các thuốc giảm đau, NSAIDs

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LỚP DƯỢC K2
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

THUỐC GIẢM ĐAU
Sinh viên thực hiện:
-

Nguyễn Minh Hằng

-

Nguyễn Thị Phương Thanh

-

Đoàn Phương Thảo

-

Vũ Thị Thơm

Phần I. Đại cương
1.1.
-

Đau là gì? [6]
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế ( International association for the study of
Pain - IASP) định nghĩa :

“Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn
thương thực sự hay tiềm ẩn của tổ chức hoặc mô tả như là tổn thương tổ chức”
-

Đây là triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh lí, chấn thương, là lí do sử dụng
các thuốc thông thường, thuốc cấp cứu, thuốc điều trị khớp, thuốc điều trị thần
kinh…
Cơ chế phản ứng đau:

-

Nhận cảm đau được coi như là một chức năng bảo vệ và báo động cho các tổ
chức trong cơ thể. Thực tế, đó là quá trình hoạt động của tất cả các hiện tượng
cho phép tích hợp ở cấp độ hệ thống thần kinh trung ương của một kích thích
đau thông qua kích hoạt thụ thể cảm nhận ở da, nội tạng, cơ và khớp. Quá trình
truyền thông tin cảm giác được thực hiện bởi các dây thần kinh, từ vị trí đau đến
tủy sống và não.

1


-

Tất cả các hiện tượng đau đều có chung 1 điểm khởi đầu và 1 điểm đến: hệ thần
kinh. Quá trình dẫn truyền đau bắt đầu từ các thụ thể cảm nhận đau, đi qua các
sợi dẫn truyền hướng tâm và dẫn về tủy sống.

-

Ngoài ra, khi tế bào bị tổn thương sẽ dẫn đến sự giải phóng các chất gây đau

(histamine, các kinin huyết tương, chất p…), các chất này gây biểu hiện trên lâm
sàng bằng giãn mạch và phù nề làm tăng cảm giác đau và kéo dài cảm giác này
dù là sự kích thích lúc đầu không còn nữa.

Hình 1.1. Cơ chế của phản ứng đau
1.2.

Phân loại đau: [6]
Gồm 2 loại: đau ngoại biên và đau do thần kinh.

-

Đau ngoại biên: Là triệu chứng thường gặp nhất

+ Liên quan đến sự kích thích thụ thể nhận cảm

2


+ Điều trị bằng các thuốc giảm đau. Việc lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào
cường độ của nhận cảm đau.
-

Đau do thần kinh:

+ Đặc trưng bởi các động trực tiếp lên hệ thần kinh. Xuất hiện trong các chấn thương,
vết cắt, bệnh thần kinh do đái tháo đường hoặc một số cơn đau tại chỗ phức tạp khác
+ Kiểu này không điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường mà bằng các thuốc
tác dụng lên thần kinh trung ương có khả năng ức chế cảm giác đau tiềm ẩn (chống
trầm cảm, chống động kinh, chống loạn nhịp, chất chủ vận của thụ thể NMDA và các

opioid tác động trung tâm).
1.3.

Cách đánh giá đau [6]
Đau là 1 triệu chứng chủ quan của người bệnh. Do đó việc chẩn đoán và lượng

giá rất phức tạp và khó thống nhất.
-

Các tiêu chí đánh giá đau

+ Mức độ đau (đánh giá dựa trên nguyên nhân và phương tiện giảm đau)
+ Kiểu đau (nhói, rát, âm ỉ…)
+ Vị trí
+ Mức độ nghiêm trọng
+ Thời gian
-

Thang đánh giá mức độ đau

Một số công cụ dễ dàng sử dụng như:
+ Bộ câu hỏi của McGill-Melaz
+ Thang hình ảnh (VAS)
+ Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale –
FRS): thường áp dụng với trẻ em.
+ Bộ câu hỏi Cheops (áp dụng cho trẻ em 1-7 tuổi)
+ Thang DOLOPLUS (áp dụng trong lão khoa)

3

Hình 1.2. Thang đánh giá đau VAS

Hình 1.3. Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker
Phần II. Các thuốc giảm đau. [3]
Thuốc giảm đau hiện tại được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thành ba nhóm
dựa trên tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị:
-

Thuốc giảm đau nhóm I: còn gọi là thuốc giảm đau ngoại biên.
+ Gồm các loại thuốc không opioid như paracetamol, acid acetylsalicylic
(aspirin) và thuốc chống viêm không steroid (gọi tắt là các NSAID) như
ibuprofen ở liều giảm đau.
+ Các thuốc nhóm này thường được dùng để điều trị cơn đau nhẹ đến trung

-

-

bình.
Thuốc giảm đau nhóm II:
+ Gồm các thuốc opioid yếu như codein và tramadol.
+ Thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình. Thuốc thường được bán
trên thị trường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên.
Thuốc giảm đau nhóm III:
+ Gồm các thuốc opioid mạnh như morphin.

