XỬ TRÍ tổn THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT bướu GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN XUÂN HÙNG

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẦN KINH THANH QUẢN
QUẶT NGƯỢC TRONG PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP

BÀI THU HOẠCH HỌC PHẦN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2017
1. Đại cương


Trong phẫu thuật bướu giáp tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt
ngược (TKTQQN) là một tai biến nghiêm trọng và được coi là thảm họa đối
với bệnh nhân, bởi vì tổn thương này gây cho bệnh nhân mất giọng nói, nói
khàn, uống sặc, khó thở thậm chí là mở khí quản tạm thời hay vĩnh viễn.
Theo các báo cáo đã công bố, dây TKTQQN được tìm và tách trong
quá trình mổ thì tỷ lệ tổn thương là 0-2,1%. Tỷ lệ này cao hơn khi bệnh nhân
phải mổ lại (2-12%) hoặc dây TKTQQN không được xác định rõ ràng trong
quá trình mổ (4-6,6%).
Mổ ở bệnh nhân mổ bướu giáp cũ và mổ cầm máu lại là nguyên nhân
chủ yếu gây nên tổn thương TKTQQN, vì vậy để tránh tổn thương dây
TKTQQN phẫu thuật viên cần một sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, đường
đi và những biến thể của dây TKTQQN để xác định và bảo vệ các dây thần
kinh này.
2. Giải phẫu dây thần kinh thanh quản

Dây TK thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với
phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Nó đi dưới động mạch rồi ở đằng sau
động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản và ở
ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp. Rồi đi sau dây chằng bên
Berry nơi mà nó hay dính vào. Sau đó xuyên vào trong thanh quản ở bờ dưới
bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu. Dây quặt ngược thường
phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới và cho các
nhánh thực quản, hầu, khí quản nhưng cũng cho nhánh đi về thanh quản. Có
thể có tới 28 kiểu bắt chéo giữa dây quặt ngược và động mạch giáp dưới. Khi
cắt bỏ thuỳ tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là điểm định vị nơi
mà dây thần kinh đi vào thanh quản. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là
nhánh vận động.


Hình 1. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)
Dây thần kinh thanh quản dưới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dưới của
quai động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với
bên phải trong góc khí-thực quản. J.B Flament cho rằng thực tế có sự trộn lẫn
thường gặp của dây thần kinh và các nhánh phân chia của động mạch.
Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.
Đó là sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở
chỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn phải. Nó sinh ra từ dây X và trực tiếp
vào thanh quản theo một đường thay đổi. Sự bất thường này chỉ gặp ở dây
thanh quản quặt ngược bên phải và do rối loạn phát triển của các cung động
mạch của động mạch chủ
Tần xuất gặp của sự bất thường này vào khoảng 1%. Lần đầu tiên được
Stedman năm 1823 phẫu tích thấy trên xác . Nhưng chính Pemberton năm
1932 mới cho biết về các nguy cơ ngoại khoa của nó.
Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

- Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên
của tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờ
mượn đường đi của dây bình thường
- Loại II (loại thấp), với tỷ lệ là 0,6%: Dây ra khỏi thân dây X ở ngang
mức cực dưới của tuyến giáp và đi ở khe khí –thực quản của cực dưới của
tuyến giáp theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài và ở quãng này nó tiếp xúc
chặt chẽ với động mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên
thông thường của dây quặt ngược .
Dây không quặt ngược của dây thanh quản dưới dường như chỉ gặp ở bên
phải . Về lý thuyết thì có thể gặp ở bên trái bởi vì cung động mạch chủ bên
phải cùng với sự bất thường về nguồn gốc của các cung mạch lớn có thể tạo
ra một tình trạng giải phẫu đối xứng với tình trạng được gặp bình thường.
Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trường hợp thần kinh thanh quản
dưới bên trái không quặt ngược
Những bất thường của nguồn gốc phôi thai này có một lợi ích thực hành
ngoại khoa. Cần phải nghĩ đến chúng khi thấy khó nuốt và Xquang phổi bất
thường và tìm kiếm bằng chụp lưu thông thực quản với baryt.Từ đó có thể
bảo vệ được sự toàn vẹn của dây trong khi phẫu thuật.
Dây thần kinh thanh quản ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản
trên, nó vận động cơ nhẫn- giáp, cơ căng của dây thanh âm. Dây liên quan
chặt chẽ với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với
động mạch giáp trên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp- nhẫn. Có
nhiều nguy cơ bị tổn thương trong quá trình thắt động mạch giáp trên dẫn đến
khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.


