sot co giat continium

SỐT CO GIẬT


TÓM TẮT 1/3


Mục đích: Cung cấp và cập nhật những hiểu biết và chăm sóc hiện nay đối với trẻ sốt co giật (SCG). SCG là một trong những dạng co giật liên
quan đến tuổi thường gặp nhất cần theo dõi, có thể gặp khi bệnh nhân đến phòng khám, cấp cứu hay điều trị nội trú.



Các phát hiện mới: Hiện nay nghiên cứu về hậu quả của SCG kéo dài ở trẻ em (FEBSTAT) thực hiện đa trung tâm trong thời gian dài đã và đang
đưa ra nhiều kết quả quan trọng về nhóm bệnh nặng với biểu hiện SCG kéo dài gây hậu quả lâu dài nghiêm trọng.


TÓM TẮT 2/3


Nghiên cứu cho thấy biến đổi về gen điều hòa hoạt động kênh ion phụ thuộc điện thế và thụ thể chất dẫn truyền thần kinh, xác định tính di
truyền trong gia đình trẻ SCG và động kinh.



Mới đây ống bơm hậu môn được bán rộng rãi trên thị trường đã giúp ích cho người nhà bệnh nhân, những người không chuyên môn, có thể sử
dụng như biện pháp cấp cứu ban đầu tại nhà.


TÓM TẮT 3/3


Tóm tắt: Hầu hết SCG tự giới hạn ít gây ảnh hưởng sức khỏe, tử vong hay hậu quả về mặt thần kinh lâu dài. Phần lớn những cơn sốt và các bệnh lây

nhiễm gây SCG đều lành tính và không đòi hỏi xét nghiệm và xử trí phức tạp.



Chương trình lâu dài đòi hỏi đánh giá toàn diện và nghiên cứu yếu tố nguy cơ để đưa ra phương thức điều trị thích hợp nhất cho mỗi bệnh nhi, cân nhắc
khả năng chăm sóc sức khỏe tại nhà và trong ngày của trẻ. Điều trị quan trọng nhất là hướng dẫn và giáo dục cho người nhà chăm sóc trẻ khi bị bệnh
và sử dụng biện pháp can thiệp cắt cơn động kinh hiệu quả khi cần thiết.


GIỚI THIỆU


SCG là một trong những cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Định nghĩa chính thức của Viện sức khỏe Hoa Kỳ: SCG là hội chứng ở trẻ
nhỏ, thường từ 3 tháng đến 5 tuổi, liên quan đến sốt nhưng không có bằng chứng về nhiễm trùng nội sọ hay nguyên nhân cụ thể nào khác.



Năm 1993 Liên đoàn Quốc tế chống động kinh đề nghị định nghĩa khác về sốt co giật: Là co giật xảy ra ở trẻ em sau 1 tháng tuổi, thường liên
quan đến sốt không do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, không có tiền sử co giật sơ sinh, co giật không sốt hay co giật cấp tính nào khác.



Mặc dù hai định nghĩa này khác nhau về tuổi và tiêu chuẩn loại trừ SCG, trên lâm sàng đều nhấn mạnh: xem xét bệnh sử, khám lâm sàng và lựa
chọn xét nghiệm nhằm loại trừ những tác nhân nhiễm trùng thần kinh, chấn thương, rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết, hạ natri máu hay
mất nước.


NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 1/6


Báo cáo năm 1985 khi nghiên cứu SCG trong 5 năm đầu đời của Anh thì tỉ lệ SCG ở trẻ da trắng là 2-5%. Báo cáo của Nhật (1984) tỉ lệ SCG ở dân
Châu Á là 8-10%.



Tuổi của trẻ bị SCG (báo cáo này và báo cáo khác) dao động từ 1 tháng đến 8 tuổi. Báo cáo 1985 tạp chí của Anh và 2008 của tạp chí Nhi khoa Hoa Kỳ
cho thấy 90% trẻ SCG cơn đầu trước 3 tuổi. SCG xảy ra nhiều nhất từ 18 đến 24 tháng. 6% SCG xảy ra trước 6 tháng tuổi và 4% sau 4 tuổi.



