Mẫu khai tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH
CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN)
Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Mã số:
A. Ng ời lao động:
1. Họ và tên: __Nguyễn Thị Yến________________________________Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh:_19/6/1983_, Dân tộc:_Kinh__, Quốc tịch: Viêt Nam__________
3. Nguyên quán: Xã Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
4. Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Xã Tân Tiến Huyện Văn Giang Tỉnh Hng
Yên
5. Chứng minh th số: 145060091, nơi cấp: Công an Hng Yên, ngày cấp 29/9/2006
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 141 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng.
7. Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên th viện
8. Cơ quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
9. Địa chỉ : Xã Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10. Nơi đăng . khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11. Đối tợng hởng BHYT mức
12. Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm
Đến
tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,
nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
Tiền lơng, tiền
công
Phụ cấp

Ghi chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề
Khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 850.000
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trớc pháp luật.
.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010
Ngời khai
( Ký ghi rõ họ tên)
X
B . Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức.........................................................................................................
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà)................................................................
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động
( Ký và đóng dấu)
C. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc
của cá nhân Ông (Bà) ....................................... xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
Cán bộ thẩm định
( Ký ghi rõ họ tên)
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Giám đốc BHXH

( Ký và đóng dấu)
Ghi chú:
Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH
CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN)
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Mã số:
A. Ng ời lao động:
1. Họ và tên: __Lê Thị thuý Nga________________________________Nam Nữ
2. Ngày tháng năm sinh:_28/5/1988_, Dân tộc:_Kinh__, Quốc tịch: Viêt Nam__________
3. Nguyên quán: Xã Tô Hiệu Huyện Thờng Tín Thành Phố Hà Nội
4. Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Xã Tô Hiệu Huyện Thờng Tín Thành Phố Hà
Nội.
5. Chứng minh th số: 112302901, nơi cấp: Công an Hà Nội, ngày cấp 01/3/2010
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 139 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng.
7. Chức vụ, chức danh nghề : Giáo viên
8. Cơ quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
9. Địa chỉ : Xã Mễ Sở - Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
10. Nơi đăng . khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang Tỉnh Hng Yên
11. Đối tợng hởng BHYT mức
12. Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm
Đến
tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,

nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
Tiền lơng, tiền
công
Phụ cấp
Ghi chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề
Khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 900.000
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trớc pháp luật.
.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010
Ngời khai
( Ký ghi rõ họ tên)
X
B . Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức.........................................................................................................
sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà)................................................................
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
.Mễ Sở, ngày .08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động
( Ký và đóng dấu)
C. Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc
của cá nhân Ông (Bà) ....................................... xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.

Cán bộ thẩm định
( Ký ghi rõ họ tên)
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Giám đốc BHXH
( Ký và đóng dấu)
Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động.