Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN phối hợp với FENTANYL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng
LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN
phối hợp với FENTANYL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng
LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN
phối hợp với FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số : 60720121
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cao Thị Anh Đào
HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:
GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi
sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt
cho tôi kiến thức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
TS. Cao Thị Anh Đào - người thầy kính yêu đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo
trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Nguyễn Đức Lam - người thầy đã dành nhiều sự quan tâm giúp đỡ,
động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Thế Quang - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức Yêu cầu, Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội, người thầy luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ môn
Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa
Đẻ - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể
hoàn thành chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này!
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017
Tác giả
Phạm Hòa Hưng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Hòa Hưng, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Cao Thị Anh Đào.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017
Tác giả

Phạm Hòa Hưng


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ

CĐCC

: Cường độ cơn co

cm

: Centimet

CS, cs

: Cộng sự

CTC

: Cổ tử cung

g

: Gram

GĐ

: Giai đoạn

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

M

: Mạch

mg

: Miligam

ml

: Mililit

µg

: Microgam

NMC

: Ngoài màng cứng

TC

: Tử cung

TSM

: Tầng sinh môn

ƯCVĐ

: Ức chế vận động

PCA

: Patient Controlled Analgesia
Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển

PCEA

: Patient Controlled Epidural Analgesia
Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển

VAS

: Visual Analogue Scale
Thang điểm đánh giá độ đau

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9
tháng mang thai. Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn mà
người phụ nữ phải vượt qua. Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của các
sản phụ và là nỗi lo lắng của người bác sĩ sản khoa. Nhiều sản phụ không chịu
được đau hoặc quá sợ đau đã bắt buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ đẻ
mà trong thực tế nếu chịu được đau thì sản phụ hoàn toàn có thể đẻ bằng
đường tự nhiên được. Ngoài ra đau còn là yếu tố nguy cơ cao đối với các sản
phụ có bệnh lý tim mạch, hô hấp hay nội tiết làm tăng tai biến sản khoa, làm
tăng chi phí phẫu thuật và thời gian điều trị.
Và từ xưa đến nay các bác sĩ luôn luôn tìm kiếm và hoàn thiện những
phương pháp giảm đau tốt nhất cho sản phụ. Có rất nhiều phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,
tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùng
thuốc như thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương
pháp gây tê thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (NMC) hay
gây tê NMC kết hợp với gây tê tủy sống… Trong đó gây tê NMC được đánh
giá là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn cả [1].
Thuốc tê được lựa chọn trong gây tê NMC luôn là nỗi trăn trở của
người thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau thật tốt, ít gây ảnh hưởng đến

chuyển dạ tự nhiên, và thật ít các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và
thai nhi. Bupivacain được sử dụng nhiều trong gây tê NMC giảm đau trong
chuyển dạ đẻ những năm trước đây tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ lên
cơn co và nhiều độc tính trên tim mạch [2] nên thuốc đang dần được thay thế
bằng thuốc khác ưu việt hơn. Trong những năm gần đây thì các thuốc gây tê
mới như levobupivacain và ropivacain đã được đưa vào sử dụng tại Việt Nam.


10

Đã có những nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa giảm đau trong chuyển dạ
bằng gây tê NMC giữa levobupivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl
[3] hoặc ropivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl [2]. Các kết quả đều
cho thấy levobupivacain và ropivacain đều tốt hơn bupivacain về sự ít ức chế
cơn co tử cung và ít độc tính trên tim mạch [4], [5]. Nhưng chưa có nghiên
cứu so sánh nào giữa levobupivacain và ropivacain cùng kết hợp fentanyl
trong giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với 2 mục tiêu như sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác của gây tê
NMC trong chuyển dạ đẻ bằng levobupivacain hoặc ropivacain
cùng phối hợp với fentanyl.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai thuốc trong gây tê
NMC để giảm đau trong chuyển dạ đẻ.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ

1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn
- Giai đoạn I: là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), được tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết. Giai đoạn này kéo dài nhất của cuộc
chuyển dạ, có thể tới 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm. Thời điểm này cơn co tử cung (TC)
thưa và nhẹ nên sản phụ đau ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi CTC mở 3
cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4 - 6 giờ. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu từ
giai đoạn này.
- Giai đoạn II: giai đoạn sổ thai, được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai
nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn I, thời gian giai
đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải can
thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra
ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan
tâm: giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu phải cắt
TSM [6].
Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạn
kiểm soát TC và khâu phục hồi TSM.


