So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TRUNG QUYỀN

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ
của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain
ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN ĐỨC LAM

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã
hoàn thành luận văn này. Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn, tôi xin trân
trọng cảm ơn TS.Nguyễn Đức Lam, người thầy mẫu mực và tâm huyết trực
tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu

trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức đã hướng
dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức
trường đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tại
trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
góp ý cho tôi để hoàn thiện luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng
đào tạo Sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, ban lãnh đạo và tập thể Y Bác sĩ
Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện
cho tôi học tập và nghiên cứu suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, ban lãnh đạo và tập thể nhân viên
Bệnh viện Đa khoa Đông Anh đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ động
viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017


Đoàn Trung Quyền

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Trung Quyền, Cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Đức Lam.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017
Người viết cam đoan

Đoàn Trung Quyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ.

BN

: Bệnh nhân.

BTĐ

: Bơm tiêm điện.

CD

: Chuyển dạ.

CĐCC

: Cường độ cơn co.

cm

: Centimet.

CS

: Cộng sự.

CTC

: Cổ tử cung.

g

: Gram.

GĐ

: Giai đoạn.

GMHS

: Gây mê hồi sức.

h

: Giờ.

HA

: Huyết áp.

HAĐMTB

: Huyết áp động mạch trung bình.

M

: Mạch.

mg

: Miligam.

µg

: Microgam.

ml

: Mililit.

NMC

: Ngoài màng cứng.

TB

: Tiêm bắp.

TL

: Thắt lưng.

TS

: Tủy sống.

TSCC

: Tần số cơn co.


TW

: Trung ương.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SẢN KHOA......................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.........................................................................................................................4
1.1.3. Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế Giới.......................................................5
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ....................................................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa............................................................................................................................6
1.2.2. Nguyên nhân........................................................................................................................7
1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ...............................................................................................8

1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ.................................................................................................9
1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ.............................................................................................15
1.3.1. Định nghĩa đau...................................................................................................................15
1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ................................................................................15
1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ...............................................16
1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ...................................................................................18
1.4. SINH LÝ THAI NGHÉN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG.....................................20
1.4.1. Cột sống và các khoang.....................................................................................................20
1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng.......................................21
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng................22
1.4.4. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động....................................................24
1.4.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp............................................................24
1.4.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tiêu hóa..........................................................24
1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ...................................24
1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê ngoài màng cứng............................................24
1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đối với chuyển dạ............................................25


1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC ROPIVACAIN.................................................................................25
1.6.1. Thuốc ropivacain................................................................................................................25
1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL..................................................................................................30
1.7.1. Dược động học..................................................................................................................30
1.7.2. Dược lực học......................................................................................................................31

CHƯƠNG 2.....................................................................................................33
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................33
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................................................................33
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................................................33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................33

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................34
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................34
2.3.3. Chia nhóm nghiên cứu......................................................................................................34
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................................34
2.3.5. Phương pháp tiến hành.....................................................................................................35
2.4. CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU....................................................................................................39
* Tham số nghiên cứu của mục tiêu 1:..........................................................................................39
- Tham số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:.......................................................................39
+ Tuổi (năm)....................................................................................................................................39
+ Chiều cao (cm).............................................................................................................................39
+ Cân nặng (kg)...............................................................................................................................39
+ Nghề nghiệp.................................................................................................................................39
2.5. KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU...................................................................................................41
2.5.1. Các phương pháp thu thập số liệu....................................................................................41
2.5.2. Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau..............................................41
2.5.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau đẻ.................................................................................42
2.5.4. Đánh giá tác dụng phong bế vận động.............................................................................42
2.5.5. Đánh giá tình trạng của trẻ ngay sau sinh bằng bảng điểm Apgar..................................43
2.5.6. Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo...............................................................43
2.5.7. Quy định các thời điểm đánh giá......................................................................................44


2.5.8. Thời điểm rút catheter ngoài mang cứng.........................................................................44
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................................44
2.7. SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU..............................................................................................45
*Loại trừ: Theo mục 2.3.5.5............................................................................................................45
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...............................................................................................46