Hình ảnh bình thường
của dây thanh quản quặt ngược

Các dây thanh quản quặt
ngược nhưng không quặt ngược
A- Gần mạch máu cực trên
B- Quanh động mạch giáp dưới

3. Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược
Khi tổn thương dây thần kinh thanh quản, thần kinh chi phối cho hoạt
động của thanh quản bị gián đoạn gây liệt cơ dây thanh, nhiều khi rất khó để
phát hiện được chính xác nguyên nhân. Các nguyên nhân gây liệt dây thanh
do cơ chế chấn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật
tuyến giáp bao gồm:
- Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần
- Do co kéo, đụng dập, nghiền trong quá trình bóc tách tổ chức
- Tổn thương vì nhiệt: nóng,bỏng do dùng dao đốt cắt mạch máu và tổ chức
xung quanh
- Do buộc phải dây trong quá trình buộc mạch máu, hoặc nguồn cung cấp máu
cho dây bị tổn thương
- Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép dây.
4. Cơ chế liệt dây thanh
- Có 4 dây hai trên và hai dưới:


 Dây thanh âm trên: được cấu tạo bởi niêm mạc hầu là chủ yếu
và trong bề dầy của nó có dây chằng giáp phễu trên.
 Dây thanh âm dưới: cũng có niêm mạc che phủ lên dây chằng
giáp phễu dưới và bó sâu cơ giáp phễu dưới.
 Nhưng thực sự chỉ có hai dây thanh âm dưới mới phát ra âm.
- Cấu tạo của dây thanh gồm hai nếp cơ nằm ngay vị trí lối vào của
đường thở. Khi phát âm, hai nếp cơ khép lại chạm nhau ở đường
giữa, rung lên và tạo ra âm thanh. Trong thì nghỉ, hai dây thanh ở vị

trí mở ra và lúc này bạn cơ thể thở vào được.
-

Dây thanh quản trên: cảm giác cho thanh quản ở phía trên nếp thanh âm và
vận động cơ nhẫn giáp.

-

Dây thanh quản dưới: hay dây quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ của
thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống. Thần kinh giao cảm của
thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên.
Liệt dây thanh xảy ra khi thần kinh chi phối cơ quan phát âm bị gián
đoạn, nó gây liệt các cơ của dây thanh. Khi dây thanh bị liệt nó còn ảnh
hưởng tới khả năng nói và thở bởi vì dây thanh còn làm nhiều chức năng nữa
ngoài việc phát âm như: bảo vệ đường thở, ngăn chặn đồ ăn thức uống và
thậm chí cả nước bọt vào trong đường thở.
Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở
nhẹ.Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một bên. sau
vài hôm bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay đổi: không to, mất âm
sắc hoặc giọng đôi. Dần dần tiếng nói sẽ hồi phục trở lại gần như bình thường
nhờ dây thần kinh thanh quản bên đối diện làm việc bù


Nếu cả hai dây thanh đều liệt bệnh nhân sẽ rất khó nói hoặc rất khó thở
và ảnh hưởng đến cả nuốt…Liệt hai bên, nếu dây thanh ở vị trí khép thì bệnh
nhân có thể nói được nhưng khó thở rất nhiều, có thể gây ngừng thở. Nếu hai
dây thanh liệt ở vị trí mở thì bệnh nhân có thể thở được nhưng không nói
được, có thể bị sặc thức ăn và nước uống, đôi khi cần cấp cứu
5. Chẩn đoán liệt dây thần kinh thanh quản
5.1. Các dấu hiệu liệt dây thanh sau phẫu thuật gồm:

-

Khó thở

-

Khàn tiếng

-

Thở có tiếng rít, khò khè

-

Giảm hoặc mất cường độ âm thanh

-

Sặc hoặc ho khi nuốt thức ăn đồ uống

-

Thở nhanh khi nói

5.2. Lâm sàng
-

Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: Triệu chứng biểu hiện với
giọng khàn sau phẫu thuật hoặc thở rít, triệu chứng thường là bán
cấp. Lúc đầu, dây thanh âm thường vẫn ở vị trí gần trung tâm, tạo ra

một giọng khá bình thường. Hoặc thay đổi giọng nói, hoặc có thể
giọng nói yếu dần về chiều.

Nhẹ hơn, thay đổi giọng nói tạm thời, chẳng hạn như nói khàn, mệt mỏi,
và yếu là phổ biến hơn và có thể xảy ra 1-3% bệnh nhân. Giọng nói thường
được cải thiện trong vài tuần đầu tiên sau khi phẫu thuật, hoặc có thể kéo dài
đến 6 tháng.


- Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: Sau 6 tháng nói khàn nặng hoặc
mất tiếng, không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thường.
- Liệt một bên thường chỉ gây khàn tiếng, khó phát âm hoặc khó thở
nhẹ.Trong hầu hết các trường hợp thường chỉ là liệt dây thanh một
bên. sau vài hôm bệnh nhân lại nói được nhưng tiếng nói bị thay
đổi: không to, mất âm sắc hoặc giọng đôi. Dần dần tiếng nói sẽ hồi
phục trở lại gần như bình thường nhờ dây thần kinh thanh quản bên
đối diện làm việc bù
- Liệt thần kinh vận động thanh quản có thể xuất hiện cả hai bên dây
thanh, trường hợp này rất hiếm và bắt đầu bằng khó thở đột ngột do liệt
cơ mở thanh quản, không cho không khí vào phổi, sau đó cơ khép cũng
bị liệt, hai dây thanh trở về tư thế trung gian. Lúc này bệnh nhân hết
khó thở nhưng lại không nói được. Bệnh nhân uống nước dễ bị sặc, ho
không ra tiếng. Trong trường hợp này không có hiện tượng bù trừ, chỉ
khi giải quyết được nguyên nhân, hai dây thanh mới hoạt động trở lại
được. Hiện tượng phục hồi vận động báo hiệu bằng những cơn ho ra
tiếng nhưng đại đa số các trường hợp này liệt trở thành vĩnh viễn. Bệnh
nhân mắc phải bệnh này bị mất phản xạ bảo vệ phổi nên nước và thức
ăn sẽ rơi vào đường hô hấp dưới gây viêm phổi, áp - xe phổi.
- Liệt cả 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể xảy ra sau khi cắt
toàn bộ tuyến giáp và nó thường biểu hiện ngay lập tức sau khi rút ống

nội khí quản. Soi thanh quản thấy cả hai dây thanh âm ở vị trí trung tâm
di động ít hoặc không di động gây tắc nghẽn đường thở một phần hoặc
toàn bộ. Bệnh nhân bị liệt 2 dây thanh âm có thể biểu hiện tình trạng
suy hô hấp ở cả hai mức độ khác nhau trong giai đoạn hậu phẫu. Lúc
theo dõi, bệnh nhân có thể có biểu hiện khó thở hoặc tím tái khi gắng
sức.


- Nếu nhánh bên ngoài của dâythần kinh thanh quản trên bị tổn thương
và mất tác dụng hãm, dây thanh âm cóthể di chuyển bình
thường.Tuynhiên, nó có thể làm cho những âm thanh the thé hoặc ông
ổng. Những thay đổi này khá phổ biến nhưng cũng rất tinh tế.
- Nếu bất kỳ của những thay đổi giọng nói kéo dài hơn 6 tháng, họ có thể
là vĩnh viễn.
5.3. Cận lâm sàng
- Nội soi thanh quản: để đánh giá dây TKTQQN gián tiếp qua sự di động
của dây thanh âm. Tốt nhất nên kiểm tra dây thanh âm trước và sau phẫu thuật
đặc biệt là những trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp. Nội soi thanh quản cho
biết hoạt động đóng mở của dây thanh, phát hiện liệt một cách dễ dàng, là liệt
một bên hoặc hai bên, liệt cơ mở hay cơ khép.
+ Hình ảnh soi dây thanh quản bình thường: Nhìn từ trên xuống khi thanh
môn khép nó chỉ là một khe rất hẹp, khi thanh môn mở nó là một hình tam
giác có đáy ở sau đỉnh ở trước và lúc này nhìn thấy rõ cả 4 dây thanh âm. Vì
2 dây trên ở xa đường giữa, 2 dây dưới ở gần đường giữa hơn. Các dây thanh
âm lúc bình thường giống như một thừng trắng nhẵn, cử động dễ dàng khi
phát âm ta thấy dây thanh âm dưới chạy ra chạy vào
+ Liệt một dây TKTQQN thì thấy hai dây thanh khép không kín, dây thanh và
sụn phễu một bên giảm hoặc mất di động, dây thanh bên không vận động mất
trương lực và phất phơ theo hơi thở
+ Liệt cả 2 dây TKTQQN soi thanh quản thấy hai dây thanh bị khép ở tư thế

trung gian, nửa khép nửa mở mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát âm
- Điện cơ dây thanh quản: Phát hiện mức độ của liệt và phương pháp điều
trị nào là tốt nhất.Máy đo điện dây thanh quản electromyography (EMG) có