12

1.1.2. Cơn co tử cung
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Xuất hiện một cách tự

nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co TC nằm ở một
trong hai sừng của TC. Thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và
khống chế điểm kia. Tất cả các cơn co TC đều xuất phát từ một điểm. Điểm
xuất phát cơn co TC thường ở sừng phải TC.
Quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, TC hầu như không co bóp.
Khi chuyển dạ, cơn co TC mạnh dần. Cơn co TC có tính chất chu kỳ và đều
đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với một chu
kỳ khác. Cơn co TC gây đau khi áp lực đạt 25 - 30 mmHg, ngưỡng đau tuỳ
thuộc từng thai phụ.
- Cường độ cơn co: là áp lực buồng TC được tính bằng mmHg. Áp lực
này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến
60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100 mmHg.
Ngoài cơn co, TC vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10 - 20 mmHg gọi
là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó
khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi CTC mở hết cứ 2 phút có một cơn
co (tần số 4 - 5).
Theo dõi tần số và cường độ cơn co TC giúp cho việc đánh giá và tiên
lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Theo dõi liên tục dựa vào
mornitor sản khoa.
1.1.3. Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng TSM bởi sự đi xuống của đầu thai nhi
và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện vào
giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai.


13

Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành

bụng, cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng
áp lực buồng TC, phối hợp với cơn co TC đẩy thai ra ngoài.
Cảm giác mót rặn giảm gây chuyển dạ kéo dài làm sản phụ đau đớn, mệt
mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai. Giảm đau bằng gây tê
NMC làm sản phụ đỡ đau tránh được mệt mỏi nên thường có sức rặn tốt và
không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [1], [7], [8].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) định nghĩa: “Đau là
một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang
bị tồn tại có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy” [9].
1.2.1.2. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là nguồn gốc
của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau. Cảm giác
đau xuất hiện khi cơn co TC bắt đầu với áp lực ối đạt 25 mmHg, là áp lực tối thiểu

14

để làm căng đoạn dưới và CTC. Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đàn
hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo
từng sản phụ), sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của TC. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của
TC làm cho cơ TC bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không có thời kỳ
nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [1], [10].
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, TSM. Ngoài ra CTC
cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co TC với cường độ mạnh và tần số mau
phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo một áp lực lớn lên
vùng khung chậu, TSM. Vì vậy trong giai đoạn này sản phụ đau nhiều nhất.
Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của thai, cường độ và thời gian
các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh Aδ,
Aβ. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này còn có các đốt
sống tủy cùng từ S2 đến S4 [10], [11].
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ
phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như TC, CTC, âm đạo âm hộ TSM, khung chậu, bàng quang… Đường dẫn
truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh thực vật chi phối tạng.
Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh thực vật chi phối cơ
quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.
- Cổ và thân TC được chi phối từ T11 - T12 và L1.

15

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [1]
- Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào
sự điều hòa các cơn co TC và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng TSM nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh
gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi (L 1, L2),
các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì vậy để giảm
đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC cần một
thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài của phân đoạn thần
kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co TC tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến
đổi do thai nghén sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu
người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ
- Các cơn co bóp TC gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp và
thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ 10 lít/phút


16

có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể gây giảm CO 2 ở người mẹ
nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [10], [12].
+ Tăng thông khí, trong giai đoạn TC dãn, kèm theo giảm thông khí phế
nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu
oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.

+ Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi CTC dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn
tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được
đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
- Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu
không có bệnh lý tim mạch.
- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
- Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin do
đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi
- Khi TC co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,
hậu quả là giảm trao đổi các khí - rau thai. Tác dụng này có thể nhiều hơn
bởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho thai
nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm hô
hấp làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến co


17

thắt các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng
độ noradrenalin và cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
- Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng

được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.