CHƯƠNG 3.....................................................................................................47

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................47
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG................47
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu..................................................................................47
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC...................................................................................................48
3.1.2.1. Vị trí gây tê......................................................................................................................48
3.1.3. Đặc điểm về thai nhi..........................................................................................................50
3.2. HIỆU QUẢ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG..................................................................................51
3.2.1. Tác dụng giảm đau.............................................................................................................51
3.2.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên huyết động của sản phụ..............................55
3.2.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp..........................................................60
3.2.4. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ..............................................62
3.2.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung...............................................62
3.2.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi và trẻ sơ sinh....................................65
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................................67
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage....................................68
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn......................................................................................69

CHƯƠNG 4.....................................................................................................70
BÀN LUẬN....................................................................................................70
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...........70
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................................................70
4.1.2. Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng...............................................................................72
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG..........................................................................76
4.2.1. Hiệu quả giảm đau.............................................................................................................76
4.2.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động của sản phụ................................80
4.2.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp của sản phụ.....................................82
4.2.4. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng đối với cuộc chuyển dạ.......................................83


4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN....................................................................................89

4.3.1. Mức phong bế vận động...................................................................................................89
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác..............................................................................90

KẾT LUẬN.....................................................................................................94
KIẾN NGHỊ....................................................................................................96
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nghề nghiệp....................................................................................47
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng............................................47
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng..................................48
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi và trọng lượng thai.............................................50
Bảng 3.5. Đặc điểm về con so, con rạ.............................................................50
Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm VAS trước gây tê ngoài màng
cứng.................................................................................................51
Bảng 3.7. Thời gian chờ tác dụng giảm đau....................................................51
Bảng 3.8. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib......52
Bảng 3.9. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II......52
Bảng 3.10. Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản
khoa.................................................................................................53
Bảng 3.11. Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu................53
Bảng 3.12. Thời gian giảm đau sau đẻ............................................................54


Bảng 3.13. Tần số tim trung bình trước gây tê và các giai đoạn của chuyển dạ
.........................................................................................................55
Bảng 3.14. Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê và trong các giai
đoạn của cuộc chuyển dạ.................................................................57
Bảng 3.15. Tần số thở trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của

chuyển dạ........................................................................................60
Bảng 3.16. Thay đổi bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trước gây tê ngoài màng
cứng và trong chuyển dạ.................................................................61
Bảng 3.17. Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II...........................................62
Bảng 3.18. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tần số cơn co..............62
Bảng 3.19. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co........63
Bảng 3.20. Phản xạ mót rặn............................................................................64
Bảng 3.21. Khả năng rặn đẻ............................................................................64
Bảng 3.22. Cách đẻ.........................................................................................64
Bảng 3.23.Nguyên nhân chỉ định mổ..............................................................65
Bảng 3.24. Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ.............................65
Bảng 3.25: Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh.........................................................67
Bảng 3.26. Mức độ phong bế vận động trong giai đoạn Ib và II của chuyển dạ
theo tiêu chuẩn Bromage.................................................................68
Bảng 3.27. Các tác dụng không mong muốn..................................................69
4.1.1.2. Đặc điểm nhân trắc học......................................................................71
4.2.1.4. Thời gian giảm đau sau đẻ..................................................................79
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo chiếm
đa số: 92% ở nhóm I, 90% ở nhóm II. Không có sản phụ nào phải
can thiệp dụng cụ như forxep, giác hút. Tỷ lệ mổ đẻ là 8% ở nhóm
I, 10% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
(Bảng 3.22). Tác giả Trần Văn Quang [66] có tỉ lệ đẻ thường là


