PHÚC TRÌNH GÂY MÊ GMHS

KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

PHÚC TRÌNH GÂY MÊ
1. PHẦN HÀNH CHÁNH:
 Họ và tên: Nguyễn Xuân
Năm sinh: 1949
 Giới tính:Nữ
Cân nặng: 45kg
 Địa chỉ: KhánhHòa
 Nghề nghiệp: Làm nông
 Ngày nhập viện: 26/9/2015
 Ngày mổ: 8/10/2015
2. BỆNH SỬ:
 Lý do nhập viện: Đau âm ỉ vùng hông lưng trái
 Quá trìnhbệnhlý : BN đauhônglưng T âm ỉ, sốtkhoảng 1 tháng
 Tìnhtrạnghiệntại:bệnhnhântỉnhtáo, da niêmhồng, tiếpxúctốt.
3. TIỀN SỬ :
 Bản thân:
 Nội khoa:Bệnhnhânpháthiệnbệnhtim do thấymệtthườngxuyên (7/2015)
điềutrịtạibệnhviệnKhánhHòa, khôngliêntục
- Viêmdạdày
 Ngoại khoa:
Mổviêmruộtthừa> 30 năm
Mổsỏitúimậtcách 30 năm
 Gia đình:khôngcóbệnh di truyền, khôngaimắcbệnhliênquan
4. CẬN LÂM SÀNG:
 Nhóm máu: ARh: (+)
 Công thức máu:
Côngthứcmáu

Giátrị
Giátrịbìnhthường
RBC

3.65

4.04 – 6.15 M/ul

WBC

5.95

4 – 10 K/uL

NEU

43

45 – 75 %N

LYM

17.8

20 – 35 %L

MONO

7.2

4 – 10 %M

EOS

0.961

1 – 8 %E

BASO

0.943

0 – 2 %B

PLT

249

200 – 400 K/uL

HGB

11.2

12 – 15.8 g/dL

HCT

35.5

37.7 – 48 %

MCV

97.3

80 – 97fL
Page | 1


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

MCH

28.2

26.7 – 30.7 pG

MCHC

32.5

32 – 35 g/dL

 ĐÔNG MÁU:
TS
3 ( 3 – 5 phút)
TQ

12.6 ( 10.8 - 14.8 giây)
TCK
29 ( 24 – 38giây)
Prothrombin 100 ( > 70)
INR
1.00 ( 1.0 – 1.2)
 SINH HÓA MÁU:
Sinhhoámáu

Giátrị

Giátrịbìnhthường

Ure

4.2

1.7 – 8.3 mmol/L

Creatinine

104

44- 106Umol/L

Glucose

5.7

4.2 – 6.7 mmol/L

Protein TP

79

66 – 87 g/L

AST

24

<35 U/L

ALT

14

<35 U/L

 TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU:
URO norm mg/dl
GLU norm mg/dl
KET neg mg/dl
BIL neg mg/dl
PRO neg mg/dl
NIT neg
pH = 5.0 ( 4.8 – 7.5)
BLD +++ 300Ery/ul
S.G = 1.004 (1.012 – 1.020)
LEU + 25Leu/ul

 MIỄN DỊCH:
o HBsAg 0.6 Nonreactive S/CO ( S/CO <1)
o HIV Âmtính 0.270 (S/CO <1)khôngpháthiệnkhángthểkháng HIV
 ĐIỆN TÂM ĐỒ:Ngoạitâmthuthất, thiếumáucơtim
 Chụp MSCT-640 hệmạchvànhcócảnquang:
- Vôihóanặngkèmxơhóađộngmạchvành
- Hẹp 40 – 50% LCX II
- Hẹp 20 – 30 % LAD, RCA, nhánh PDA
Page | 2


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

 Siêuâmtim :
- Hở van 2 lá 1.5/4 ,Hở van độngmạchchủ ¼
- Bệnhtimthiếumáucụcbộ
- Chứcnăngtâmthuthất T giảmnặng EF= 27%
 CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
 Siêu âm :
-Thận T ứ nướcđộ 3 do sỏiniệuquản. TD bộinhiễm
- Dãnđườngmậttrongvàngoàigan
- Nang ganPhải
5. PHẪU THUẬT DỰ KIẾN:
 CHẨN ĐÓAN: Sỏiniệuquảntrái
 PPPT DỰ KIẾN:Phẫuthuậtnộisoilấysỏi
6. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
 TỔNG TRẠNG: gầy (nặng: 45 kg, chiều cao 163 cm  BMI= 17)
 TRI GIÁC: tỉnh táo