Hình 1.2. Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ [1]
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ
[1], [13]. Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp
dùng các thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates, tuy nhiên cho đến
nay thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…
+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…


18

1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885 J. Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó
ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưa
thuốc tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "gây tê phân đốt".
Năm 1931 Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC
và thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và
đặt tên "gây tê NMC" (extradural block).
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau

sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972
Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: muy (µ), kappa (K), sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ
thuật gây tê NMC.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm về
gây tê NMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
NMC và ứng dụng vào gây tê NMC.


19

Năm 1997, Tô Văn Thình và CS thực hiện luồn catheter NMC để giảm
đau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương [16]. Cho hiệu quả
giảm đau tốt và không ghi nhận trường hợp tai biến nào cho mẹ và con.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC kết quả tốt và hiệu quả cao.
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra

trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả của
thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sống thắt lưng
2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốt cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai
- Dây chằng liên gai
- Dây chằng vàng
- Dây chằng dọc trước và sau
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang NMC nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và màng não tủy ở
trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn ở mặt
trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là các lỗ gian đốt
sống. Chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động
mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson và các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.


20

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150 ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóng
vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Do vậy nếu tiêm thuốc tê
trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử
trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủy
sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứng
tạo nên các vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng
vô cảm của kỹ thuật gây tê [20].

Hình 1.3. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng [3]
1.
2.
3.
4.
5.

Màng nhện

6. Màng mềm

Khoang dưới màng cứng

7. Khoang dưới nhện

Màng cứng

8. Khoang NMC

Màng xương

9. Hạch rễ lưng

Dây chằng vàng

10. Màng xương
11. Dây chằng dọc sau


21

1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC
l.3.3.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
* Với thuốc tê
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc 3 - 4
đốt sống. Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủy
sống, qua lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống.
Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòng
ion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngăn
chặn sự dẫn truyền thần kinh.
* Với thuốc fentanyl
Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống tĩnh
mạch trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh. Một phần thuốc được
hấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng
Rolando ở sừng sau tủy sống nơi tập trung các receptor morphin [20].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC
- Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí để tiêm thuốc tê
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức
phân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh
- Yếu tố thuốc tê

22

+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân
đốt bị ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam
là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống.
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn
thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng
không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quá
trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê.
Tuy nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho
bệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho một đốt sống đối
với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150 cm.
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao
nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân
đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi [20].
1.3.3.2. Tác dụng sinh lý của gây tê NMC
* Ảnh hưởng lên huyết động
- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế hạch giao cảm cạnh cột sống
và đây chính là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng
giữa ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới
cơ thể. Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung
lượng tim, hạ huyết áp.
- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đau
nhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử

dụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài [20], [21].


23

* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay. Đây
chính là ưu điểm của gây tê NMC. Di động của cơ hoành là do các nhánh thần
kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối.
* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [21].
1.3.4. Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ
1.3.4.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC
- Phụ nữ mang thai thường có khe liên đốt rộng hơn nên có thể tiến
hành gây tê NMC dễ hơn. Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng
thường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng ra
phía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới
da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn. Một đặc điểm nữa cần
lưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương
tụ nên rất dễ chảy máu cũng như luồn catheter vào mạch máu khi chọc kim
gây tê đặc biệt là khi chọc nhiều lần.
- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê. Thực tế, sự co
bóp TC góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua
trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân bố
rộng hơn trong khoang NMC. Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron làm các
sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [22].
1.3.4.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ
* Trên cơn co tử cung

Gây tê NMC có thể làm giảm cơn co TC nhưng có thể tự hồi phục hoặc
điều chỉnh bằng truyền oxytocin. Cơn co TC giảm thường là thứ phát do