100%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền, tỉ lệ mổ đẻ là
11,7% ở nhóm Bupivaccain và 6,7% ở nhóm levobupivacain [78].
Boselli so sánh 2 nồng độ ropivacain 0,15% với Ropiovacain 0,1%
thu được kết quả về cách đẻ gồm đẻ thường 73% so với 80%, tỷ lệ
can thiệp bằng dụng cụ 12% so với 8%, sinh mổ 15% so với 6%
tương ứng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [27]. Trong nghiên

cứu của chúng tôi không có sản phụ nào phải can thiệp dụng cụ
đường dưới chứng tỏ cả hai nồng độ thuốc này đều không ảnh
hưởng đến khả năng rặn đẻ của sản phụ.........................................87
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định mổ đẻ chủ yếu là do đầu không lọt
với tỷ lệ không khác biệt giữa hai nhóm, chứng tỏ hai nồng độ
thuốc không ảnh hưởng đến tỷ lệ phải mổ lấy thai. Theo y văn, khi
gây tê NMC sớm và dùng thuốc tê có nồng độ cao có thể làm giảm
trương lực các cơ ở đáy chậu làm thai nhi cúi không tốt, có thể làm
tăng tỷ lệ đầu không lọt đặc biệt ở các kiểu thế sau. Tuy nhiên, ở hai
nồng độ thuốc tê ropivacain trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ
đầu không lọt tương đương nhau chứng tỏ cả hai nồng độ thuốc tê
này đều không ảnh hưởng đến trương lực các cơ vùng đáy chậu.. .87
94
Qua nghiên cứu 100 sản phụ được gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ
tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng ropivacain ở hai nồng
độ 0,1% (nhóm I) và 0,15% (nhóm II) cùng phối hợp với fentanyl 2
µg/ml chúng tôi rút ra một số kết luận sau:.....................................94
1. Về hiệu quả giảm đau..................................................................................94
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về thời gian chờ tác
dụng giảm đau (6,62 ± 1,74 phút ở nhóm I và 5,98 ± 1,66 ở nhóm


II) và hiệu quả giảm đau ở giai đoạn Ib của cuộc chuyển dạ (98% số
sản phụ ở cả hai nhóm đều có điểm VAS < 4)................................94
- Nhóm ropivacain 0,15% (nhóm II) có hiệu quả giảm đau tốt hơn ropivacain
0,1% (nhóm I) ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và khi làm các thủ
thuật sản khoa cũng như có thời gian giảm đau sau đẻ dài hơn:.....94
+ Ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ, chỉ 2% sản phụ có điểm VAS ≥ 4 ở
nhóm II so với 12% ở nhóm I, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05...........................................................................................94

+ Khi làm các thủ thuật sản khoa (kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn),
93,2% sản phụ có VAS ≤ 3 ở nhóm II so với 60,9% ở nhóm II, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.....................................94
+ Thời gian giảm đau sau đẻ ở nhóm II là 5,54 ± 0,47 giờ, dài hơn so với
nhóm I (4,66 ± 0,47 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05..................................................................................................94
2. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và con.................................94
- Trên sản phụ: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa hai
nhóm nghiên cứu về: Mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, cường độ
và tần số cơn co tử cung, độ ức chế vận động, phản xạ mót rặn và
khả năng rặn đẻ...cũng như tác dụng không mong muốn khác như:
nôn, buồn nôn, rét run, ngứa, đau lưng...........................................94
- Trên con: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về tần số
tim thai trong chuyển dạ, chỉ số Apgar trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất và
phút thứ 5 (100% trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm đều có Apgar ≥ 7)......95
95
1. Nên sử dụng nồng độ ropivacain 0,15% phối hợp với fentanyl 2 µg/ml để
gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ để đạt hiệu quả giảm đau tốt


ở tất cả các giai đoạn của cuộc chuyển dạ cũng như khi làm thủ
thuật sản khoa..................................................................................96
2. Cần có nghiên cứu với quy mô lớn hơn với nhiều nồng độ thuốc tê khác
nhau để có kết luận chính xác hơn về nồng độ tối ưu trong gây tê
NMC bằng ropivacain giảm đau trong chuyển dạ..........................96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê NMC.......................................................................48
Biểu đồ 3.2: Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn...........................54
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi tần số tim của sản phụ.............................................56