 DA NIÊM: hồng
 TIẾP XÚC: Được
 CÁC CƠ QUAN:
1.ĐẦU MẶT CỔ:
1.1. Giớihạnvậnđộng: không
1.2. Răng: rănggiảhàmtrêntháođược
1.3. Độ mở miệng: 3 khoát ngón tay
1.4. Khoảng cách cằm móng: 3 khoát ngón tay
1.5.
Mallampati: 2
----->Tiênlượngđặt NKQ: được
2. HÔ HẤP:
2.1.
Ho: không Khóthở: không
2.2.
NT: 18l/p
2.3.
Lồngngực: cân đối, dãn nỡ đều 2 bên, ngheđều 2 phổi
3. TUẦN HÒAN:
3.1.
Mạch: 60l/p
3.2.
HA:
127/65mmHg
3.3. Đaungựckhigắngsức
3.4.
Bắtmạch quay: đều, nảy mạnh. TM ngoại vi : thấyrõ-->tiênlượngchíchtĩnhmạch: được
4.TIÊU HÓA: ăn uống bình thường, ngày đi tiêu 1 lần không có màu bất thường,
bụng không chướng, di động theo nhịp thở
5.TIẾT NIỆU:

6.THẦN KINH – CƠ XƯƠNG KHỚP:Bệnhnhânkhôngđaulưng,
cộtsốngkhôngbịcongvẹo, cáckhớptronggiớihạnbìnhthường
7. ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỰA PPVC:
 ASA : 4
 PPVC DựKiến: mê toàn diện qua nội khí quản
8. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:
Page | 3


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

 TÂM LÝ: saukhigiảithíchvềcuộcmổbệnhnhânbớt lo lắng,
antâmhơnvàhợptáctốtvớingườigâymê.
 CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG: bệnh nhân ăn lúc 21h ngày 8/10 và nhịn đến sáng ngày mổ,
VỆ SINH: bệnh nhân được vệ sinh sạch sẽ chiều ngày8/10
 Bệnhnhânngừngthuốcđiềutrịbệnhtimtrướcngàymổ,
 KÝ CAM KẾT MỔ: bệnh nhân và gia đình hiểu rõ và đồng ý ký cam kết mổ
9. DỰ TRÙ THUỐC – DỊCH TRƯỚC MỔ:
Thuốc:
 Midazolam 5mg/ml (1 ống)
 Sufentanil 50mcg/ml (1 ống)
 Etomidate 100mg/10ml (1 ống)
 Esmeron 50mg/5ml (1lọ)
 Neostigmin 2.5mg/1ml ( 2 ống)
 Atropin0,5mg/1ml ( 2 ống)
 DOBUSAFE ( Dobutamine ) 250mg – 20 ml ( 1 lọ)
Dịch truyền:
 Natri clorid 0,9% 500 ml (2 chai)

 Lactated Ringer’s 500 ml (1 chai)
10.

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:
a. Test máygâymê, kiểmtrabànmổ, monitoring, máyhút, nguồn oxy
b. Bơmtiêmthuốc: dánnhãnghirõthuốcvànồngđộthuốc
c. Dụngcụtiêmtruyềntĩnhmạch:
 Kim luồn 18G x 2 cây
 Băngkeocánhân, urgo
 Gòncồn
 Dịchtruyền
 Garo
 Găngtay
d. Dụngcụđặt NKQ:
 Ống NKQ số 7.5, 8, 8.5có cuff, ốngphảivôkhuẩn,
thửbóngtrướckhiđặt
 Bôitrơnống NKQ bằngmỡXilocain 2%.
 Đènsoithanhmôn: kiểmtra pin vàđộsángcủađèn, lưỡiđèn Macintosh
3
 Bơmtiêm 10ml đềbơm cuff
 Băngdính: chuẩnbịsẵn
 Airway cỡphùhợp (bằngkhoảngcáchtừmépmiệngđếngóchàm)
 Mandrin
 Mask mặt, lọcphổi
e. Phươngtiệnhồisức: bóngambu, nguồn oxy, máyhút, dâyhút
f. Phươngtiệntheodõi:ốngnghe, máyđohuyếtáp, monitor theodõihuyếtáp,
ECG, Sp02, mạch, nhịpthở
Page | 4

KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

THỰC HIỆN VÔ CẢM
1. NHẬN BỆNH:
 Lúc: 9g30
 BN:tinh, tiếpxúctốt, da niêmhồng
 Gắnphươngtiệntheodõi:
 M:68l/p
 HA: 170/55mmHg
 Sp02: 98%
 NT: 20l/p
 Thiếtlậpđườngtruyền:lúc9g35, lậpđườngtruyền sodium chloride 0,9% 500ml, kim
18G, taytrái
2. TIỀN MÊ
 Lúc: 9g50’
 Thuốc:
 Midazolam (1mg/ml) – 2mg
 Sufentanil (5mcg/ml) – 10mcg
 Dấu sinh hiệu sau tiền mê:
 M:
60 l/p
 HA: 126/67mmHg
 Sp02: 99%
 NT: 20l/p
 Thởdưỡngkhí Oxy 5 l/p qua mask
 Tácdụng: +1
3. THỰC HIỆN VÔ CẢM
 Lúc9g55’: khởimê

 Etomidate (10mg/ml) – 100 mg
 Esmeron (10mg/ml) – 25 mg
 Lúc 9g57phút :Đặtống NKQ số8.0 mm, cóbơmbóng, ngheđều 2 phổi,
cốđịnhvịtrí 21cm
 Duytrìmê: Sevoflurane1% + oxy 2 l/p
 VT= 400ml
 F= 14 l/p
 I:E= 1: 2
 Dấusinhhiệusauđặt NKQ:
 M= 62 l/p
 HA= 94/48 mmHg
Page | 5


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

 SpO2= 99%
 EtCO2 = 36 mmHg
4. THEO DÕI TRONG MỔ:
Kêtưthếbệnhnhân: nghiêngphải
 Dấu sinh hiệu sau kêtưthế:
 M:
60 l/p
 HA: 126/67mmHg
 Sp02: 99%
 DuytrìSevorane2.5%
Lúc 10g05 thêm5 mcg sufentanil
Lúc10g10’ PTV rạch da, Đưatrocart qua cơvàokhoangsauphúcmạc, bơm CO2 vào ổ

bụngvớiáplực 8 cmH2O
Dấu sinh hiệu :
 M:
63 l/p
 HA: 126/67mmHg
 Sp02: 99%
Lúc 10g25’ PTV tìmniệuquản, giảiphóngđoạnniệuquảnchứasỏi
Dấu sinh hiệu :
 M:
74 l/p
 HA: 139/83mmHg
 Sp02: 99%
 EtCO2 : 35 mmHg
 DuytrìSevorane 3%
Lúc 10g45thêm 10 mg Esmeron, PTV mởniệuquảnlấysỏi
Dấu sinh hiệu :
 M:
66 l/p
 HA: 127/74 mmHg
 Sp02: 99%
 EtCO2 : 37 mmHg
 DuytrìSevorane 3%
Lúc 10g50 PTV gắpsỏirangoài,
Dấu sinh hiệu :
 M:69 l/p
 HA: 142/84mmHg
 Sp02: 99%
 EtCO2 : 36 mmHg
Lúc 10g55 PTV dung ốnghúthúthếtdịch ,dùngsonde JJ từbểthậnđếnbàngquang
Dấu sinh hiệu :

 M:
67l/p
 HA: 125/68mmHg
 Sp02: 99%
 EtCO2 : 37 mmHg
Lúc11g10 PTV khâucáclỗTrocart
Page | 6


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

Dấu sinh hiệu :
 M:
68l/p
 HA: 114/66mmHg
 Sp02: 99%
 EtCO2 : 37 mmHg
Tậpthởlạichobệnhnhânvới oxy 3l/p + sevorane 1%
Lúc 11g20 Bnthởtốtvới f= 16 l/p Vt= 300 ml chuyểnhồisức
Lúc 11g30 Bntựthởqua ống NKQ với catheter oxy 3l/p
Dấu sinh hiệu :
 M:70l/p
 HA: 130/70mmHg
 Sp02: 99%
Tiếnhànhrútốngnộikhíquản, nhẹnhàngkhôngvậtvãkíchthích, dấusinhhiệuổn
5.TỔNG KẾT CUỐI MỔ:
 Thờigianmê---->
 Thờigianmổ: ---->

 Máumất: ml
 Dịchtruyền:
 Thuốcsửdụng:
6.NHẬN XÉT – BÀN LUẬN:
- PPVC phùhợpvớicuộcphẫuthuật, gâymêêmdịu, BN ítmấtmáu,
dấusinhhiệudaođộngtronggiớihạnbìnhthường, BN rahồisứcổnđịnh.
- Giảmđautrongmổtốt,
- Bệnhnhânđượcđiềutrịthuốclợitiểu 7
ngàytrướcmổcóthểcónguycơrốiloạnđiệngiảinhưngkhôngcóxétnghiệmđiệngiải

Page | 7


KhoaĐiềuDưỡng – KỹThuật Y HọcBộmônGâymêhồisức

2012

Page | 8