đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\





TRẦN VĂN QUANG


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ
BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LEVOBUPIVACAIN
PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Ở CÁC NỒNG ĐỘ VÀ LIỀU
LƯỢNG KHÁC NHAU






LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HÀ NỘI - 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\



TRẦN VĂN QUANG



§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ gi¶m ®au trong chuyÓn d¹ ®Î b»ng
g©y tª ngoμi mμng cøng levobupivacain phèi hîp víi
fentanyl ë c¸c nång ®é vμ liÒu l−îng kh¸c nhau



Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60.7233


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. BÙI ÍCH KIM


HÀ NỘI - 2011

3
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ
môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà tr
ường, Trưởng Bộ
môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và
lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy đã dành nhiều sự quan tâm, giúp đỡ, động viên,
trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
BSCK II. Lê Thiện Thái, Trưởng khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung
ương người
thầy đã truyền cho tôi lòng hăng say công việc, tinh thần trách nhiệm với người bệnh và
nhiều kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Ths. Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths. Nguyễn Thế Lộc, Phó khoa Gây
mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Để hoàn thành luận văn này tôi xin đượ
c chân thành cảm ơn:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho tôi những ý
kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây mê hồi sức
và khoa Đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu.
Ban giám hiệu, Phòng sau
đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc và toàn thể đồng nghiệp khoa
Cấp cứu đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong học
tập và trong cuộc sống.
Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là niềm vui, là động

lực và là người thầy cho tôi những bài h
ọc kinh nghiệm qúy báu, giúp tôi vượt qua những khó
khăn vất vả để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương nhất của mình
tới Bố mẹ, Vợ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011


Bs. Trần Văn Quang








4
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011
Tác giả luận văn

Trần Văn Quang

5
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists - Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội
gây mê Mỹ.
BN : Bệnh nhân.
BTĐ : Bơm tiêm điện.
CD : Chuyển dạ.
CĐCC : Cường độ cơn co.
cm : Centimet.
CS : Cộng sự.
CTC : Cổ tử cung.
g : Gram.
GĐ : Giai đoạn.
GMHS : Gây mê hồi sức.
NMC : Ngoài màng cứng.
h : Giờ.
HA : Huyết áp.
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình.
M : Mạch.
mg : Miligam.
µg : Microgam.
ml : Mililit.
NMC : Ngoài màng cứng.
TB : Tiêm bắp.
TL : Thắt lưng.
TS : Tủy sống.
TSCC : Tần số cơn co.

TW : Trung ương.






6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY
TÊ NMC 14
1.1.1. Trên thế giới 14
1.1.2. Tại Việt Nam 15
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 17
1.2.1. Định nghĩa 17
1.2.2. Nguyên nhân 17
1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ 18
1.2.4. Triệu ch
ứng của chuyển dạ 19
1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 25
1.3.1. Định nghĩa đau 25
1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ 25
1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ 26
1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ 28
1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN
GÂY TÊ NMC 29
1.4.1. Cộ

t sống và các khoang 29
1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC 30
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 31
1.4.4. Tác động của gây tê NMC lên huyết động 32
1.4.5. Tác động của gây tê NMC lên hô hấp 32
1.4.6. Tác động của gây tê NMC lên tiêu hóa 33
1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 33
1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC 33
1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyể
n dạ 33
1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC LEVOBUPIVACAIN 34
1.6.1. Nguồn gốc 34
1.6.2. Công thức hóa học 34

7
1.6.3. Tính chất hóa học 34
1.6.4. Cơ chế tác dụng 34
1.6.5. Dược động học 36
1.6.6. Dược lực học
36
1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL 37
1.7.1. Dược động học 37
1.7.2. Dược lực học 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Địa điểm nghiên cứu 40
2.2. Đối tượng nghiên cứu 40
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.3.3. Chia nhóm nghiên cứu 41
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 42
2.3.5. Phương pháp tiến hành 43
2.4. Các tham số nghiên cứu 46
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 47
2.5.1. Các phương pháp thu thập số liệu 47
2.5.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 47
2.5.3. Đ
ánh giá thời gian giảm đau sau đẻ 49
2.5.4. Đánh giá tác dụng phong bế vận động 49
2.5.5. Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 49
2.5.6. Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo 50
2.5.7. Quy định các thời điểm đánh giá 50
2.5.8. Quy định thời điểm rút catheter 50
2.6. Phương pháp xử lý số liệu 50
2.7. Thời gian nghiên cứu 51
2.8. Đạo
đức trong nghiên cứu 51


