BS tri su dung dich truyen de tang the tich tuan hoan compatibility mode

Sử dụng dòch truyền để
tăng thể tích tuần hoàn

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


NỘI DUNG


Phân bố nước trong cơ thể



Chỉ đònh truyền dòch để tăng thể tích tuần hoàn



Các loại dòch truyền tónh mạch để tăng thể tích tuần hoàn


YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN


Biết phân bố nước trong cơ thể.



Biết các thành phần nào tạo nên áp lực thẩm thấu của dòch
ngoại bào và áp lực keo của huyết tương.



Biết các chỉ đònh truyền dòch để tăng thể tích tuần hoàn.



Biết các loại dòch truyền tónh mạch để tăng thể tích tuần
hoàn.


Phân bố nước trong cơ thể
Tổng lượng nước cơ thể = 60% khối lượng cơ thể
Thận

Ruột

Phổi

Da

Nước nội bào
(2/3 tổng lượng
nước cơ thể)

Nước mô kẽ
(¾ nước ngoại
bào)

Nước
huyết

tương

Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể)


Phân bố nước trong cơ thể
Màng tế bào
Màng mao mạch

Nước nội bào
(2/3 tổng lượng
nước cơ thể)

Nước mô kẽ

Nước
huyết
tương

(¾ nước ngoại
bào)

(¼ nước
ngoại bào)

Nước ngoại bào (1/3 tổng lượng nước cơ thể)


Cân bằng nước giữa nội bào và ngoại bào





Ở màng tế bào có bơm Na-K-ATPase đẩy Na+ ra ngoài tế bào và
K+ vào trong tế bào một cách liên tục, do đó Na+ qua lại màng mao
mạch một cách dễ dàng nhưng bò hạn chế bởi màng tế bào.
Na+: cation chủ yếu ở khoang ngoại bào.


Vai trò của Na trong tạo nên
áp lực thẩm thấu của dòch ngoại bào


Na+ là phần tử hòa tan chính trong dòch ngoại bào nên đóng
vai trò chính trong việc tạo nên áp lực thẩm thấu (osmotic
pressure) của dòch ngoại bào.



Áp lực thẩm thấu giữ nước lại trong khoang ngoại bào.



Nồng độ Na+/dòch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dòch
ngoại bào   nước từ tế bào ra ngoài  mất nước tế bào.



Nồng độ Na+/dòch ngoại bào   áp lực thẩm thấu dòch

ngoại bào   nước đi vào tế bào  phù tế bào.


Ảnh hưởng của nồng độ Na trong một dòch truyền
đối với sự phân bố của dòch truyền đó






Truyền TM dung dòch Na đẳng trương: Dung dòch này phân
phối đều trong khoang ngoại bào (cả mô kẽ lẫn huyết tương).
Na có trong dung dòch này duy trì áp lực thẩm thấu, giữ nước
lại ở khoang ngoại bào không cho tràn vào tế bào.
Truyền TM dung dòch không có Na (ví dụ glucose 5%): Dung
dòch này phân phối đều cả trong tế bào lẫn ở dòch ngoại bào.
Muốn tăng thể tích tuần hoàn (thể tích huyết tương), bắt buộc
phải dùng dòch truyền TM có chứa Na.
Ví dụ: Muốn bù 200 ml máu, phải truyền TM:
- 800 ml NaCl 0,9%
- 2400 ml glucose 5% (hoặc 10%, 30%) ( phù tế bào ++)


Cân bằng nước giữa huyết tương và mô kẽ
Na qua lại màng mao mạch dễ dàng nhưng đạm huyết tương đi qua màng mao
mạch rất hạn chế. Đạm huyết tương > đạm mô kẽ.
Đạm huyết tương (chủ yếu là albumin) tạo nên áp lực keo (oncotic pressure)
giữ nước lại trong mạch máu.

