dieffenderfer B, Haire-Joshu D, Heath GW, Kreuter
MW, et al. Evidence-based interventions to promote physical activity: what
contributes to dissemination by state health departments. Am J Prev Med 2007;33(1
Suppl):S66-73.
9. Balas EA. From appropriate care to evidence-based medicine.
Pediatr Ann 1998;27:581-4.
10.

Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing
the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of
interventions to promote the implementa- tion of research findings. The Cochrane
Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.

11.

Dreisinger M, Leet TL, Baker EA, Gillespie KN, Haas B, Brownson RC.
Improving the public health workforce: evaluation of a training course to enhance
evidence-based decision making. J Public Health Manag Pract 2008;14:138-43.

12.

Lawrence RS. Diffusion of the U.S. Preventive Services Task Force
recommendations into practice. J Gen Intern Med 1990;5(5 Suppl):S99-103.

13.

Brownson RC, Kreuter MW, Arrington BA, True WR. Translating scientific
discoveries into public health action: how can schools of public health move us

forward? Public Health Rep 2006;121:97103.

14.

Cameron R, Brown KS, Best JA. The dissemination of chronic disease prevention
programs: linking science and practice. Can J Public Health 1996;87 Suppl 2:S50-3.

15.

Oldenburg BF, Sallis JF, Ffrench ML, Owen N. Health promotion research and
the diffusion and institutionalization of interventions. Health Educ Res 1999;14:12130.
16. Ellis P, Robinson P, Ciliska D, Armour
T, Brouwers M, O’Brien MA, et al.
A systematic review of studies evaluating diffusion and dissemination of
selected cancer control interventions. Health Psychol 2005;24:488-500.
17.
McGowan AK, Brownson RC, Wilcox LS, Mensah GA. Prevention and
control of chronic disease. In: Goodman RA, Lopez W, Mat- thews GW, Foster
14


KL, editors. Law in public health practice. 2nd ed. New York: Oxford University
Press; 2007. p. 402-26.
18.

Association of State and Territorial Directors of Health Promotion and Public
Health Education, Centers for Disease Control and Prevention (US). Policy and
environmental change: new directions for public health. Atlanta: CDC; 2001.

19.

Bowen S, Zwi AB. Pathways to “evidence-informed” policy and practice: a
framework for action. PLoS Med 2005;2:e166.

20.

Robinson K, Elliott SJ, Driedger SM, Eyles J, O’Loughlin J, Riley B, et al. Using
linking systems to build capacity and enhance dissemi- nation in heart health
promotion: a Canadian multiple-case study. Health Educ Res 2005;20:499-513.

21.

Baker EL, Potter MA, Jones DL, Mercer SL, Cioffi JP, Green LW, et al. The
public health infrastructure and our nation’s health. Annu Rev Public Health
2005;26:303-18.

22.

Brownson RC, Gurney JG, Land GH. Evidence-based decision mak- ing in
public health. J Public Health Manag Pract 1999;5:86-97.
23. Taylor-Robinson DC, Milton B, Lloyd-Williams F, O’Flaherty M, Capewell S.
Planning ahead in public health? A qualitative study of the time horizons used in
public health decision-making. BMC Public Health 2008;8:415.
24. Brownson RC, Ballew P, Kittur ND, Elliot MB, Haire-Joshu D, Kre- bill H, et
al. Developing competencies for training practitioners in evidence-based cancer
control. J Cancer Educ 2009;24:186-93.
25. Jobe JB, Mingay DJ. Cognitive research improves questionnaires. Am J
Public Health 1989;79:1053-5.
26.

Jobe JB, Mingay DJ. Cognitive laboratory approach to design- ing
questionnaires for surveys of the elderly. Public Health Rep
1990;105:518-24.

27.

Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: a practical guide to their
development and use. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2003.

28.

Willis GB. Cognitive interviewing: a tool for improving questionnaire design.
Thousand Oaks (CA): Sage Publications, Inc.; 2004.

29.

Kerner J, Rimer B, Emmons K. Introduction to the special section on
dissemination: dissemination research and research dissemina- tion: how can we
close the gap? Health Psychol 2005;24:443-6.
30.
National Cancer Institute. Conference summary report. Designing for
15


Dissemination; 2002 Sep 19–20; Washington.
Franks AL, Brownson RC, Baker EA, Leet TL, O’Neall MA, Bry- ant C, et al.
Prevention research centers: contributions to updating the public health workforce
through training. Prev Chronic Dis
2005;2:A26.
32. Dodson EA, Baker EA, Brownson RC. Use of evidence-based inter- ventions

31.

in state health departments: a qualitative assessment of barriers and solutions. J
Public Health Manag Pract. In press.
33.

Baker EA, Brownson RC, Dreisinger M, McIntosh LD, Karamehic- Muratovic A.
Examining the role of training in evidence-based public health: a qualitative study.
Health Promot Pract 2009;10:342-8.

34.

Groves RM. Nonresponse rates and nonresponse bias in household surveys.
Public Opin Q 2006;70:646-75.

35.

Beitsch LM, Brooks RG, Grigg M, Menachemi N. Structure and functions of state
public health agencies. Am J Public Health 2006;96:167-72.

16