Thay vinh chi dinh phau thuat va dieu tri sau phau thuat benh van tim compatibility mode

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VÀ
ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT
BỆNH VAN TIM

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
1
Viện Tim Tp.HCM


Các nhóm bệnh tim
Bệnh tăng huyết áp

Bệnh van tim

Bệnh màng ngoài tim

Bệnh cơ tim

Bệnh tim bẩm sinh

Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)

Tâm phế

Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC)
3 câu hỏi:
1. Thời điểm mổ?
2. Khi nào không mổ được ?
3. Mổ có tăng sống còn?



2


Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng,
siêu âm, chụp buồng tim
 Triệu chứng cơ năng
 Rối loạn chức năng thất trái
 Tiến triển của hở van


3


Tiên
lượng
bệnh
nhân sau
phẫu
thuật Hở
Van 2 lá
dựa trên
PXTM
trước mổ

4

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mạn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội
Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng
LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

5


Chỉ định phẫu thuật Hở Van 2 lá
Viện Tim Tp.HCM


Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 2: Phẫu thuật ngay



Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Phẫu thuật



Hở 2 lá độ 3,4 + PXTM giảm dần (hoặc TT
ngày càng lớn): Phẫu thuật

NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

6


Xử trí sau phẫu thuật Hở 2 lá
Khám định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng
đầu. Mỗi 3 tháng sau đó
 Chuyển nhịp nếu có rung nhĩ trong vòng 1
năm trước mổ (Amiodarone, sốc điện)
 Siêu âm trước ra viện, tháng 6, tháng 12

và mỗi năm sau đó (PXTM, độ hở còn lại
(trung tâm, ngoại vi), ALĐMP)
 Biến chứng sau mổ: VNTMNT, tán huyết


7


Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
sửa van hay thay van 2 lá





UCMC, lợi tiểu, ± Nitrate, ± Digitalis: 6 tháng đầu
Từ tháng thứ 7: số lượng thuốc tuỳ thuộc triệu
chứng lâm sàng, siêu âm
Kháng đông (kháng Vit K hoặc kháng Vit K +Aspirin)
 Có vòng + Nhịp xoang: 3-6 tháng đầu
 Rung nhĩ : liên tục
 Van cơ học : liên tục
 Van sinh học: 3 tháng đầu
8


Hẹp van 2 lá
-

-

-

N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội
(1962)
=> sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội
(1975)
=> sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
Phẫu thuật: sống lâu hơn
•
•
•

Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
Nong van theo mổ tim hở
Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

9


Chỉ định nong van


Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)





Hẹp van 2 lá có nhiều biến chứng
Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc



Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP nặng



(≥ 75% ALHT)
10


Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)
 Bộ máy dưới van
 Hẹp đơn thuần hay kèm hở van
 Có cục máu đông
 Tổn thương phối hợp van khác


11

Xử trí sau phẫu thuật Hẹp 2 lá








Khám định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng đầu. Mỗi 3 –
6 tháng sau đó
Siêu âm tim trước ra viện, tháng 6, tháng 12 và mỗi
năm sau đó
(Diện tích mở van, ALĐMP, độ hở 2 lá kết hợp)
Chuyển nhịp nếu có rung nhĩ trong vòng 1 năm
trước mổ (Amiodarone, sốc điện)
Biến chứng sau mổ: TDMT, VNTMNT, tán huyết (ít)

12


Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
Hẹp van 2 lá
Lợi tiểu ± Nitrate: 3 tháng đầu
Từ tháng thứ 4, số lượng thuốc tuỳ thuộc
triệu chứng cơ năng
 Rung nhĩ không chuyển nhịp được:
Digitalis ± chẹn bêta (hoặc Diltiazem)
 Kháng đông uống: giống Hở 2 lá



13


Hở van động mạch chủ

14


Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mạn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng
NYHA 3
Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)

ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng
15


Chỉ định phẫu thuật Hở van ĐMC
mạn/ Viện Tim Tp.HCM








Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥ 3: điều trị
ngoại dù chưa rối loạn chức năng
Hở van ĐMC nặng + PXTM ≤ 55% hoặc ĐKTT
cuối tâm thu ≥ 50 mm: phẫu thuật
Hở van ĐMC dù nhẹ/ TLT vùng phễu
(H/c Laubry – Pezzi): phẫu thuật
Hở van ĐMC nặng vừa (2/4) + Hẹp van 2 lá khít:
Phẫu thuật cả 2 van
16


Xử trí sau phẫu thuật Hở van ĐMC







Khám định kỳ mỗi tháng/ 6 tháng đầu. Mỗi 3
tháng hoặc 6 tháng sau đó
Siêu âm tim trước ra viện, tháng thứ 6, tháng 12
và mỗi năm sau đó
Biến chứng sau mổ: VNTMNT, sút van, tán
huyết (ít)

17


Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
thay van ĐMC



UCMC, lợi tiểu, ± Digitalis: 6 tháng đầu
Từ tháng thứ 7: số lượng thuốc tuỳ thuộc triệu
chứng cơ năng và kết quả siêu âm tim
Kháng đông



Phẫu thuật chậm (PXTM giảm trước mổ): điều trị nội lâu




dài

18


Thời điểm xuất hiện triệu chứng cơ năng,
vôi hoá van và hẹp van theo các nguyên
nhân khác nhau ở bệnh nhân Hẹp van ĐMC

19


Hẹp van ĐMC: Tiên lượng tự nhiên

20


Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC
Hẹp van ĐMC nặng
(độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 70 mmHg
có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật
 Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối
loạn chức năng cơ tim


21

Xử trí sau phẫu thuật Hẹp Van ĐMC
Khám định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng
đầu. Mỗi 3 hay 6 tháng sau đó
 Siêu âm tim trước khi ra viện, tháng 6,
tháng 12 và mỗi năm sau đó
 Biến chứng sau phẫu thuật: VNTMNT,
huyết khối ở van cơ học


22


Điều trị nội khoa sau phẫu thuật
thay van ĐMC
Tuỳ thuộc triệu chứng suy tim trước và
sau mổ
 Dãn mạch, UCMC: không còn là chống chỉ
định như trước mổ
 Kháng đông uống: INR 2,5 - 3


23


Kết luận
Thời điểm phẫu thuật: một trong các yếu
tố quyết định chất lượng cuộc sống sau
mổ của bệnh nhân
 Các yếu tố khác:



Kỹ thuật mổ
 Hồi sức
 Chăm sóc lâu dài sau mổ


24