Mẫu tở khai tham gia bảo hiểm xã hội bảo hiển y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số:
/QĐ-BHX
Ngày …./…./2011 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số:
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): TRẦN QUANG DŨNG, [02].Giới tính: Nam
[03]. Ngày tháng năm sinh: 06/11./1967. [04].Dân tộc: Kinh.[05].Quốc tịch: Việt
Nam
[06]. Hộ khẩu thường trú hoạc tạm trú: Số nhà 1325 tổ1, ấp Tân Bình, xã Giục
Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
[07]. Địa chỉ liên hệ: Số nhà 1325 tổ1, ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu
Thành, tỉnh Kiên Giang.
[08]. Số điện thoại liên hệ:………., di động: 01662229242.
[09]. CMT số: 371740433, nơi cấp: Công an Kiên Giang, ngày cấp: 08/07/2011.
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động(hoạc HĐLV) số: 95/QĐ-TCCQ
tỉnh Kiên Giang.
Ngày 01/10/2001 có hiệu lực từ ngày…./…./…..loại hợp đồng……
[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: Trường trung học cơ sở Giục Tượng, huyện
Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
- Địa chỉ: Ấp Tân Điền, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
[12]. Nơi làm việc: Trường trung học cơ sở Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh
Kiên Giang.
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Giáo viên – Quản lý thiết bị.
[14]. Lương chính: Bậc lương: 06.; Hệ số lương 3,65

[15]. Phụ cấp: [15.1].PCCV….,[15.2].TNN….,[15.3].PCVK….,[15.4].Khác….
[16]. Mã số bảo hiểm xã hội đã được cấp(nếu có): 5302000534.
[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp(nếu có): HC 7910606700007
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): PKKV
Rạch Sỏi
[19].Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế(nếu có):……………………
Xác nhận của người sử dụng lao động
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận
trên là đúng sự thật và xin chụi hoàn toàn
các nội dung kê khai trên là đúng sự
trách nhiệm trước pháp luật.
thật và xin hoàn toàn chụi trách


Giục Tượng; ngày…tháng…năm 2014
Người khai

Trần Quang Dũng

nhiệm trước pháp luật.
Giục Tượng; ngày…tháng…năm 2014
Thủ trưởng đơn vị

Phạm Thanh Phong

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
Cán bộ sổ, thẻ
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày …..tháng……năm….
Giám đốc BHXH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH NHƯNG CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

(Chỉ áp dụng đối với người lao động đã đóng BHXH nhưng chưa được cấp sổ)
Từ
tháng
năm
1

Đến
tháng
năm
2

Diễn giải

Căn cứ
đóng

3

4

Tỷ lệ đóng(%)
BHXH

BHTN
5

6


Đơn vị: Trường THCS Giục Tượng
NAM
Số: 1017951

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu số: D01b-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số:
/QĐ-BHX
Ngày …./…./2011 của BHXH Việt Nam)

Giục Tượng, Ngày tháng năm 2014.

Kính gởi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang.
- Tên đơn vị: Trường trung học cơ sở Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh
Kiên Giang.
- Mã số quản lý: 1017951
- Địa chỉ: Ấp Tân Điền, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên
Giang.
Nội dung:
Xin cộng dồn bảo hiểm xã hội thời gian công tác quân đội vào thời gian công
tác hiện nay.
Lý do:

Chưa được hưởng chế độ phục viên theo quyết định số: 62/2011/QĐ-TTg
của thủ tướng chính phủ, ngày 09 tháng 11 năm 2011.
Hồ sơ gửi kèm:
- Mẫu A01-TS.
- Mẫu D01-TS.
- Mẫu D01b-TS.
- Sổ bảo hiểm xã hội (photo)
- Quyết định phục viên.
- 02 mẫu xác nhận.
Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét giải quyết theo quy định
Thủ trưởng đơn vị

Phạm Thanh Phong


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu số: D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gởi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang.
- Tôi tên là: TRẦN QUANG DŨNG.
- Mã số quản lý: 1017951
- Ngày tháng năm sinh: 06/11/ 1967
Giới tính: Nam
- CMT số: 371740433, nơi cấp: Công an Kiên Giang, ngày cấp: 08/07/2011.
- Đơn vị: Trường trung học cơ sở Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên
Giang.

Nội dung:
Xin cộng dồn bảo hiểm xã hội thời gian công tác quân đội vào thời gian công
tác hiện nay.
Hồ sơ gửi kèm:
- Mẫu A01-TS.
- Mẫu D01-TS.
- Mẫu D01b-TS.
- Sổ bảo hiểm xã hội (photo)
- Quyết định phục viên.
- 02 mẫu xác nhận.
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chụi hoàn toàn
trách nhiệm trước pháp luật.
Giục Tượng, ngày 16 tháng 07 năm 2014.
Người đề nghị

Trần Quang Dũng


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
Kính gởi: Ban chỉ huy quân sự xã Giục Tượng.
Ban chỉ huy quân sự huyện Châu Thành
Tôi tên: Trần Quang Dũng. Sinh ngày 06/11/1967.
Hiện Ngụ: Số nhà 1325, tổ 1, ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu
Thành, tỉnh Kiên Giang.
Nay tôi viết đơn này kính gởi đến ban chỉ huy quân sự xã Giục Tượng. Ban
chỉ huy quân sự huyện Châu Thành vui lòng xác nhận sự việc sau.
Nguyên vào ngày 09 tháng 03 năm 1986 tôi tham gia lực lượng vũ trang.