8
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY
TÊ NMC.
52
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 52
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC 53
3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 55
3.2.1. Tác dụng giảm đau 55

3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động 60
3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp 64
3.2.4. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh 65
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 68
3.3.1. Đánh giá mức độ phong b
ế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 68
3.3.2. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung 68
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT
GÂY TÊ NMC 73
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 73
4.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC 74
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NMC 76
4.2.1. Tác dụng giảm đau 76
4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ 81
4.2.3. Tác dụng của gây tê NMC trên hô hấp của sản phụ 85
4.2.4. Tác dụng của gây tê NMC đối với cuộc chuyển dạ 86
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 90
4.3.1. Mức độ phong bế vận động 90
4.3.2. Tác động của gây tê NMC trên cơn co tử cung 90
4.3.3. Các tác dụng không mong muốn khác 92
4.3.5. Cách đẻ 93
KẾT LUẬN 94
KIẾN NGHỊ 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO

9
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nghề nghiệp 52
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 53
Bảng 3.3. Một số đặc điểm khác về gây tê NMC 54
Bảng 3.4. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC 55
Bảng 3.5. Thời gian chờ tác dụng giảm đau 55
Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai
đoạn I
b
của
cuộc chuyển dạ 56
Bảng 3.7. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II của
cuộc chuyển dạ 57
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa58
Bảng 3.9. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm 58
Bảng 3.10. Thời gian giảm đau sau
đẻ 60
Bảng 3.11. Tần số tim trung bình (TSTTB) trước gây tê và các giai đoạn của
cuộc chuyển dạ 60
Bảng 3.12. Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) trước gây tê và trong
các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 62
Bảng 3.13. Tần số thở trung bình (TSTTB) trước gây tê và trong các giai đoạn
của chuyển dạ 64
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO
2
) trước gây tê NMC và trong
chuyển dạ 65
Bảng 3.15. Thời gian giai đoạn I
b
và giai đoạn II 65
Bảng 3.16. Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ 66

Bảng 3.18. Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage trong giai
đoạn I
b
và giai đoạn II của chuyển dạ. 68
Bảng 3.20. Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 68
Bảng 3.21. Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co 69
Bảng 3.22. Các tác dụng không mong muốn khác 70
Bảng 3.23. Phản xạ mót rặn 71
Bảng 3.24. Khả năng rặn đẻ 71
Bảng 3.25. Cách đẻ 72

10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê 53
Biểu đồ 3.2. Thời gian chờ tác dụng giảm đau 56
Biểu đồ 3.3. Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn 59
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi về tần số tim của sản phụ 61
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình 63
Biểu đồ 3.6. Chỉ số Apgar của trẻ
sơ sinh ở cả 3 nhóm 67


11
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơn co tử cung và tần số tim thai 19
Hình 1.2. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet 27
Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế tác dụng của Levobupivacain 35

Hình 1.4. Thuốc đo VAS 37























12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau luôn là nỗi sợ hãi của bệnh nhân và sự ám ảnh của thầy thuốc khi
tiến hành các bước điều trị. Đau luôn được các thầy thuốc rất quan tâm vì nó
ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân và nhất là sự phục hồi chức

năng các cơ quan.

Đau khi đẻ hay đau trong chuyển dạ cũng vậy, cơn đau còn
có thể làm cho cuộc chuyể
n dạ trở nên khó khăn và phức tạp hơn, nhất là
trong trường hợp sản phụ có các bệnh lý rối loạn chức năng từ trước. Ngoài ra
đau còn làm cho nhiều sản phụ không thể chịu nổi từ đó đã buộc các bác sĩ
sản khoa phải chỉ định phẫu thuật.
[36]
Hiện nay có nhiều phương pháp để giảm đau trong chuyển dạ đẻ, từ các
phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý,
thôi miên, châm cứu… đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô
hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê
trục thần kinh, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa
gây tê NMC và gây tê tủy sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạ
ch
hoặc ngoài màng cứng… Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm
riêng trong đó phương pháp gây tê NMC được đánh giá là có nhiều ưu điểm
hơn cả. Gây tê NMC bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để giảm đau
trong chuyển dạ đẻ đang được áp dụng rất rộng rãi với nhiều ưu điểm của
nó
[1], [3], [29], [30], [50], [63], [64], [71]
.
Levobupivacain là một thuốc tê mới, là một phân nhánh S của
Bupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain nhưng có tác dụng
giảm đau chọn lọc hơn nên ít ức chế vận động hơn, đặc biệt là ít gây độc tính
trên tim mạch và thần kinh hơn
[33], [51]
. Ở Việt Nam Levobupivacain đã được
biết đến vài năm trở lại đây nhưng chưa được áp dụng rộng rãi, mặt khác các

nghiên cứu về Levobupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ trên sản phụ