Biểu đồ 3.4. Thay đổi Huyết áp động mạch trung bình cuả sản phụ..............58
Biểu đồ 3.5. Thay đồi tần số thở trung bình của sản phụ................................60
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi tim thai trung bình trong chuyển dạ........................67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơn co tử cung và tần số tim thai [31]..............................................9
Hình 1.2. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) [34]................18
Hình 1.3. Khoang NMC [46]..........................................................................21
Hình 1.4. Sự phân phối thuốc tê trong khoang NMC [46]..............................22
Hình 1.5. Công thức hóa học của ropivacain [60]...........................................25
Hình 1.6. Thước đo VAS.................................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong chuyển dạ đẻ luôn là nỗi ám ảnh, lo lắng lớn nhất của các sản
phụ vì cường độ đau khá dữ dội (có thể so sánh với đau trong gẫy xương đùi),
tần suất các cơn đau càng về cuối cuộc chuyển dạ càng dồn dập và thời gian
chịu đau đớn có thể kéo dài, đặc biệt ở các sản phụ con so.
Đau trong chuyển dạ không chỉ gây khó chịu cho các sản phụ mà còn
gây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần hoàn, hô hấp, nội tiết... của mẹ và con.
Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn phức tạp hơn, nhất
là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nội
tiết... kèm theo. Vì vậy, giảm đau trong chuyển dạ đẻ không chỉ là một
phương pháp điều trị mà còn mang tính nhân văn [1].
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như: Liệu pháp tâm lý,
châm cứu, áp điện qua da, sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân hoặc gây tê
vùng (gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngoài màng cứng

(NMC)... Trong đó gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê và
thuốc giảm đau nhóm opioid là phương pháp giảm đau phổ biến nhất vì có nhiều
ưu điểm: Hiệu quả giảm đau rất tốt, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, thuốc tê ít
qua rau thai gây ức chế sơ sinh như các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân,
dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê theo theo đáp ứng của sản phụ nhờ có catheter
NMC và có thể tiêm thêm thuốc tê để vô cảm nếu sản phụ có chỉ định mổ lấy
thai. Tuy nhiên, với loại thuốc tê phổ biến từ trước đến nay là bupivacain thì có
thể gặp một số biến chứng nguy hiểm nếu tiêm nhầm vào mạch máu vì thuốc có
độc tính cao với hệ tim mạch [2],[3],[4],[5],[6],[7]. ropivacain là thuốc tê thế hệ
mới, có tác dụng gây tê tương tự bupivacain nhưng ít độc tính trên hệ tim mạch
và thần kinh hơn, ít ức chế vận động hơn [8], do đó ở các nước phát triển, thuốc
này đã được khuyến cáo thay thế cho bupivacain trong giảm đau NMC sản khoa.


2

Ở Việt Nam, ropivacain mới chính thức được phân phối từ năm 2014 nên còn ít
nghiên cứu về thuốc này, đặc biệt về nồng độ của thuốc trong giảm đau ngoài
màng cứng sản khoa.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng
cứng bằng ropivacain nồng độ 0,1% với ropivacain nồng độ 0,15% cùng
phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml.

2.

So sánh các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và thai nhi của
gây tê ngoài màng cứng với hai nồng độ thuốc tê trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SẢN KHOA
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning, là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ông
cho rằng các thuốc tê đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là “gây tê phân đốt”.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp gây tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
ngoài màng cứng [9],[10].
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó, do
sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục
nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không ức
chế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không gây liệt
vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng” [9].
Sự phát minh ra Lidocain (1948) và bupivacain (1963) làm cho phương
pháp gây tê NMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc tê
thấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính của

thuốc [11],[12],[13],[14].