4

+ Điều trị các cơn đau nghiêm trọng, dữ dội và/hoặc không có đáp ứng với các
thuốc giảm đau nhóm I và nhóm II.
(Các thuốc trong nhóm II và III được gọi là các thuốc giảm đau trung ương hay thuốc
giảm đau gây nghiện)
1. Thuốc giảm đau nhóm I – Thuốc giảm đau ngoại biên.
Gồm:
- Paracetamol: chỉ có tác dụng hạ sốt, giảm đau
- Aspirin: tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống kết tập tiểu cầu.
-

NSAIDs: thuốc kháng viêm không steroid – có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống
viêm, tuy nhiên tác dụng hạ sốt thường yếu.

1.1.
-

Cơ chế: [1].
Thuốc ức chế enzyme COX, làm giảm tổng hợp PGF 2 nên làm giảm tính cảm
thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, histamine, serotonin.

 Tác dụng:
- Tác dụng giảm đau liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm.
- Chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ, khu trú. Tác dụng tốt đối với các chứng
-

đau do viêm (Đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng).
Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoan khoái,
không gây nghiện (khác morphin).

5


Hình 2.1. Cơ chế tác dụng của NSAIDs
1.2.

Đại diện:

1.2.1. Paracetamol (1953)

-

Thuốc giảm đau cơ sở, sử dụng ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em, không
khuyến cáo dùng trong các trường hợp đau do viêm (khác với các NSAIDs)

-

Liều dùng:

+ Người lớn: 3 g/ ngày, chia 4 hoặc 6 lần cách nhau ít nhất 4h. Trường hợp đau nặng,
liều tối đa có thể được tăng lên 4g/ ngày.

6


+ Trẻ em: 60mg/kg/ngày, chia 4 hoặc 6 lần. Tổng liều không được vượt quá 80mg/ kg/
ngày với cân nặng dưới 37 kg và 3g/ngày với cân nặng trên 37 kg.
-

Liều độc:

+ Người lớn: 7.5- 10g
+ Trẻ em: 150mg/ kg đối với trẻ khỏe mạnh tuổi 1-6

Hình 2.2: Chuyển hóa Paracetamol ở gan
Khi dùng paracetamol liều cao N- acetyl-p-benzo-quinon quá thừa sẽ gắn vào protein
của tế bào gan và gây hoại tử tế bào.
-

Tác dụng phụ: Hầu như không có tác dụng phụ ở liều điều trị thông thường.

-

Chống chỉ định:

+ Quá mẫn với thuốc
+ Suy giảm chức năng tế bào gan.
1.2.2. Các NSAIDs:
Dựa trên tác dụng trên COX người ta chia làm 2 loại:
-

Thuốc không ức chế chọn lọc COX – 2:

7


-

Thuốc ức chế chọn lọc COX – 2: các coxib.
BẢNG PHÂN LOẠI NSAIDS

Hình 2.3. Mức độ chọn lọc trên COX 2 của NSAIDs

8


- Tác dụng không mong muốn:

Hình 2.4. Cơ chế gây tác dụng phụ của NSAIDs
+ Tiêu hóa: kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, đau thượng vị, khó tiêu, buồn nôn, nôn,
đau và rối loạn chức năng đường ruột.
+ Thận: Suy thận cấp trên BN có nguy cơ cao, giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu
thận và bài tiết nước tiểu, gây tăng Kali máu.
+ Hô hấp: Cơn hen giả, co thắt phế quản
+ Tim mạch: Nặng thêm tình trạng tăng huyết áp, tăng nguy cơ huyết khối, nhồi máu
cơ tim. (trừ aspirin)
+ Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và giảm huyết
cầu toàn thể, suy tủy. Rối loạn đông máu.
+ Gan: viêm da và vàng da, tăng men gan, tăng bilirubin.
+ Các phản ứng quá mẫn.