13
người Việt Nam chưa nhiều. Chính vì những lý do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về phương pháp gây
tê NMC bằng Levobupivacain để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và có thể biết
được một liều thấp tối ưu để giảm đau cho sản phụ người Việt Nam. Đề tài
được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuy
ển dạ đẻ bằng gây tê NMC
Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm có nồng độ và liều lượng
khác nhau.
2. Xác định tác dụng không mong muốn của 3 nhóm đối với sản phụ
và thai nhi.

14
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU GÂY
TÊ NMC

1.1.1. Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning, là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó
ông cho rằng các thuốc tê đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là “gây tê phân đốt”.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp gây tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định
khoang ngoài màng cứng
[25], [40]
.


Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó, do
sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục
nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô c

ảm tốt, không ức
chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không gây liệt
vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng”.
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và Bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp gây tê NMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê
thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của
thuốc
[12], [19], [42], [56]
.


15
Năm 1956, Hingson đã xuất bản quyển “Obstetric Anesthesia“ là một
trong những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau
sản khoa. Trong những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong
giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand
[46]
.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972
Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: Mu (μ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật
gây tê NMC
[16], [39], [56],
.
Năm 1996 Ropivacain ra đời và đến 1998 Levobupivacain đã được giới
thiệu ra toàn cầu. Hai thuốc này đã được chứng minh là ít gây độc tính trên hô
hấp và tim mạch hơn Bupivacain nhưng lại có tác dụng ức chế cảm giác
tương tự và ức chế vận động ít hơn
[35], [38], [51], [68]

.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các
quan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố
vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ.
1.1.2. Tại Việt Nam
Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ở
viện Quân Y.
Năm 1963, Trương Công Trung là ngườ
i đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC
[14], [15]
.
Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương, TP
Hồ Chí Minh
[25]
.
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản
khoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp Bupivacain

16
0,125% và Fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua
cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biến
sản khoa
[27]
.
Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trong
sản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm

đau trong giai đoạn chuyển dạ
[5]
.
Năm 2006, Nguyễn Quang Thạnh đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển
dạ đẻ bằng gây tê NMC phối hợp Marcain, Xylocain và Fentanyl do sản phụ
tự điều khiển tại Bệnh viện Bạch Mai
[22]
.
Năm 2009, Nguyễn Thị Hồng Vân đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển
dạ đẻ bằng gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ
Chí Minh
[32]
.
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tác
dụng của Ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảm
đau trong đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương
[13]
.
Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền đã nghiên cứu so sánh tác dụng
giữa Levobupivacain và Bupivacain có kết hợp với Fentanyl trong gây tê
NMC để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên tại Bệnh viện Bạch Mai
[9]
.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong
chuyên ngành ngoại khoa cũng như sản khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả
cao
[31]
. Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân
cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời

những tai biến, biến chứng

17
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
[10]
1.2.1. Định nghĩa
- Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai
được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.
- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các
thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ )
diễn ra không bình thường, cầ
n có sự can thiệp của người thầy thuốc.
1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát minh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin
- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ
tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị
cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu chuyển dạ.
- Người ta có thể tiêm Prostanglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ
tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostanglandin có thể làm ngừng cuộc
chuyển dạ.
- Các Prostanglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene
của cổ tử cung.
1.2.2.2. Estrogen và Progesteron

* Estrogen:
- Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng
tính kích thích các sợi cơ trơn của t
ử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt
động điện. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử

18
cung, đặc biệt là Oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử
cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin.
* Progesteron:
- Progesteron ức chế co bóp của tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở
cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.
1.2.2.3. Oxytocin
- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
1.2.2.4. Sự căng giãn cơ
tử cung và yếu tố thai nhi
- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ
phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì
chuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn I:
- Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm).
- Đây là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian cho
phép tối đa ở giai đoạn này là 16h. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi b
ắt

đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử
cung thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung
mở được 3 cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày
càng đau dữ dội, vì vậy cầ
n can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
+ Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai
- Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai
được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều, thời gian cho
phép ở giai đoạn này là 1h, nếu quá 1h mà thai không sổ phải can thiệp thủ

19
thuật sản khoa vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều
hoặc đau rất nhiều.
+ Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau
- Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn,
giai đoạn này ngắn nhất thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ
1.2.4.1. Cơn co tử cung
- Cơn co tử cung là động l
ực của chuyển dạ đẻ. Nếu không có cơn co tử
cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc
chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi.
- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ: Đó là hiện tượng xóa mở cổ
tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.
- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối được thành lập, đẩy
thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng rau bong,
xuống và sổ ra ngoài.
- Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung:
+ Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp

lực của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được
tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp l
ực
của cơn co tử cung và áp lực trong buồng ối.

Hình 1.1. Cơn co tử cung và tần số tim thai

20
+ Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ
tử cung để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp
lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co
tử cung. Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung.
- Đặc điểm của cơn co tử cung:
+ Áp lự
c của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn 1 áp
lực là 60 - 70 mmHg. Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 - 100 mmHg.
+ Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không co bóp.
Từ tuần 31 - 37 cơn co tử cung có thể nhiều hơn (nhưng không quá 1 cơn/h).
+ Một, hai tuần lễ trướ
c khi chuyển dạ tử cung có những cơn co nhẹ,
mau hơn trước, áp lực từ 3 - 5 mmHg, được gọi là các cơn co Hisks. Đặc
điểm của cơn co Hisks là không gây đau.
+ Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung
vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (trung bình là 10 mmHg).
+ Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi c
ơn co.
+ Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản.
+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến
khi hết cơn co. Đơn vị tính bằng giây. Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo

dài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1.
+ Tần số cơn co tử cung tăng dầ
n lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới
chuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các
cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co.
- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm
xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông
thường điểm xuấ
t phát của cơn co từ sừng bên phải.
- Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm:

21
+ Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm
dần xuống dưới đến lỗ ngoài tử cung thì bằng không.
+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới.
+ Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới.
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổ
i từ 70 - 180
tùy thuộc từng trường hợp.
- Các hình thái của cơn co tử cung: Có 4 loại cơn co tử cung:
+ Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông. Pha tăng áp lực tương xứng
với pha giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ. Áp lực cơn co ở thời
gian nghỉ bằng trương lực cơ bản.
+ Loại 2: Thường hay gặp. Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài.
Cơn co kéo dài cho đến khi có cơn co mới.
+ Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2. Pha tăng áp lực kéo
dài, pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
+ Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co.
+ Trong chuyển dạ bình thường hay gặp hay gặp cơn co loại 1 và loại 2.
1.2.4.2. Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung

+ Sự xóa mở t
ử cung và thành lập đoạn dưới:
- Xóa: Là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa
thay đổi. Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt.
- Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10 cm.
Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo.
- Thời gian xóa mở cổ tử cung không đều. Tốc độ m
ở trung bình của cổ
tử cung là 1 cm/h (ở sản phụ đẻ con so).
+ Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít.
- Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo…
- Cơn co tử cung có đủ mạnh hay không.

22
+ Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới được thành lập là do eo tử cung giãn
rộng, kéo dài và to ra. Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn cao 10 cm.
+ Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xóa, mở cổ tử
cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới thành lập
từ các tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Ở người con rạ cổ tử cung vừ
a mở
vừa xóa và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ. Tốc độ mở cổ tử
cung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5 - 7 cm/h (nhanh hơn ở sản phụ đẻ con so nhiều).
+ Thay đổi ở đáy chậu:
- Do áp lực của cơn co tử cung làm ngôi thai xuống dần trong tiểu
khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụ
t ra phía sau. Đường kính
của mỏm cụt- hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính của
mỏm cùng - hạ vệ. Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai
hướng ra phía trước.

- Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn- âm hộ dài gấp
đôi (từ 3 - 4 cm đến 12 - 15 cm).
- Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra. Lỗ hậu môn mở
rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay
đổi hướng dần nằm ngang.
+ Thay đổi về hô hấp:
Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp.
Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO
2
và nhiễm toan chuyển hóa.
+ Thay đổi về tuần hoàn:
- Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm
tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái.
- Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động
mạch chủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai.
- Khi gây tê TS hoặc gây tê NMC gây giảm huyết áp c
ũng có thể dẫn
đến suy thai.
- Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai.