4

Năm 1956, Hingson đã xuất bản quyển “Obstetric Anesthesia“ là một
trong những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đau
sản khoa. Trong những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong
giảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand [15].
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy
sống: Muy (μ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ
thuật gây tê NMC [14],[16],[17].
Năm 1996, ropivacain ra đời và thuốc này đã được chứng minh là ít gây
độc tính trên hô hấp và tim mạch hơn bupivacain nhưng lại có tác dụng ức chế
cảm giác tương tự và ức chế vận động ít hơn [8].
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và các
quan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cố
vững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ.
1.1.2. Tại Việt Nam
Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ở
viện Quân y.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC [18], [19].
Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương,
Thành phố Hồ Chí Minh [20].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản

khoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp bupivacain
0,125% và fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8 ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua
cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biến
sản khoa [21].


5

Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trong
sản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm
đau trong giai đoạn chuyển dạ [22].
Năm 2009, Nguyễn Thị Hồng Vân đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển
dạ đẻ bằng gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ
Chí Minh [23].
1.1.3. Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế Giới.
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tác
dụng của ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảm
đau trong đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, kết quả nghiên cứu cho thấy
ropivacain 0,1% có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ tốt và rất ít ức chế vận
động [24].
Năm 2015, Phan Lạc Tiến đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau
trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa ropivacain 0,125% và
bupivacain 0,125% tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Kết quả nghiên cứu cho
thấy hiệu quả giảm đau của ropivacain 0,125% tương đương với bupivacain
0,125% và các sản phụ ở nhóm ropivacain ít bị ức chế vận động hơn so với
nhóm bupivacain [25].
Năm 2000, Finegold H và cộng sự nghiên cứu 100 sản phụ đẻ con so
được gây tê NMC trong chuyển dạ bằng ropivacain 0,1% hoặc bupivacain
0,125% kết hợp với fentanyl 2 µg/ml, truyền liên tục qua bơm tiêm điện
12 ml/h [26]. Qua nghiên cứu, tác giả nhận thấy ở 2 nhóm, mức độ giảm

đau là tương đương nhau, nhưng nhóm dùng ropivacain – fentanyl ít
ƯCVĐ hơn.
Năm 2003, Boselli, E. và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụng
giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,1% và
ropivacain 0,15% cùng phối hợp với sufentanil 0,5µg/ml trên 100 sản phụ.


6

Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của hai nhóm ropivacain là tương tự
nhau và cả hai nồng ropivacain nói trên rất ít ƯCVĐ [27].
Năm 2006, M. T. Girard và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng giảm đau
trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,125% và bupivacain
0,125% kết hợp vơi Fentanyl 1µg/ml [28]. Kết quả cho thấy giữa hai nhóm
không có sự khác biệt về hiệu quả giảm đau, tuy nhiên ropivacain ưu việt hơn
ở điểm rất ít ức chế vận động.
Năm 2013, Yogesh, K.C và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm
đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa Ropivacain
0,125% và ropivacain 0,2% cùng phối hợp với fentanyl 1µg/ml [29]. Qua
nghiên cứu, tác giả kết luận cả hai nồng độ ropivacain 0,125% và 0,2% đều có
hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ, tuy nhiên nhóm ropivacain 0,2% vượt trội
hơn về thời gian onset, thời gian giảm đau, ít phải bolus liều cứu hơn. Do đó
tác giả khuyến cáo dùng ropivacain 0,2% để đạt hiệu quả tốt nhất.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong sản
khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao [30]. Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ
thuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường
xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng...
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
1.2.1. Định nghĩa

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai
được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [31].
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.
- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các
thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ...)
diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc.


7

1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin
- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ
tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu chuyển dạ.
- Người ta có thể tiêm Prostanglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ
tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostanglandin có thể làm ngừng cuộc
chuyển dạ.
- Các Prostanglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene
của cổ tử cung.
1.2.2.2. Estrogen và Progesteron
* Estrogen:
- Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng
tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt
động điện. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử

cung, đặc biệt là Oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử
cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin.
* Progesteron:
- Progesteron ức chế co bóp của tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở
cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.