9


+ Phụ nữ có thai: trong 3 tháng đầu: NSAIDs dễ gây quái thai, trong 3 tháng cuối:
NSAIDs dễ gây rối loạn ở phổi, liên quan đến việc đóng ống động mạch của bào thai
trong tử cung, kéo dài thời gian mang thai, chậm chuyển dạ, tăng co bóp tử cung trước
khi đẻ vài giờ.
Lưu ý: Các thuốc ức chế chọn lọc trên COX-2 (nhóm Coxib) làm gia tăng nguy cơ về
các biến chứng trên tim mạch [8]

Hình 2.5. Cơ chế làm gia tăng biến chứng tim mạch của nhóm Coxib
Các chất ức chế chọn lọc trên COX-2 làm ức chế tổng hợp Prostacyclin (PGI2), gây
nên sự mất cân bằng giữa thromboxane ở các tiểu cầu và prostacyclin trong thành mạch
máu, dẫn đến một tình trạng tăng lượng prothrombotic- nguyên nhân làm gia tăng nguy
cơ huyết khối.
- Chỉ định:
+ Giảm đau và hạ sốt thông thường. (Aspirin)
+ Giảm đau sau mổ trước khi rạch dao.
+ Các bệnh thấp cấp và mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp mạn của người trẻ,
viêm khớp cứng, thoái hóa khớp.
- Chống chỉ định:

10


+ Quá mẫn với các thuốc trong nhóm
+ Loét dạ dày tiến triển
+ Suy tế bào gan, thận, suy tim
+ Tiền sử mới mắc viêm ruột và chảy máu trực tràng, mất nước hoặc suy dinh dưỡng.
+ Trẻ em dưới 15 tuổi, PNCT (từ tháng thứ 6) và CCB.
+ Rung nhĩ.
* Lưu ý khi sử dụng aspirin và các NSAID cho phụ nữ có thai và cho con bú: [7]
- Tương tác thuốc của NSAID bao gồm: [7]
+ Các thuốc khuyến cáo không nên phối hợp: các NSAID khác, aspirin, thuốc chống
đông đường uống, heparin không phân đoạn, heparin khối lượng phân tử thấp (ở liều
điều trị hoặc sử dụng trên người cao tuổi) (do tương tác cạnh tranh liên kết với protein
trên huyết tương), lithium (do lithium thải trừ qua thận và có khoảng điều trị hẹp, bị
cạnh tranh đào thải với các Nsaids làm tăng nồng độ trong máu gây độc), methotrexat
sử dụng với liều lớn hơn 20 mg/tuần và pemetrexed (trên bệnh nhân có suy thận trung

bình, nặng).(do tăng độc tính trên huyết học)
+ Các thuốc cần thận trọng khi dùng đồng thời: ciclosporin, tacrolimus, lợi tiểu (tăng
tác dụng phụ trên mạch máu thận), thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
angiotensin II (làm tăng kali máu), hydrocortiso ở mức liều ≤20 mg/tuần và
pemetrexed (trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường).
+ Các thuốc cần lưu ý khi dùng đồng thời: aspirin ở liều chống kết tập tiểu cầu (50-375
mg/ngày), các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, các thuốc ức chế tái thu hồi chọn lọc
serotonin, deferasirox (một phức hợp tạo chelat với sắt sử dụng trong điều trị thừa sắt),
glucocorticoid (trừ hydrocortisone dùng trong liệu pháp thay thế thượng thận), heparin
khối lượng thấp hay heparin không phân đoạn (liều dự phòng).
- Liều dùng: [3]
Tên thuốc và
đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách
giữa các lần
đưa thuốc

11

Liều tối đa
hằng ngày

Lưu ý


Các thuốc được khuyến cáo
Acetaminophen ( Người lớn:

paracetamol viên 500-1000mg
nén, xiro)
Trẻ em: 10Đường uống
15mg/kg
Ibuprofen( viên
nén, xiro)
Đường uống

Người lớn:
400-800mg
Trẻ em: 510mg/kg

4-6 giờ

4000mg
Tối đa
60mg/kg

6-8 giờ/lần

2400mg
Không dùng
quá liều quy
định

Các thuốc có thể cân nhắc lựa chọn khác
Choline
Người lớn:
8-12 giờ
Magnesium

500-1000mg
Trisalicylate
Trẻ em:
Đường uống
25mg/kg

3000mg
Không quá
liều quy định

Diclofenac( dạng
giải phóng
nhanh)
Đường uống

Người lớn 25- 8-12 giờ
75mg

200mg

Ketoprofen( dạn
g giải phóng
nhanh)
Đường uống

Người lớn 25- 6-8 giờ
75mg

225mg

12

- Giảm liều hoặc
không dùng cho
người bị bệnh gan
- Dùng quá liều có
thể gây ngộ độc
gan.
- Nếu dùng kéo dài
phải dùng kèm các
thuốc dự phòng
phản ứng có hại của
thuốc này đối với
dạ dày, ruột
- Dùng liều thấp ở
người bị bệnh gan
nặng

- Không có đặc tính
hủy tiểu cầu
- Ít độc tính với dạ
dày, ruột hơn các
Nsaids khác.
- Phải giảm liều ở
người bị suy thận
- Nếu dùng kéo dài
phải dùng kèm các
thuốc dự phòng
phản ứng có hại của
thuốc này đối với

dạ dày, ruột
- Giảm liều ở bệnh
nhân suy thận.
- Không nên dùng
kéo dài quá 5 ngày
- Nếu dùng kéo dài
phải dùng kèm các
thuốc dự phòng
phản ứng có hại của
thuốc này đối với
dạ dày, ruột


Meloxicam
Đường uống

Người lớn
7,5-15mg

24 giờ/lần

30mg

Piroxicam
Đường uống

Người lớn
20mg

24 giờ/ lần

20mg

- Giảm liều ở bệnh
nhân suy thận.
-Nếu dùng kéo dài
phải dùng kèm các
thuốc dự phòng
phản ứng có hại của
thuốc này đối với
dạ dày, ruột
- Giảm liều ở bệnh
nhân suy thận.
- Nguy cơ gây xuất
huyết dạ dày, ruột.
- Tránh dùng cho
người bị bệnh gan.

Nguyên tắc sử dụng NSAIDs:
-

Việc chọn thuốc tùy thuộc vào cá thể.

-

Uống trong hoặc sau ăn để tránh kích ứng đạ dày.

-

Không chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Trong trường hợp thật cần

thiết phải dùng cùng các thuốc bảo vệ dạ dày.

-

Chỉ định thận trọng đối với bệnh nhân viêm thận, suy gan, có cơ địa dị ứng, tăng
huyết áp.

-

Nếu điều trị kéo dài cần kiểm tra định kỳ 2 tuần/lần công thức máu và chức
năng thận.

-

Nếu dùng liều cao tấn công, chỉ nên kéo dài từ 5 – 7 ngày.

-

Chú ý tương tác thuốc.

2. Thuốc giảm đau trung ương – Thuốc giảm đau loại opioid (Nhóm II và III)
- Thuốc giảm đau, an thần, gây nghiện.
- Khác với thuốc giảm đau nhóm I:
+ Có tác dụng giảm đau nội tạng.
+ An thần.
+ Gây nghiện. Chính vì vậy nên cần có quy chế kê đơn riêng và cần được kiểm
-

soát chặt chẽ khi sử dụng.
Gồm các chất:

13


+ Morphin và dẫn chất (thebain, dionin…)
+ Pethidin, Methadon, propoxyphen…
+ Các opioid tác dụng hỗn hợp: pentazocin, buprenorphine..
+ Codein, tramadol…
2.1.

Morphin:

2.1.1. Cơ chế tác dụng giảm đau :[5]
- Morphin có tác dụng chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ
-

não.
Morphin là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc
còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau. Tác dụng giảm đau của morphin là

-

do thuốc kích thích trên receptor µ và κ.
Morphin ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ

thần kinh trung ương như tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị và vỏ não.
 Như vậy, vị trí tác dụng của morphin và các opioid chủ yếu nằm trong hệ thần
kinh trung ương. Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình
thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là
chọn lọc.

www.cesti.gov.vn

Hình 2.6. Morphin gắn vào các receptor ở vỏ não

14


Receptor của morphin (và các opioid): có 3 loại μ, δ và κ
-

Ở trung ương: các receptor này có rất nhiều ở sừng sau tuỷ sống, ở nhiều vùng
trong thần kinh trung ương: Đồi thị, chất xám quanh cầu não, não giữa; trong
vùng chi phối hành vi (hạnh nhân, hồi hải mã, nhân lục, vỏ não), vùng điều hòa

-

hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức phận nội tiết (lồi giữa).
Ở ngoại biên, các receptor có ở tuỷ thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ dày, đám rối
thần kinh tạng. Về mặt điều trị, mỗi receptor được coi như có chức phận riêng.