23
1.2.4.3. Sự thay đổi của thai và phần phụ
+ Sự thay đổi của thai:
- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra
ngoài theo cơ chế đẻ.
- Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống áp
sát vào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung.
- Trong quá trình chuyển dạ
thai nhi có hiện tượng uốn khuôn.
- Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích

thước bằng cách các xương sọ chồng lên nhau. Xương chẩm và xương trán
chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
- Thành lập bướu huyết thanh: Đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết
dưới da, đôi khi rất to. Bướu huyết thanh thường nằm ở phầ
n thấp nhất của ngôi
thai, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối.
- Thay đổi về tim thai: Tim thai chậm lại khi có cơn co tử cung. Ngoài
cơn co tử cung tim thai trở lại bình thường.
+ Sự thay đổi phần phụ của thai:
- Thành lập đầu ối: Cơn co tử cung làm màng rau bong ra, nước ối dồn
xuống tạo thành đầu ối.
- Các lo
ại đầu ối:
. Ối dẹt: Lớp ối mỏng, tiên lượng tốt do ngôi thai bình chỉnh tốt.
. Ối phồng: Lớp ối dày, thường gặp khi ngôi thai bình chỉnh không
tốt, có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới. Do đó trong cơn co tử cung nước
ối dồn xuống dưới làm cho đầu ối càng phồng to.
. Ối hình quả lê: Đầu ối dài nằm trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mở
nhỏ, do màng ối m
ất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết lưu.
- Tác dụng của đầu ối:
. Giúp cổ tử cung xóa và mở.
. Bảo vệ thai nhi.

24
. Khi ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo
vào buồng ối.
- Các hình thức vỡ ối:
. Ối vỡ đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết.
. Ối vỡ sớm là vỡ ối khi cổ tử cung chưa mở hết.

. Ối vỡ non là vỡ ối khi chưa chuyển dạ.
1.2.4.4. Cơn co thành bụng
- Trong giai đoạn II của cuộ
c chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp
với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ thành bụng đẩy xuống thấp trong ổ
bụng. các cơ thành co lại làm giảm thể tích ổ bụng. Khi thể tích ổ bụng bị
giảm, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống.
- Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II đã tăng lên cao cùng v
ới cơn
co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg.
- Như vậy áp lực do cơn co thành bụng tạo ra rất cao.
- Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra. Do đó phải hướng
dẫn cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả. Đây cũng là lý do
cần giảm liều thuốc tê để không làm mất tác dụng của c
ơn co thành bụng.
1.2.4.5. Rau bong và sổ rau
- Đây là giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, giai đoạn này không đau.
- Sau khi sổ thai, cơn co tử cung vẫn tiếp tục sau một giai đoạn nghỉ ngơi
sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục
của người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại gây tắc mạch sinh lý làm
thành khối an toàn để cầm máu sau khi rau sổ.
1.2.4.6. Thời gian chuyển dạ
- Thời gian chuyển d
ạ ở con so trung bình từ 16 - 20 giờ.
- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8 - 12 giờ.
- Các cuộc chuyển dạ qúa 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.

25
- Đối với sản phụ: Chuyển dạ kéo dài làm kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ
đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao.

- Đối với thai nhi: Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ
sơ sinh và nguy cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa.
1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.3.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International
Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu
về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc
tiềm tàng ở các mô) gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy”
[2], [6], [28], [39], [50]
.
1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ
[58], [65]
: có nhiều lý thuyết đưa ra
để giải thích nguồn gốc của đau trong chuyển dạ như sau:
Ở giai đoạn I của chuyển dạ: do sự giãn nở cổ tử cung (CTC), do tử
cung bị căng và co thắt. Các lý luận mô tả nguồn gốc đau ở CTC:
- Sự giãn nở CTC, nghĩa là cơ trơn bị căng và giãn ra, giống như
nguồn gốc của đau các tạng.
- Có sự t
ương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau.
- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25
mmHg và đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC.
- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi sinh
đẻ bình thường. Hơn nữa, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi
theo từng sản phụ) và sự
kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC.
- Kích thích đau tại tử cung là do áp lực lên các thụ thể đau nằm giữa
các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của tử

cung, bị thiếu máu hoặc bị viêm, khi cơn co tăng, không có thời kỳ nghỉ bù
cùng với sự toan hóa tại chỗ.