Tuổi là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán SCG.



Phần lớn trẻ SCG phát triển bình thường.



SCG xảy ra đồng đều ở trẻ nam và nữ


NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 2/6


Đa số SCG xảy ra khi trẻ bắt đầu sốt. Theo Pediatrics năm 2011 và nhóm Hummel và cộng sự năm 2009 trẻ sốt thường do nhiễm virus ở tai mũi họng, hô hấp hay tiêu hóa, ít khi
do nhiễm trùng hệ TKTW.



Tuy nhiên khi SCG kéo dài trên 30 phút hay trẻ không hồi phục hoàn toàn (trạng thái động kinh liên quan đến sốt - febrile status epilepticus - FSE) thì các nghiên cứu gần đây

đã xác định dòng virus cụ thể và đặc biệt gây bệnh. Theo FEBSTAT thì FSE thường do virus human herpesvirus dòng 6B-HHV 6B- (không phải HHV 6A hay HHV 7) dựa vào xét
nghiệm DNA và RNA từ huyết thanh. Epilepsia năm 2012 đăng nghiên cứu FEBSTAT công bố 30% bệnh nhi bị FSE bị nhiễm HHV 6B.



Có thể nó rằng nhiễm HHV 6B là tác nhân nguy hiểm dẫn đến trạng thái động kinh liên quan đến sốt. Tuy vậy trong lâm sàng việc xác định cụ thể loại virus bị nhiễm thường không
được tiến hành do không giúp ích nhiều trong điều trị và tiên lượng.


NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 3/6


Di truyền rất quan trọng trong chẩn đoán SCG. Nghiên cứu của Hauswer và cộng sự đăng trong Neurology năm 1985 cho thấy 20-40% trẻ SCG
có tiền sử gia đình có người SCG.



Gần đây tìm ra mối quan hệ chặt chẽ giữa SCG trong gia đình với động kinh di truyền.



Ví dụ điển hình của mối quan hện này là Hội chứng động kinh toàn thể với sốt co giật thêm vào (GEFS+). GEFS+ là do đột biến tiểu đơn vị gen
SCN1A, SCN2A và SCN1B là các gen điều hòa hoạt động kênh ion phụ thuộc điện thế.



Thêm vào đó nghiên cứu của Scheffer va Berkovic năm 1997 cũng báo cáo GEFS+ là do đột biến gen tiếp nhận GABA-A còn được gọi là
GABRG2.

NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 4/6


Các bất thường gen này có thể gây tình trạng SCG trong những năm đầu đời hay có những cơn động kinh đi kèm với nhiều thể loại và mức độ
nghiêm trọng khác nhau. Trong đó, nặng nhất là hội chứng Dravet, một hội chứng động kinh gây ảnh hưởng não bộ (bệnh não do động kinh) có
liên quan đến kênh sodium. Dấu chứng của Dravet gồm: SCG, SCG kéo dài, cơn động kinh toàn thể kháng thuốc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến
nhận thức.



Tính di truyền trong gia đình có biểu hiện lâm sàng đa dạng, quá trình nghiên cứu gen phức tạp và chưa được hiểu cặn kẽ.



Cần chú ý rằng phần lớn trẻ SCG không có tiền sử gia đình nên XN gen thường không cần thiết.


NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 5/6


Những yếu tố có thể dẫn đến SCG khác đã được báo cáo gồm: tốc độ tăng thân nhiệt, nhiệt độ cao nhất khi sốt, loại vaccine đã chích gây sốt (chú ý bạch
hầu, ho gà, uốn ván, sởi và Rubella), cân nặng khi sanh thấp, chậm tăng trưởng trong tử cung, tình trạng kiềm hô hấp và khi cơ thể tiết các chất tiền viêm.
Tầm quan trọng của các tác nhân này vẫn còn gây tranh cãi và chúng không giúp ích nhiều cho điều trị lâm sàng.


NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN 6/6


Hội chứng động kinh liên quan đến sốt nhiễm trùng (febrile infection-related epilepsy syndrome-FIRES) là định nghĩa gây nhiều tranh cãi mặc dù
được đề cập trong nhiều nghiên cứu.



FIRES là là một dạng động kinh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến não bộ với đặc điểm lâm sàng: SCG lặp đi lặp lại, trạng thái ĐK liên quan đến
sốt ở trẻ nhỏ đi kèm với những cơn ĐK kháng trị và suy giảm khả năng trí tuệ.



Nguyên do chứng bệnh này chưa được biết đến và đó có phải là chẩn đoán riêng biệt so với SCG không vẫn còn được tranh cãi.


PHÂN LOẠI SỐT CO GIẬT 1/2


Hầu hết các cơn SCG đều xảy ra tại nhà, người nhà hoang mang, rối loạn nên sẽ không ghi nhận được dữ liệu chính xác về triệu chứng cũng như
thời gian của cơn giật.



Thường người chăm sóc trẻ sẽ nói về tình trạng gồng cứng, biểu hiện như ngạt thở, mềm nhũn người với vẻ mặt nhợt nhạt, xanh tím hay rung giật và
rối loạn ý thức.



Các triệu chứng này đôi khi không xác định chắc chắn là trẻ có lên cơn co giật hay không.


PHÂN LOẠI SỐT CO GIẬT 2/2


SCG được chia 2 loại để tiên lượng: đơn giản và phức tạp.




Nelson và Ellenberg năm 1976 định nghĩa SCG đơn giản: là những sự kiện đơn lẻ khi trẻ bị bệnh, co giật toàn thể, thời gian ngắn hơn 15 phút.
SCG phức tạp năm ngoài định nghĩa SCG đơn giản: nhiều hơn 1 cơn SCG trong 24 giờ của cùng một đợt bệnh, co giật kéo dài hơn 15 phút, các
cơn co giật cục bộ, nối tiếp nhau. 20-30% các cơn SCG có thể là SCG phức tạp



Trạng thái động kinh liên quan tới sốt (febrile status epilepticus-FSE) thuộc nhóm SCG phức tạp là tình trạng nặng nhất và có nguy cơ tử vong cao
nhất.


TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3-1 1/2


Bé trai 22 tháng nhập viện sau khi vào khoa cấp cứu. Mẹ chứng kiến cơn giật toàn thân trong 2 phút khi trẻ sốt 38,9°C. Bé có chảy nước mũi 2
ngày trước khi sốt - được chẩn đoán viêm tai. Khi vào khoa cấp cứu trẻ đã hồi phục hoàn toàn. Sau khi kiểm soát thân nhiệt trẻ hoạt bát trở lại và
ăn uống bình thường. Khám lâm sàng không ghi nhận gì lạ. Tiền sử trẻ không có gì đặc biệt, trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường. Trẻ đã
được chích ngừa đầy đủ.


TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 3-1 2/2


Bàn luận: Trường hợp này là SCG đơn giản. Tiên lượng lành tính. Không cần làm xét nghiệm gì thêm. Cần tư vấn và hướng dẫn bà mẹ về chăm
sóc trẻ.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 1/5


Cần hỏi tiền sử bản thân, khám lâm sàng để chẩn đoán xác định và phân biệt SCG đơn giản hay phức tạp, cần chú ý các chẩn đoán phân biệt để
bắt đầu điều trị cấp cứu (như trường hợp lâm sàng trên)



Đôi khi vẫn có trường hợp trẻ đang co giật hay FSE khi vào khoa cấp cứu. Xử trí khi đó cần chú ý giữ thông đường thở, đảm bảo tình trạng hô
hấp và tuần hoàn. Thuốc chống co giật đường tĩnh mạch cần được sử dụng nhanh chóng. Cấp cứu và xử trí như các trạng thái động kinh khác.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 2/5


Khi đã có chẩn đoán trẻ bị các cơn động kinh liên quan đến rối loạn chức năng kênh Sodium phụ thuộc điện thế cần tránh các thuốc ảnh
hưởng kênh sodium như Fosphenytoin vì sẽ làm nặng thêm cơn co giật.



