Mẫu giấy nhờ chi đóng học phí và BHYT

GI
(K i

ê m

ihp

Ấ Y NH

ế u y ê u c ầ u óđ

Ờ
gn

CH I
h ọ c hp

í v à B H YT )

Tôi tên:............................................................ Chủ tài khoản số:....................................................
Số thẻ tài khoản ATM (nếu có)........................................................................................................
Đồng ý ủy nhiệm trích từ tài khoản tiền gửi của tôi tại ngân hàng..................................................,
đóng đủ học phí học kỳ…….....năm học:............................. và BHYT năm 20... với số tiền:
............................................đồng
(Bằng chữ: .......................................................................................................................................)
cho sinh viên:.................................................. ; MSSV:.................................................................
Lớp:.................................................. Điện thoại li
ên hệ:.................................................................
vào tài khoản........................................ số............................ tại.....................................................
................, ngày...tháng...năm...
X á c nh

ận c ủa ng ân h à ng..........................
hC ủ tà i kho ản
Phòng dị
ch vụ&Marketing
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

- Điền đầy đủ các thông tin ghi trên phiếu. Yêu cầu chi này được thực hiện trong ngày làm việc.
- Chữ ký chủ tài khoản phải khớp đúng chữ ký đã đăng ký tại Agribank, số dư trên tài khoản
phải lớn hơn số tiền phải đóng.