Bài giảng Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

PHÒNG NGỪA SAI SÓT
TRONG SỬ DỤNG THUỐC


SAI SÓT VỀ THUỐC:
Lịch sử y học dựa trên bằng chứng
 1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.
 1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust
1995 ; 163 (9) : 458-471.
 2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in a
Japanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November,
Volume 37
 2001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective
study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.
 2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospective
record review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.
 2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence
and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U271
 2004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse
events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.
 2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal
officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves
liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude
nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.
 2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration
errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.13652710.2008.00997.x.


QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ
Năm 1999: Báo cáo đầu

tiên về an toàn người
bệnh có phân tích hệ
thống
Sai sót về thuốc được
xem là một phần quan
trọng đối với an toàn
người bệnh
 Phát hiện
 Báo cáo
 Chiến lược phòng ngừa


QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸ
 Thống kê năm 2007:
 1,5 triệu tác dụng không mong muốn
của thuốc có thể ngăn ngừa được
 3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và
BHYT phải chi trả
Xây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót
về thuốc
 Truyền thông
 Liên kết giữa nhà sản xuất, công ty,
bệnh viện và nhân viên y tế
 Đào tạo liên tục về An toàn thuốc
 Liên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US
Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ
(ASHP), …


QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANH

Cơ quan an toàn bệnh nhân quốc
gia (National Patient Safety
Agency NPSA)
 Xây dựng hướng dẫn sử dụng
thuốc
 Các quy định thực hành an toàn
thuốc

TS Vũ Thị Thu Hương


QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚC
Xây dựng hướng dẫn
sử dụng thuốc
Các quy định thực
hành an toàn thuốc


TỔ CHỨC QUỐC TẾ
 WHO
 2002: quyết định WHA55.18: “Chất
lượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhân
 Hướng dẫn & Khuyến cáo
 Điều tra cộng đồng về các giải pháp An
toàn bệnh nhân
 Cơ quan quản lý Dược Châu ÂU
 An toàn bệnh nhân thông qua các quy
trình thông minh (Patient safety through
intelligent procedures PSIP) liên quan
đến thuốc

 Truyền thông và báo chí


QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAM
 Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc
trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
 Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dược
lâm sàng trong bệnh viện
 Quyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt
động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ
sở khám, chữa bệnh
 Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt
động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện
 Quyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giá
chất lượng bệnh viện
 Trung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự
thảo Cảnh giác Dược quốc gia”


SAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?
Sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm bất kỳ sai
sót có thể phòng tránh được xảy ra trong quá
trình thực hành chuyên môn, các sản phẩm
chăm sóc sức khỏe, các quy trình và hệ thống
bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất
kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay
không.
Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention”

SAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂU


MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT
 Sai sót trong kê đơn thuốc
 Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ
hơn 3 tuổi), cân nặng…
 Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau)
 Ghi thiếu hàm lượng thuốc
 Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc
 Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm
 Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực
hiện thuốc (ví dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì
0,125mg)
 Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U
thay vì Unit)
 Kê đơn bằng miệng


MỘT SỐ TÌNH HUỐNG SAI SÓT
Sai sót trong cấp phát thuốc
 Nhầm thuốc
 Thiếu thuốc
 Nhầm người bệnh
 Không hướng dẫn người bệnh dùng thuốc
Sai sót trong sử dụng thuốc
 Sai thời điểm dùng thuốc
 Pha thuốc không đúng
 Không giám sát bệnh nhân

 Không xử trí kịp thời
 ….


SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC


PHÂN LoẠI
Chưa gây
sai sót

Sai sót,
không
gây tổn
hại

Sai sót,
gây tổn
hại

Sai sót,
dẫn đến
tử vong

• Sự cố có khả năng gây sai sót

• Không ảnh hưởng người bệnh
• ảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hại
• ảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại.

•
•
•
•

Tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệp
Tổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm viện
Tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh
Can thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnh

• Tử vong


ĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓT
Theo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây
chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong
ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y
tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sự
phức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết
quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào
nhiều yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y
tế.”
( />

Sai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cả
lỗi hệ thống.


YẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Thông tin về người bệnh
Thông tin thuốc
Trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế
Tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói
Tiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốc
Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc
Các yếu tố môi trường làm việc
Năng lực và đào tạo của cán bộ y tế
Cung cấp thông tin cho người bệnh
Quy trình quản lý chất lượng và rủi ro


1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH
 Tên
 Tuổi
 Giới tính
 Chẩn đoán
 Có thai không
 Tiền sử dị ứng
 Cân nặng, chiều cao

 KQ xét nghiệm
 Các thông số chức năng sống
 Khả năng chi trả


GP 1:THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH
 Khai thác đầy đủ thông tin về
người bệnh
 Mã bệnh nhân
 Vòng tay đánh dấu người bệnh có
tiền sử dị ứng
 Thực hiện 5 đúng khi sử dụng
thuốc:
 đúng người bệnh,
 đúng thuốc,
 đúng liều,
 đúng đường dùng,
 đúng thời gian.


2. THÔNG TIN THUỐC
Tên thuốc, hàm lượng
Liều tối đa
Dạng thuốc
Đường dùng
Chú ý khi sử dụng
Cảnh báo đặc biệt
Tương tác thuốc
Thuốc cảnh báo cao

THUỐC CẢNH BÁO CAO
 Insulin
 Adrenalin, nor adrenalin
 Hóa chất điều trị ung thư
 Thuốc chống đông máu
 Thuốc điều trị suy tim (Digoxin)
 Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl,
Magie sunphat)
 Thuốc gây nghiện hướng tâm thần
 Dung dịch tiêm truyền có nồng độ
trên 20%
 Dung dịch chạy thận, lọc máu


GP2: CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN THUỐC
 Thực hành Dược lâm sàng,
thông tin thuốc
 Xây dựng DMT cảnh báo cao,
ban hành toàn bệnh viện
 Xây dựng quy trình quản lý,
cấp phát sử dụng
 Dán nhãn các thuốc cảnh báo
cao
 Quy định kiểm tra 2 lần
(double check) khi sử dụng.


MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO

3. TRAO ĐỔI THÔNG TIN
Trao đổi thông tin
 bác sỹ - dược sỹ - điều
dưỡng/nữ hộ sinh
 Nhân viên y tế - người bệnh
Hình thức trao đổi thông tin
 trực tiếp
 đơn thuốc
 điện thoại


SAI SÓT