Sử dụng thuốc hạ sốt và các biện pháp chăm sóc nhẹ nhàng thường được áp dụng. Tuy vậy chưa có kết luận những biện pháp này có làm ngắn
cơn co giật hay giảm cơn giật tái phát hay không.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 3/5


Quan trọng nhất là tìm hiểu, xác định và xử trí nguyên nhân gây sốt.



Hai nguyên nhân quan trọng nhất bắt buộc phải được xác định và điều trị kịp thời là nhiễm trùng thần kinh trung ương và rối loạn chuyển hóa
hay nhiễm độc cấp.



Hỏi bệnh, khám lâm sàng và theo dõi đánh giá sự phục hồi của trẻ sau SCG có thể xác định những ca bệnh lành tính không cần xét nghiệm thêm.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 4/5


Luôn luôn phải theo dõi chặt chẽ tình trạng thần kinh và sinh hiệu sau những cơn co giật. Tùy theo từng trường hợp cụ thể để thực hiện các XN
khác gồm cả chọc dò dịch não tủy (CF). Khi BC/DNT cao hơn bình thường, ngay cả khi glucose và protein bình thường, cũng phải điều trị như
nhiễm trùng cho đến khi tìm được nguyên nhân khác, không thể xác định là do hậu quả của SCG hay FSE. Nghiên cứu FEBSTAT năm 2012 xác
định tăng BC/DNT rất hiếm khi do FSE.


HƯỚNG DẪN SƠ BỘ VỀ XN DNT CHO
TRẺ SỐT CO GIẬT CỦA AAP
TRẺ SỐT CO GIẬT, XN DNT NÊN:

MỨC ĐỘ TIN CẬY

1a: được thực hiện nếu trẻ có dấu màng não, bệnh sử hay XN cho thấy có khả năng viêm

B: rõ rệt từ sự quan sát trẻ

màng não hay nhiễm trùng nội sọ

1b: xem như một liệu pháp ở trẻ 6-12 tháng khi khả năng miễn dịch với H.influenza hay

D: ý kiến chuyên gia, các báo cáo về ca cụ thể

S.pnemoniae không tốt hay không xác định trẻ đã chích ngừa hai loại vaccine này chưa?

1c: được tiến hành ở trẻ điều trị kháng sinh trước vì khi đó triệu chứng viêm màng não có
thể bị che lấp

D: dẫn chứng từ kinh nghiệm lâm sàng


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT CO GIẬT 5/5


Chẩn đoán hình ảnh (CT scan, MRI) không được chỉ định trừ khi có: biểu hiện lâm sàng của tổn thương thần kinh cấp, có bệnh sử co giật khu trú,
nghi ngờ có tổn thương cấu trúc.



EEG không hữu ích khi điều trị và khi qua cơn cấp. Khoảng 1/3 trường hợp SCG, đơn giản hay phức tạp, có bất thường nhất thời trên EEG sau cơn
cấp. Kết quả EEG này không ảnh hưởng phương thức điều trị SCG.



Nghiên cứu FEBSTAT, vẫn đang thực hiện ở nhiều trung tâm trong thời gian dài, thực hiện đo EEG cho bệnh nhi trong vòng 72 giờ từ khi có FES. Ghi
nhận sóng chậm khu trú hoặc suy yếu điện não có liên hệ chặt chẽ với tổn thương cấp hồi hải mã trên MRI. Từ đó kết luận EEG có thể là biện pháp có
độ nhạy cao để ghi nhận tổn thương cấp tính có liên quan đến FSE. EEG có thể giúp tiên lượng cho hậu quả lâu dài của FSE.

QUẢN LÝ, KIỂM SOÁT SAU CƠN CẤP,
XEM XÉT RỦI RO VÀ TƯ VẤN, HƯỚNG DẪN


Người chăm sóc trẻ lo âu, băn khoăn khi chứng kiến trẻ SCG. “Cảm giác con sắp chết” hay “Cảm thấy bất lực khi không giúp con” là những
cảm xúc mà cha mẹ thường trải qua.



Người chăm sóc trẻ hay nhầm lẫn SCG và động kinh. Bác sĩ cần phân biệt 2 khái niệm này để đề ra mục tiêu điều trị.


1.

Có 4 câu hỏi lớn mà cha mẹ thường đặt ra:
Liệu điều này có xảy ra nữa không?

2.

Triệu chứng này có phải là động kinh hay trở thành bệnh động kinh hay không?

3.

Triệu chứng này có ảnh hưởng đến não bộ của trẻ không?

4.

Phải làm gì để ngăn cơn co giật kế tiếp xảy ra?

NGUY CƠ CO GIẬT TÁI PHÁT 1/2


Khoảng 1/3 bệnh nhi sẽ có cơn co giật thứ 2 xảy ra và ½ trong số đó có cơn co giật thứ 3. Như vậy 15% tổng số bệnh nhân SCG sẽ có 3 cơn.



Báo cáo năm 1978 của Nelson, năm 1990 của Berg ở tạp chí Nhi khoa và năm 1992 của tạp chí Y học bang Tân Anh đều ghi nhận có ít hơn 5% trẻ
có nhiều hơn 3 cơn SCG.


NGUY CƠ CO GIẬT TÁI PHÁT 2/2


Độ tuổi xảy ra cơn SCG đầu tiên là yếu tố quan trọng nhất để xác định khả năng tái phát cơn. Tuổi càng nhỏ thì nguy cơ tái phát cơn càng cao.



Nghiên cứu của Berg và cộng sự trong Tài liệu Y Dược về Nhi khoa và Thanh thiếu niên năm 1997 báo cáo có ½ bệnh nhân SCG cơn đầu
trước 1 năm tuổi tái phát cơn SCG, trong khi chỉ có 1/5 trẻ tái phát cơn nếu cơn SCG đầu xảy ra sau 3 tuổi.



Các tác nhân khác ảnh hưởng đến khả năng tái phát cơn gồm: Tiền sử SCG của cha mẹ hay anh chị em ruột của trẻ, co giật khi sốt nhẹ, co giật
sớm ngay lúc bắt đầu sốt hay bị bệnh. (theo Nelson năm 1978 và các nghiên cứu khác)



Hesdorffer và cộng sự trong Biên niên sử Thần kinh học năm 2001 xác nhận những cơn SCG tái phát sẽ kéo dài nếu cơn đầu kéo dài.

NGUY CƠ ĐỘNG KINH 1/3


Năm 1987 trong tạp chí Y Dược Bang Tân Anh Hoa Kỳ Annegers, Hauser và cộng sự ghi nhận nguy cơ xảy ra cơn co giật không có yếu tố kích
gợi sau SCG là 2-5%, gấp 2-3 lần trẻ không SCG. Tỉ lệ này đủ thấp để các bác sĩ chỉ tiến hành nghiên cứu thêm một số ít trẻ có nguy cơ ĐK cao.



Yếu tố quan trọng nhất cho thấy nguy cơ ĐK là:





Chậm phát triển hay khám thần kinh bất thường trước khi có cơn SCG.
Bệnh sử có SCG phức tạp, bao gồm FSE
Cha mẹ hay anh chị em ruột bị ĐK