Na+
Na-KATPase

Na+

alb

Nội bào

Mô kẽ

Huyết tương


Ảnh hưởng của áp lực keo của một dòch truyền đối với
sự phân bố của dòch truyền đó








Hiện nay có các dung dòch keo (colloids) hay còn là gọi dung dòch cao
phân tử là những dung dòch có chứa những phân tử được tổng hợp nhân
tạo có khả năng tạo nên một áp lực keo tương đương hoặc cao hơn áp
lực keo của albumin.
Khi truyền một dung dòch có nồng độ albumin bằng nồng độ albumin
huyết tương (hoặc áp lực keo bằng áp lực keo huyết tương): Dung dòch

này lưu lại trong mạch máu  V tuần hoàn ↑↑.
Khi truyền một dung dòch có nồng độ albumin cao hơn nồng độ albumin
huyết tương (hoặc áp lực keo cao hơn áp lực keo huyết tương): Nước
được kéo từ mô kẽ vào mạch máu  V tuần hoàn ↑↑↑.
Khi truyền một dung dòch có áp lực keo thấp hơn áp lực keo huyết
tương: Một phần nước của dung dòch thoát ra mô kẽ  V tuần hoàn ↑.


Chỉ đònh truyền dòch để tăng thể tích tuần hoàn






Choáng giảm thể tích tuần hoàn: bù thể tích tuần hoàn đã bò
mất
Choáng nhiễm trùng: bù thể tích tuần hoàn đã bò mất do
thoát dòch vào mô kẽ (phối hợp với dùng thuốc vận mạch để
chống lại hiện tượng liệt mạch trong choáng nhiễm trùng
giai đoạn sớm)
Choáng tim: làm nghiệm pháp truyền dòch (fluid challenge)
để xác đònh mức tiền tải tối ưu (mức tiền tải thấp nhất để có
một thể tích nhát bóp lớn nhất).


Xaực ủũnh mửực tien taỷi toỏi ửu

b
a

c


Thực hiện nghiệm pháp truyền dòch (ở người lớn)

(www.med.cmu.ac.th/etc/NT3C/hemodynamic.pdf)


Chống chỉ đònh làm nghiệm pháp truyền dòch


Biểu hiện sung huyết phổi



Áp lực động mạch phổi bít > 18 mm Hg


Dòch truyền tónh mạch để tăng thể tích tuần hoàn
Máu và các chế phẩm từ máu:




Máu toàn phần
Hồng cầu lắng
Huyết tương tươi

Dung dòch điện giải (crystalloids):




NaCl 0,9%
Lactate Ringer

Dung dòch keo:





Albumin người
Dextran
Gelatin
Hydroxyethylstarch (HES)


Máu toàn phần và hồng cầu lắng


Dùng trong choáng mất máu.



Chỉ đònh truyền máu dựa trên Hb *:
 Hb > 10 g/dl: Truyền máu hiếm khi được chỉ đònh.
 Hb 6-10 g/dl: Chỉ đònh truyền máu phải dựa trên nguy cơ của
bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ oxy cho mô do đang bò
chảy máu và/hoặc do những yếu tố nguy cơ khác (bệnh mạch

vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh phổi mạn).
 Hb < 6 g/dl: Truyền máu luôn luôn được chỉ đònh.

*New York State Council on Human Blood and Transfusion Services 2004


Chổ ủũnh truyen maựu trong maỏt maựu caỏp

Hb can ủaùt: 7-9 g/dl
(Crit Care. 2010;14(2):R52)


Huyết tương tươi
Chỉ đònh trong:
 Rối loạn đông máu do thiếu các yếu tố II, V, VII, IX, X
 Rối loạn đông máu do quá liều thuốc kháng vitamin K
 Truyền máu ồ ạt (truyền > 50% tổng lượng máu cơ thể trong
khoảng thời gian < 12-24 giờ)


Dung dòch điện giải


Gồm NaCl 0,9% và Lactate Ringer.



Lactate Ringer chứa ít chlore hơn NaCl 0,9% và ngoài ra còn
chứa lactate, sau khi truyền vào cơ thể lactate được chuyển
hóa ở gan thành bicarbonate  tác dụng kiềm hóa máu.



Ưu điểm: rẻ tiền, không gây phản vệ.



Nhược điểm: không nằm lại trong mạch máu mà phân bố
trong cả huyết tương lẫn mô kẽ  khả năng tăng thể tích tuần
hoàn thấp  muốn bù một thể tích X phải truyền 4-5 X.


Dung dòch keo
Albumin người:









Được trích ly từ huyết tương người.
Dạng bào chế: chai 50-100 ml albumin 20% hoặc 25%.
Ưu điểm: an toàn, nguy cơ phản vệ thấp.
Nhược điểm: giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm về mặt lý thuyết (Tất
cả huyết tương người cho đều được xét nghiệm HbsAg và HIV).
Không có chứng cứ cho thấy albumin giảm tử vong so với các dung
dòch truyền TM khác.

Rất ít chỉ đònh trong tình huống phải tăng thể tích tuần hoàn khẩn.
Được dùng chủ yếu để điều chỉnh tình trạng hạ albumin/máu của bệnh
nhân nằm ICU.


Dung dòch keo
Dextran:



Polysaccharide.
2 dạng có mặt trên thò trường:
 Dextran 70, 6% (Macrodex®)
 Dextran 40, 10% (Rheomacrodex®) (cả 2 trong dung dòch NaCl 0,9%)







Ưu điểm: giảm độ nhớt máu, giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện vi tuần
hoàn ( ngừa huyết khối tắc mạch chu phẫu)
Nhược điểm: thời gian tăng thể tích tuần hoàn ngắn, nguy cơ phản vệ
(+), nguy cơ chảy máu (++), ảnh hưởng đến xác đònh nhóm máu (
lấy máu xác đònh nhóm máu trước khi truyền dextran), nguy cơ suy
thận cấp (người có mất nước).
Liều: < 20 ml/kg trong 24 giờ đầu, < 10 ml/kg trong các ngày sau đó.

Dung dòch keo
Gelatin:



Thu được từ sự thủy phân không hoàn toàn của collagen xương bò.
2 dạng lưu hành phổ biến:
 Gelatin lỏng succinyl hóa 4% (Gelofusine®)
 Polygeline 3,5% (Haemaccel®)





Ưu điểm: được loại thải nhanh chóng khỏi cơ thể qua đường thận,
không tích tụ lại trong hệ lưới-nội mô, không có ảnh hưởng đặc
hiệu trên đông máu (ngoài tác dụng pha loãng), không phải hạn
chế liều dùng.
Nhược điểm: hiệu quả tăng thể tích tuần hoàn thấp hơn so với các
dung dòch keo khác (20% đi vào mô kẽ ngay sau khi truyền TM),
nguy cơ phản vệ (++).


Dung dòch keo
Hydroxyethylstarch (HES):





Polysaccharide có cấu trúc gần với glycogen, gồm những chuỗi
polymer glucose có nhánh dài (amylopectin) với sự thay thế gốc
hydroxyl ở vò trí C2 và C6.
Dung môi: NaCl 0,9%.
Phân loại dựa vào:
 Trọng lượng phân tử (kDa): có liên quan với sự đào thải, ảnh hưởng trên
đông máu và nguy cơ suy thận cấp.
 Mức độ thay thế (degree of substitution) = số phân tử hydroxyethyl thay
thế /số phân tử glucose (0  1): có liên quan với sự bền vững của phân tử
HES và ảnh hưởng trên đông máu.
 Tỉ lệ C2/C6 = số phân tử hydroxyethyl thay thế ở C2: có liên quan với sự
bền vững của phân tử HES.


Đặc điểm của một số dung dòch HES
được dùng trong lâm sàng