8

1.2.2.3. Oxytocin
- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi
rặn đẻ.
1.2.2.4. Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi
- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ
phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì
chuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.2.3. Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I:
+ Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ
cho đến khi cổ tử cung mở hết (10 cm).
+ Đây là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian cho phép
tối đa ở giai đoạn này là 16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3
cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau
dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai.
+ Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai được
sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều, thời gian cho phép ở
giai đoạn này là 1 giờ, nếu quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật
sản khoa vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc
đau rất nhiều.


9

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau.
+ Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn,
giai đoạn này ngắn nhất thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ
1.2.4.1. Cơn co tử cung
- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ. Nếu không có cơn co tử
cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc
chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi.
- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ: Đó là hiện tượng xóa mở cổ
tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.
- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối được thành lập, đẩy
thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng rau bong,
xuống và sổ ra ngoài.
- Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung:
+ Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực
của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần
số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của
cơn co tử cung và áp lực trong buồng ối.

Hình 1.1. Cơn co tử cung và tần số tim thai [31].

10

+ Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ
tử cung để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp
lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co
tử cung. Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung.
- Đặc điểm của cơn co tử cung:
+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn I áp
lực là 60 - 70 mmHg. Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 - 100 mmHg.
+ Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không
co bóp.
+ Từ tuần 31 - 37 cơn co tử cung có thể nhiều hơn (nhưng không quá
1 cơn/h).
+ Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ tử cung có những cơn co nhẹ,
mau hơn trước, áp lực từ 3 - 5 mmHg, được gọi là các cơn co Hicks. Đặc
điểm của cơn co Hicks là không gây đau.
+ Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung
vẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (trung bình là 10 mmHg).
+ Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co.
+ Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản.
+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến
khi hết cơn co. Đơn vị tính bằng giây. Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo
dài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1.
+ Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới
chuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các
cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co.

11

- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm
xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông
thường điểm xuất phát của cơn co từ sừng bên phải.
- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm:
+ Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần
xuống dưới đến lỗ ngoài tử cung thì bằng không.
+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới.
+ Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới.
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ 70 - 180
tùy thuộc từng trường hợp.
- Các hình thái của cơn co tử cung: Có 4 loại cơn co tử cung:
+ Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông. Pha tăng áp lực tương xứng với
pha giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ. Áp lực cơn co ở thời gian
nghỉ bằng trương lực cơ bản.
+ Loại 2: Thường hay gặp. Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài.
Cơn co kéo dài cho đến khi có cơn co mới.
+ Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2. Pha tăng áp lực kéo dài,
pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
+ Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co.
+ Trong chuyển dạ bình thường hay gặp hay gặp cơn co loại 1 và loại 2.
1.2.4.2. Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung
- Sự xóa mở tử cung và thành lập đoạn dưới :
+ Xóa: Là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa thay
đổi. Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt.
+ Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10 cm.
Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo.
+ Thời gian xóa mở cổ tử cung không đều. Tốc độ mở trung bình của cổ

tử cung là 1 cm/h (ở sản phụ đẻ con so).


12

- Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
+ Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít.
+ Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo…
+ Cơn co tử cung có đủ mạnh hay không.
- Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới được thành lập là do eo tử cung giãn
rộng, kéo dài và to ra. Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn dài 10 cm.
- Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xóa, mở cổ tử
cung, ở tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Ở người con rạ cổ tử cung vừa mở
vừa xóa và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ. Tốc độ mở cổ tử
cung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5 - 7 cm/h (nhanh hơn ở sản phụ đẻ con so nhiều).
- Thay đổi ở đáy chậu:
+ Do áp lực của cơn co tử cung làm ngôi thai xuống dần trong tiểu
khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau. Đường kính
của mỏm cụt - hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính của
mỏm cùng - hạ vệ. Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai
hướng ra phía trước.
+ Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn - âm hộ dài gấp đôi
(từ 3 - 4 cm đến 12 - 15 cm).
+ Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra. Lỗ hậu môn mở rộng
xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang.
- Thay đổi về hô hấp:
Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp.
Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa.
- Thay đổi về tuần hoàn:
+ Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm

tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái.