Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện

Số hồ sơ: ...........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc;
riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:.......................................................
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:............................................................................
STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1.

Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ)

2.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS, 03 bản)

3.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:
1.

II.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có
(Bản sao, 01 bản/người)
Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1.

Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản)

2.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

2.

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:
1.
2.

Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)
Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những ngườ

Số
lượng