24

huyết áp giảm (thai to chèn ép tĩnh mạch trở về, hoặc nếu có thể hạ huyết áp
do ức chế giao cảm cạnh cột sống do thuốc tê).
Gây tê NMC tác dụng trực tiếp trên co TC không đáng kể [4], [10].
* Trên cổ tử cung
Gây tê NMC có tác dụng chống co thắt vùng CTC, làm CTC mềm dễ
giãn vì vậy rút ngắn thời gian chuyển dạ.
Tác dụng trên CTC nổi bật nhất ở sự giảm sức cản CTC. Tác dụng này
thấy rõ nhất khi gây tê NMC có chất lượng tốt không ảnh hưởng quá mức đến
các sợi thần kinh vận động với các liều thuốc tê sử dụng. Trương lực đoạn dưới
rất quan trọng và phải được bảo tồn để duy trì sự bình chỉnh tốt của đầu thai nhi.
* Trên giai đoạn II của chuyển dạ
Giai đoạn II của chuyển dạ gồm thai đi qua đáy chậu và sổ thai. Giảm
đau bằng gây tê NMC có thể gây ảnh hưởng đến các quá trình trên.
Khi di chuyển qua đáy chậu, áp lực để tống thai chỉ được cung cấp
bằng cơn co tử cung, nếu thuốc tê ảnh hưởng nhiều đến cơn co thì sẽ làm giai
đoạn II kéo dài. Thuốc tê bupivacain ảnh hưởng nhiều đến cơn co tử cung
nhất là dùng với nồng độ cao > 0,125% [2] ,[14].
* Tác dụng có lợi và tác dụng không mong muốn của gây tê NMC để giảm
đau trong chuyển dạ đẻ
Tác dụng có lợi của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
- Giảm đau tốt cho sản phụ, tránh được sự lo lắng về đau, vì vậy giúp ổn định
nhịp tim và huyết áp (HA).
- Giảm đáng kể sự tăng thông khí lúc có cơn co tử cung.
- Góp phần làm mềm cổ tử cung rút ngắn thời gian chuyển dạ.

- Gây tê NMC không làm giảm lưu thông động mạch tử cung trừ trường hợp bị
tụt HA.


25

- Các tác dụng này rất hữu ích ở những sản phụ nhạy cảm hay lo lắng, những sản
phụ có bệnh tim mạch, tăng HA trong thai kỳ, sản phụ hen, tiều đường [1], [11].
Tác dụng không mong muốn của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Tác dụng không mong muốn cũng là tai biến phiền nạn của phương
pháp gây tê NMC nói chung bao gồm: không tê, tê không đúng yêu cầu, tụt
HA, mạnh chậm, suy hô hấp, rét run, đau đầu nôn và buồn nôn, đau lưng, bí
tiểu, ngứa, đứt catheter vào khoang NMC, tụ máu NMC… Tuy nhiên các biến
chứng này có thể dự phòng được bằng quy trình kỹ thuật chặt chẽ, tôn trọng
chống chỉ định và lựa chọn thuốc tê tốt, an toàn hiệu quả.
1.3.4.3. Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ
Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt qua cuộc
đẻ một cách thoải mái, dễ chịu. Giảm đau bằng gây tê NMC là phương pháp
được ưa chuộng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Thuốc tê được lựa chọn để
gây tê NMC cho sản phụ luôn là trăn trở của người thầy thuốc, làm sao chọn
được thuốc có hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng không mong muốn lên mẹ và
sơ sinh. Điều đó thôi thúc các nhà nghiên cứu luôn tìm hiểu so sánh đánh giá các
loại thuốc tê với nhau. Một số nghiên cứu gần đây về loại thuốc tê nhằm tìm
kiếm thuốc tê thích hợp dùng để gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ.
* Trên thế giới
- Năm 2007, Sah .N và cs so sánh ba thuốc bupivacain 0,125%,
levobupivacain 0,1% và ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạ
thấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận động nhưng giai
đoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng bupivacain [23].
- Arslantas R (2012) so sánh levobupivacain 0,125% và bupivacain

0,125% có kết hợp với fentanyl cho kết quả levopupivacain ít ƯCVĐ hơn so
với bupivacain trong khi hiệu quả giảm đau tương đương nhau [14].