Bảng 2.1: Tác dụng của các receptor
Tác dụng

Loại receptor

Tác dụng của

Tác dụng của

chất đồng vận chuyển

chất đối kháng

Giảm đau
Trên tủy sống
Tủy sống
Hô hấp
Nhu động ruột
Tâm thần

µ1, κ3, δ1, δ2

Giảm đau

Không

μ2, κ2
μ2
μ2, κ2
Κ

Giảm đau
Giảm
Giảm
Tăng hoạt động

Không
Không
Không

Không

2.1.2. Các tác dụng khác của morphin:
Ngoài tác dụng giảm đau, morphin còn có tác dụng khác trên cả thần kinh trung
ương và ngoại biên. Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp,
trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp
tim.
Bảng 2.2: Tác dụng của morphin trên thần kinh trung ương.
Gây ngủ

- Làm giảm mọi hoạt động tinh thần, gây ngủ.
- Có thể gây bồn chồn, bứt dứt
- Liều cao: gây mê và làm mất tri giác, co giật ở trẻ em.

Gây sảng
khoái

- Tạo cảm giác lâng lâng, khoái cảm, lạc quan, yêu đời, mất cảm giác
sợ hãi, lo lắng, bồn chồn, căng thẳng.
- Tăng trí tưởng tượng, mất cảm giác đói

15


Ức chế trung tâm ho.
Co phế quản

Hô hấp
(receptor μ2)

Vùng dưới
đồi
Nội tiết

Đồng tử
Gây buồn
nôn và nôn

Liều thấp: kích thích hô hấp.
Liều cao:
+ Ức chế hô hấp, giảm nhạy cảm CO 2, gây thở chậm và sâu; thở kiểu
Cheyne - Stokes hoặc làm liệt hô hấp.
+ CO2 máu tăng, toan hô hấp, giảm bão hòa O 2 máu não, gây giãn
mạch và tăng áp lực sọ não.
+ Trung tâm hô hấp của trẻ rất nhạy cảm với morphin. Morphin qua
hàng rào nhau thai và hàng rào máu – não.
=> Không được sử dụng cho PNCT và trẻ em < 30 tháng.
- Mất thăng bằng cơ chế điều nhiệt: giảm thân nhiệt nhẹ.
- Liều cao kéo dài: tăng thân nhiệt
- Ức chế giải phóng GnRH và CRF (vùng dưới đồi) : làm giảm LH,
FSH, ACTH, TSH và beta endorphin
- Kích thích receptor µ: tăng tiết ADH, kháng niệu
- Chất chủ vận của receptor κ: giảm tiết ADH, gây lợi niệu.
- Kích thích µ và κ trên trung tâm dây thần kinh III: co đồng tử.
- Kích thích vùng nhận cảm hóa học ở sàn não thất 4: gây nôn và buồn
nôn.
- Liều cao: ức chế.

Bảng 2.3: Tác dụng của morphin trên ngoại biên.
Tim mạch

- Giảm nhịp tim.
- Liều cao: hạ huyết áp (ức chế trung tâm vận mạch).

16


Cơ trơn

Da

- Cơ trơn ruột: hoạt hóa thụ thể µ của ống tiêu hóa: giảm nhu động
ruột già, giảm tiết dịch tiêu hóa
- Cơ trơn khác: tăng trương lực cơ gây co cơ thắt (cơ oddi, cơ vòng
hậu môn, cơ thắt hồi manh tràng, cơ thắt hậu môn, cơ vòng bàng
quang…) gây táo bón, bí đái.
- Co khí phế quản: gây cơn hen cho người có tiền sử hen.
Giãn mạch và ngứa, nửa trên thân người: đỏ

- Giảm oxy hóa.
Chuyển hóa - Giảm dự trữ base, gây tích lũy acid máu.
=> Phù, móng tay và môi thâm tím.
2.1.3. Dược động học [2]
Bảng : Dược động học của Morphin
Hấp thu

- Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, bị chuyển hóa lần đầu ở gan.
- SKD tiêm là 40% (từ 15 - 65%), SKD uống là 25%, và tăng lên nhiều
khi ung thư gan.

Phân bố

- 1/3 morphin liên kết protein huyết tương.
- Thâm nhập tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong
màng cứng
- Chỉ một lượng nhỏ qua được hàng rào máu não

- Liên hợp với acid glucuronic tại gan.
Chuyển hóa - Morphin - 6 - glucuronid, là chất chuyển hóa chính của morphin và có
tác dụng dược lý không khác morphin

Thải trừ

T1/2

- Thuốc thải trừ qua thận, chủ yếu dưới dạng morphin-3-glucuronid
không còn hoạt tính; 90% được thải trừ trong 24h đầu.
- Morphin và các glucuronid qua vòng tuần hoàn gan – ruột, do đó
morphin có ở trong phân.
- 2-3h
- 6-30h (trẻ đẻ non)
- 7h (trẻ dưới 1 tháng tuổi)

17


- Tăng ở người bị bệnh gan
2.1.4. Tác dụng không mong muốn:
- Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo bón, ức chế thần kinh, co
-

đồng tử, bí đái...
Ít gặp: ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi

-

mật, co thắt phế quản...
Morphin tiêm ngoài màng cứng ít gây buồn nôn, nôn, co thắt đường mật hoặc
đường niệu hơn khi dùng qua các đường khác.

2.1.5. Áp dụng điều trị
a) Chỉ định
-

Giảm đau: dùng trong những cơn đau dữ dội cấp tính hoặc đau không đáp ứng
với các thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau ở
thời kỳ cuối của bệnh, đau do ung thư...).
Để giảm đau ở những bệnh không chữa khỏi được (như ung thư thời kỳ cuối),

-

có thể dùng morphin quá 7 ngày.
Phối hợp khi gây mê và tiền mê.

b) Chống chỉ định
-

Trẻ em dưới 30 tháng tuổi.
Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân.
Suy gan nặng.

Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.
Hen phế quản (morphin gây co thắt cơ trơn phế quản), suy hô hấp
Ngộ độc rượu cấp.
Đang dùng các IMAO.

c) Thận trọng
-

Cần chú ý khi dùng morphin ở người cao tuổi, suy gan, suy thận, thiểu năng
tuyến giáp, suy thượng thận, người có rối loạn tiết niệu - tiền liệt (nguy cơ bí

-

đái), bệnh nhược cơ.
Thuốc làm giảm sự tỉnh táo, vì vậy không nên lái xe hoặc vận hành máy khi
dùng morphin.

18


-

Không nên dùng morphin trong thời kỳ mang thai và cho con bú.

2.1.6. Tương tác thuốc
-

Cấm phối hợp với thuốc IMAO vì có thể gây trụy tim mạch, tăng thân nhiệt,
hôn mê và tử vong. Morphin chỉ được dùng sau khi đã ngừng thuốc IMAO ít

-

nhất 15 ngày.
Các chất vừa chủ vận vừa đối kháng morphin như buprenorphin, nalbuphin,
pentazocin làm giảm tác dụng giảm đau của morphin (do ức chế cạnh tranh trên

-

receptor)
Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, kháng histamin H1 loại cổ điển, các
barbiturat, benzodiazepin, rượu, clonidin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh
trung ương của morphin.

2.1.7. Liều dùng:
-

Người lớn:
Uống 10 mg x 2-4l /ngày.
Tiêm dưới da hoặc bắp thường dùng cho người lớn là 10 mg mỗi 4h.
Tiêm tĩnh mạch: Liều khởi đầu 10 - 15 mg, tiêm tĩnh mạch chậm.
Truyền tĩnh mạch, thông thường 60 - 80 mg/24 giờ.
Trẻ em trên 30 tháng tuổi:

-

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: 0,1 - 0,2 mg/kg/1 liều. Tối đa 15 mg; có thể tiêm

-

lặp lại cách nhau 4 giờ.

Tiêm tĩnh mạch: Liều bằng 1/2 liều tiêm bắp.

2.1.8. Quen thuốc và nghiện thuốc.
-

Quen thuốc
Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại. Người quen thuốc có thể
dùng morphin với liều gấp 10-20 lần liều ban đầu và cao hơn nhiều so với người

-

bình thường.
Chất chủ vận nội sinh của receptor morphin là enkephalin bị giáng hóa quá
nhanh, nên không gây quen thuốc. Enkephalin và cả morphin kích thích
receptor, ức chế giải phóng một số chất trung gian hóa học, ức chế

19


adenylcyclase, làm giảm sản xuất AMP vòng. Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ
chế phản ứng bằng tăng tổng hợp AMPv, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi phải
cao hơn liều trước để receptor đáp ứng mạnh như cũ, đó là hiện tượng quen
thuốc.
Nghiện thuốc
-

Một số tác giả cho rằng khi dùng morphin ngoại sinh lâu sẽ dẫn tới 2 hậu quả:
+ Receptor giảm đáp ứng với morphin.
+ Cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh.
Sự thiếu hụt morphin nội sinh làm người dùng phải lệ thuộc vào morphin ngoại

lai là sự nghiện thuốc.
Cai nghiện morphin

-

Dùng thuốc loại morphin: Methadon
Việc điều trị bằng methadon được chia làm 2 giai đoạn:
+ Điều trị tấn công: liều thường dùng từ 10 - 40 mg/ngày (không quá 120
mg/ngày), kéo dài 3 - 5 ngày, sau đó bắt đầu giảm liều từng đợt, mỗi đợt giảm 5

-

mg.
+ Điều trị duy trì: kéo dài từ 9 - 12 tháng, sau đó giảm dần liều rồi ngừng hẳn.
Không dùng thuốc loại morphin
+ Điều trị triệu chứng: chống bồn chồn, vật vã bằng benzodiazepin hay thuốc an
thần kinh.
+ Điều trị bằng clonidin: Clonidin thường được dùng 0,1 mg/ lần, mỗi ngày 2

2.2.

lần (tối đa 0,4 mg/ngày), trong 3- 4 tuần.
Ngoài ra có thể dùng các thuốc đối kháng với morphin như naloxon, naltrexon.
Một số opioid thường dùng:

2.2.1. Thuốc giảm đau nhóm II.[2]
Codein
Dược động
học
Chỉ định

Tramadol

10% Chuyển hóa thành morphin. Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa nhưng
Hiệu lực bằng 1/5 morphin
SKD còn 68% do chuyển hóa qua gan
lần đầu.
T1/2= 6h
Đau nhẹ và trung bình kết hợp Đau nặng hoặc đau trung bình, khi có
với acetaminophen
chống chỉ định hoặc các thuốc giảm đau

20


Chống chỉ
định

Thận trọng

Tác dụng phụ

Liều

Ho khan
Ho có đờm.
Suy hô hấp, hen, suy tim nặng.
Trẻ dưới 1 tuổi.
Bệnh gan
Thời kì mang thai và cho con bú

khác không có hiệu quả
Quá mẫn.
Trẻ dưới 15 tuổi.
Đang sử dụng thuốc IMAO
Suy hô hấp, suy gan nặng
Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não,
hôn mê chưa rõ nguyên nhân.
Rối loại hô hấp
Táo bón, buồn ngủ, chóng mặt, Rối loạn thần kinh, tâm thần, lẫn lộn, ảo
buồn nôn và nôn.
giác, hoang tưởng.
Co thắt khí phế phản, dị ứng, suy Cơ co giật (liều cao).
hô hấp.
Buồn nôn, nôn, an thần, vã mồ hôi, khô
Hội chứng cai.
miệng.
Rối loạn nhịp.
Táo bón, bí tiểu.
Hội chứng cai.
Người lớn: 30-60mg, 4-6 lần. Uống 50-100mg, 4-6 lần.
Tối đa 240mg/ngày
Trẻ em: 1-3mg/kg/ngày

2.2.2. Thuốc giảm đau nhóm III.
Bảng 2.4 : Dược động học của một số thuốc giảm đau opioid hay dùng. [2]
Pethidin
Sau 15’ khi uống sẽ có tác
Hấp thu dụng.
Cmax sau uống thuốc từ 1-2h.

Khoảng 60 - 80% thuốc gắn
Phân bố
protein huyết tương.

Chuyển
hóa

Bị thủy phân thành pethidin
acid hoặc bị khử methyl

Fentanyl
3 – 5’ sau khi tiêm TM và
kéo dài khoảng 1 – 2h
80% fentanyl liên kết với
protein huyết tương.
Phân bố một phần trong
dịch não tủy, nhau thai và
một lượng rất nhỏ trong
sữa
Chuyển hóa ở gan và mất
hoạt tính.

21

Pentazocin
Hấp thu dễ qua
tiêu hóa, Cmax=
1-3h.
SKD= 20%

Thuốc qua được
hàng rào nhau
thai


thành norpethidin là chất có
hoạt tính và sự tích lũy
norpethidin có thể dẫn đến
ngộ độc.
Trong nước tiểu, 2 – 5%
dạng không biến đổi và 6%
Thải trừ
lượng norpethidin được bài
xuất
2 – 4h, tăng tới 7 – 11h ở
T1/2
người bệnh gan.

10% được đào thải ở dạng
không đổi qua nước tiểu

4-5h

Bảng 2.5: So sánh một số opioid thường dùng giảm đau [5]

Hiệu lực
so với
morphin

Chỉ định

Chống
chỉ định

Fentanyl
- Gấp 100 lần morphin
- Sulfetanyl: mạnh hơn
fentanyl 10 lần.
- Alfetanyl t/d nhanh và ngắn
hơn sulfetanyl
- Giảm đau trong và sau phẫu
thuật.
-Phối hợp với droperidol để
giảm đau, an thần.
- Phối hợp trong gây mê

Pethidin
Kém morphin 7 – 10 lần

- Ứ đọng đờm - suy hô hấp.
- Bệnh nhược cơ.

- Bệnh gan nặng.
- Suy thận nặng.
- Suy hô hấp, COPD, hen
phế quản.
- Tăng áp lực nội sọ, tổn
thương não.
- Ðau bụng chưa có chẩn
đoán.

- Ðang dùng thuốc
IMAO hoặc đã ngừng
dùng thuốc này chưa quá

- Giảm đau (trường hợp
đau vừa và đau nặng)
- Tiền mê.
- Tăng cường cho gây
mê.

22

Pentazocin
Bằng morphin.


- Toàn thân: Chóng mặt, ngủ lơ
mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi,
đỏ bừng mặt, sảng khoái.
- Tác dụng trên hô hấp, tuần
hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, mắt
Tác dụng tương tự morphin.
phụ
- Cơ xương: Co cứng cơ bao
gồm cơ lồng ngực, giật rung
cơ.

Liều

- Giảm đau sau phẫu thuật: 0,7

- 1,4 mcg/kg, có thể nhắc lại
trong 1 – 2h.
- Có thể dùng liều 2 - 3
microgam/kg ở trẻ em 2 - 12
tuổi.

14 ngày.
- Ít gây nôn, không gây
táo bón.
- An thần, ức chế hô hấp
tương tự morphin.
- Tiêm bắp pethidin vào
đúng hoặc gần thân dây
thần kinh có thể làm liệt
cảm giác - vận động.
- Người có nguy cơ tích
lũy norpethidin: gây độc
thần kinh.
- Người lớn: 50 - 150 mg,
uống hoặc tiêm bắp, hoặc
tiêm vào TM thật chậm
50 - 100 mg cứ 3 – 4h
- Trẻ em: 1 - 1,8 mg/kg,
uống hoặc tiêm bắp, 34h một lần; liều một lần
không được quá 100 mg.

- An thần.
- Vã mồ hôi.
- Chóng mặt.
- Buồn nôn và

nôn.
- Ức chế hô hấp
(liều cao)

- Tiêm tĩnh mạch
hoặc dưới da
30mg mỗi 4h.
- Phối hợp với
aspirin hoặc
acetaminophen

Bảng 2.6 : Các thuốc opioid và cách sử dụng. [3]
Tên thuốc và
đường dùng

Liều bắt đầu

Khoảng cách giữa
các lần dùng thuốc

Lưu ý

Oxycodone

Người lớn: 5-10mg

3-4h/lần

Tác dụng nhanh

Trẻ em: 0,1mg/kg

Là thuốc có hiệu lực
mạnh hơn morphin

Đường uống
Oxycodone

Người lớn: 10mg

Tác dụng kéo dài
(oxycontin)

Trẻ em: 0,1mg/kg

12h/lần

Đường uống
Hydromorphone

Người lớn: 1-3mg

3-4h/lần

23

Là thuốc có hiệu lực


Đường uống

Hydromorphone

mạnh hơn morphin
Người lớn: 0,5-1mg

Tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da
Fetanyl
Dạng miếng dán
thấm qua da

Người lớn:
25mcg/giờ

Dán 72h/ 1 miếng
vùng ngực và đùi

- Chỉ dùng cho đau mạn
tính, không dùng cho đau
đột xuất.
- Không dùng khi bệnh
nhân đang sốt, ra nhiều
mồ hôi, thể trạng gầy.
- Thuận tiện trong xử trí
đau cho người quá yếu,
không thể uống hay tiêm
thuốc thường xuyên.
- Cần dùng thêm thuốc
giảm đau tác dụng nhanh
cho đến khi miếng dán

phát huy tác dụng sau 1218h.
- Thuốc có giá thành cao,
khó bảo quản ở điều kiện
nóng ẩm.

24


Quy đổi liều của một số opioid [3]
3. Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau: [3]
Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tác dụng
và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau không steroid và opioid.
- Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống.
- Nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng: đau do tổn thương dây thần kinh gây co giật,
tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát.
- Nhóm thuốc chống co giật (chống động kinh): đau do tổn thương dây thần kinh gây
co giật.
- Nhóm thuốc chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương dây
thần kinh ngoại vi.
- Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa.
- Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ.
- Nhóm bisphosphonate: đau trong ung thư di căn xương.
Bảng 3.1: Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng [3]
Tên thuốc và đường dùng

Liều lượng và cách dùng

Nhóm corticosteroid

25

Tác dụng không mong muốn