Làm nghĩa vụ Quốc tế tại Campuchia, đơn vị C18, E31, F309, Quân đoàn 4 – Bộ
Quốc phòng. Cấp bậc trung sĩ ( H2 ) chức vụ tiểu đội trưởng ( A trưởng )
Đến ngày 17 tháng 10 năm 1989 phục viên về địa phương và làm ruộng tại
ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
- Thời gian thực tế tại ngũ là: 03 năm 07 tháng.
- Thời gian tại K
: 03 năm 04 tháng.
- Thời gian quy đổi
: 05 năm 04 tháng.
Từ năm 1997 đến nay học sư phạm và công tác tại trường trung học cơ sở
Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
Lý do: Chế độ phục viên đến nay tôi chưa được hưởng theo quyết định số:
62/2011/QĐ-TTg của thủ tướng chính phủ, ngày 09 tháng 11 năm 2011.Về chế độ,
chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc, làm nghĩa vụ
Quốc tế ở Căm-Pu-Chi-A, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 04 năm 1975 đã phục
viên, xuất ngũ, thôi việc.
Nay tôi làm đơn này kính quý cơ quan thẩm quyền xem xét và xác nhận cho
tôi để bổ sung hồ sơ.
Trong khi chờ đợi xác nhận xin nhận nơi đây lòng thành kính và biết ơn của
tôi. Kímh chào đoàn kết và xây dựng.
Giục Tượng, ngày 16 tháng 07 năm 2014.
Kính đơn

Trần Quang Dũng


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính gởi: Ban lãnh đạo ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành
Ủy ban nhân dân xã Giục Tượng, huyện Châu Thành
Tôi tên: Trần Quang Dũng. Sinh ngày 06/11/1967.
Hiện Ngụ: Số nhà 1325, tổ 1, ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu
Thành, tỉnh Kiên Giang.
Nay tôi viết đơn này kính gởi đến ban lãnh đạo ấp Tân Bình, ủy ban nhân
dân xã Giục Tượng vui lòng xác nhận sự việc sau.
Nguyên vào ngày 09 tháng 03 năm 1986 tôi tham gia lực lượng vũ trang.
Làm nghĩa vụ Quốc tế tại Campuchia, đơn vị C18, E31, F309, Quân đoàn 4 – Bộ
Quốc phòng. Cấp bậc trung sĩ ( H2 ) chức vụ tiểu đội trưởng ( A trưởng )
Đến ngày 17 tháng 10 năm 1989 phục viên về địa phương và làm ruộng tại
ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
Tháng 09 năm 1997 đến tháng 06 năm 1999 học sư phạm tại trường cao đẳng
sư phạm Kiên Giang.
Tháng 10 năm 1999 đến tháng 10 năm 2000 công tác tại trường trung học cơ
sở Bình An, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
Tháng 10 năm 2000 đến nay công tác tại trường trung học cơ sở Giục Tượng,
huyện Châu Thành, tỉnh Kiên Giang.
Nay tôi làm đơn này kính quý cơ quan thẩm quyền xem xét và xác nhận cho
tôi để bổ sung hồ sơ.
Trong khi chờ đợi xác nhận xin nhận nơi đây lòng thành kính và biết ơn của
tôi. Kímh chào đoàn kết và xây dựng.
Giục Tượng, ngày 16 tháng 07 năm 2014.
Kính đơn

Trần Quang Dũng


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gởi: Ủy ban nhân dân huyện Châu Thành
Tôi tên: Trần Trung Hậu. Sinh năm 1962
Hiện Ngụ: Ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh Kiên
Giang. Kính trình đến quý cơ quan vụ việc như sau.
Nguyên vào năm 1992 gia đình tôi có cho tôi canh tác một mãnh đất ruộng
tại ấp Tân Bình ( nay là ấp Tân Tiến ) xã Giục Tượng, huyện Châu Thành, tỉnh
Kiên Giang. Sau đó đất tôi bị ông Lâm Văn Mười ( Mười Bộng ) lấn chiếm, tôi làm
đơn yêu cầu đến ấp Tân Tiến, ấp có hòa giải nhưng không thành và ông Lê Hữu
Đức đã chuyển lên xã Giục Tượng.
Ngày 04 tháng 4 năm 2011 tôi làm đơn yêu cầu xã giải quyết. Ngày 06 tháng
10 năm 2011 xã bát đơn với lý do tôi không đủ cơ sở pháp lý. Chỉ có ông Trần
Trung Thu mới có quyền yêu cầu.
Ngày 24 tháng 10 năm 2011 anh tôi là Trần Trung Thu làm đơn yêu cầu gởi
đến xã Giục Tượng. Ngày 08 tháng 2 năm 2012 xã giải quyết và đã có biên bản với
nội dung đo đạt trả lại phần đất bị lấn chiếm, nhưng ông Lâm Văn Mười không
thực hiện theo biên bản, đất tôi không có đường bơm nước làm ảnh hưởng đến quá
trình canh tác dẫn đến thất thu nhiều năm.
Nay tôi làm đơn này kính quý cơ quan thẩm quyền xem xét và giải quyết cho
tôi canh tác trên mãnh đất theo đúng quyền sử dụng đất.
1- Thửa đất số 682.
2- Tờ bản đồ số 8
3- Địa chỉ thửa đất ấp Tân Bình ( nay là ấp Tân Tiến )
4- Diện tích 5.353 m2
Được Ủy ban nhân dân huyện Châu Thành cấp ngày 18 tháng 4 năm 2006.
Trong khi chờ đợi sự giải quyết xin nhận nơi đây lòng thành kính và biết ơn
của tôi. Kímh chào đoàn kết và xây dựng.
Giục Tượng, ngày

tháng
năm 2013.
Kính đơn

Trần Trung Hậu


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN YÊU CẦU
Kính gởi: Ban nhân dân ấp Tân Bình.
Ủy ban nhân dân xã Giục Tượng.
Đồng kính gởi: Ủy ban nhân dân huyện Châu Thành.
Ủy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang.
Thanh tra nhà nước tỉnh Kiên Giang.
Thanh tra chính phủ nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam.
Chủ tịch nước Cộng Hòa Chủ Nghĩa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam.
- Chúng tôi đứng tên dưới đây:
1/- Trần Thị Tý sinh năm 1948.
2/- Trần Trung Thu sinh năm 1952.
3/- Trần Thị Thanh Hường sinh năm 1960.
Hiện thường trú số nhà 1325 tổ 1 ấp Tân Bình, xã Giục Tượng, huyện Châu
Thành, tỉnh Kiên Giang.
Nay gia đình chúng tôi xin kiến nghị đến các cấp ngành xem xét và giải
quyết lại đất nhà ở của gia đình chúng tôi với các nội dung như sau:
1/- Xin hợp thức hóa quyền sử dụng đất nhà ở của gia đình chúng tôi với
tổng diện tích là 486m2 (bốn trăm tám sáu mét vuông). Gia đình chúng tôi đã ở ổn
định từ năm 1948 cho đến nay và không có ai tranh chấp.
2/- Phải bồi thường huê lợi (cây ăn trái) trên phần đất của gia đìmh chúng tôi,

đất nhà ở của gia đình chúng tôi không nằm trong bảy nhóm đối tượng thuộc diện
nhà nước quản lý, đất thuộc diện tư nhân.
3/- Nếu đất nhà ở của gia đình chúng tôi nằm trong khu quy hoạch để làm bất
cứ công trình nào khi nhà nước cần phải công khai cho dân biết, chứ không phải lợi
dụng chức vụ, quyền hạn, mà áp đặc, đàn áp, nhũng nhiễu, chụp mũ nhân dân, hơn
nữa đất này không có một quyết định quy hoạch hay quyết định thu hồi đất của cơ
quan chủ quản.
4/- Yêu cầu giải tỏa nhà sàn trên sông của ông: Hà Minh Kén, Nguyễn Ngọc
Tròn, gia đình ông Kén đã có nơi ở ổn định mới. Nay ông Kén vẫn cố tình sang bán
căn nhà sàn này lại cho hộ ông bà Nguyễn Văn Kiệt, Danh Ngọc Trinh với số tiền
là: 40.000.000đ (bốn mươi triệu đồng) từ năm 2010 cho đến nay, trước mặt trụ sở
ấp Tân Bình, nếu như ấp và xã không cho phép mua bán thì tại sao bà Trinh vào ở
và sửa chửa căn nhà sàn này được? Mua bán và cho sử dụng nhà ở trên sông có
đúng với luật đất đai hay không? Căn nhà sàn này vẫn còn tiếp tục sang bán lại cho
người khác mà không thông qua chính quyền địa phương vậy đúng hay sai?
Rất mong các cấp ngành sớm xem xét giải quyết để trả lại quyền và lợi ích
thiết thực của công dân mà hiến pháp và pháp luật nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ
Nghĩa Việt Nam đã ban hành.


Chúng tôi chân thành biết ơn.
Tân Bình, ngày 17 tháng 04 năm 2014.
Đồng kính đơn
Trần Thị Tý
Trần Trung Thu
Trần Thị Thanh Hường