thể phân biệt giữa khàn giọng là chấn thương dâythanh âm thứ phát do đặt nội
khí quản hay do tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
6. Phòng chống tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược
Phẫu thuật viên phải xác định rõ đây là một biến chứng nghiêm trọng
gây ảnh hưởng rất lớn tới nghề nghiệp và cuộc sống của bệnh nhân. Phẫu thuật
viên phải nắm chắc giải phẫu và có kinh nghiệm trong phẫu thuật mổ mở
tuyến giáp.Trong quá trình phẫu thuật cần chủ động tìm và tách các dây
TKTQQN.
Các mốc giải phẫu xác định dây TKTQQN :
+ Tam giác TKTQQN
+ Rãnh khí- thực quản
+ Dây chằng Berry
+ Thùy củ Zuckerkandl
+ Động mạch giáp trạng dưới
+ Sừng dưới sụn giáp.
Các động mạch tuyến giáp dưới và dây chằng Berry như là một mốc quan
trọng để xác định các dây TKTQQN. Tuy nhiên, mối quan hệ của nó đến dây
thần kinh thay đổi. Bên phải, dây thần kinh chạy giữa các nhánh của động
mạch khoảng 50%. Thần kinh chạy trước động mạch là 25% và sau là 25%. Ở
bên trái thần kinh phía sau động mạch là 50%, dây thần kinh chạy giữa các
nhánh chiếm khoảng 35%. Chỉ có 15% là trước động mạch. Tóm lại, dây
thần kinh luôn luôn là gần động mạch, nhưng mối quan hệ chính xác không


thể được xác định một cách chắc chắn. Tuy nhiên động mạch giáp dưới là một

cột mốc để xác định các dây thần kinh.
Dây chằng Berry cũng hay được sử dụng để xác định dây TKTQQN:
sau khi giải phóng, di động cực trên và cực dưới của thùy tuyến giáp, đến
dây chằng Berry thì bắt đầu tìm và xác định dây TKTQQN, lúc này dây
chằng Berry được chia là 3 phần bằng nhau.
+ Bên phải: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 dưới dây chằng
Berry.
+ Bên trái: vị trí tìm và tách dây TKTQQN là ở 1/3 trên dây chằng
Berry.
7. Điều trị khi dây TKTQQN bị tổn thương
Điều trị liệt dây thanh gồm điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, điều
trị giọng nói và điều trị can thiệp phẫu thuật.
Không áp dụng các biện pháp can thiệp khắc phục dây thanh âm cho đến
khi ít nhất 6 tháng bởi vì một chấn thương thần kinh tạm thời có thể hồi phục
trong thời gian đó. Nếu dây thần kinh đã chắc chắn tổn thương vĩnh viễn
trong quá trình phẫu thuật, điều trị cho dây thanh âm có thể được thực hiện
sớm hơn.
- Điều trị giọng nói: Bao gồm tập luyện để làm tăng cường sức mạnh của
dây thanh, tăng cường khả năng thở trong khi nói, ngăn chặn sự căng cơ xung
quanh phần dây thanh bị liệt và bảo vệ đường thở trong khi nuốt.
- Các thuốc có thể dùng hỗ trợ: Solumedrol, alphachymotrycin, Neurobion,
kháng sinh…
- Các phương pháp can thiệp: Nếu dây thanh âm không cải thiện sau thời


gian 6 tháng (liệt vĩnh viễn) thì một số biện pháp can thiệp có thể cải thiện
được khả năng nuốt, nói, thở.
+ Tiêm phồng dây thanh: khi liệt dây thanh trở nên teo nhỏ, tạo nên một
khe hở khi phát âm, lúc này bác sĩ sẽ tiêm một số chất làm dầy và làm đây
dây thanh như: mỡ của cơ thể, collagen.

+ Phẫu thuật tạo khuôn thanh quản hoặc một cấy ghép được làm bằng
silicone hoặc polytetrafluoroethylene (PTFE, Gore-Tex, WL Gore &
Associates, Inc; Newark, DE).
+ Chuyển nhánh thần kinh cơ đã được mô tả và báo cáo khôi phục lại
chuyển động của các dây thanh âm. Tuy nhiên, các báo cáo còn hạn chế và
thành công không phải như mong đợi.
+ Chuyển vị trí của dây thanh: trong trường hợp dây thanh lệt một bên
và ở vị trí mở: phẫu truật viên sẽ mổ một của sổ ở phần ngoài của dây thanh,
đẩy dây thanh bị liệt vào đường giữa, việc này giúp cho dây thanh rung được
tốt hơn, bệnh nhân sẽ cải thiện được giọng nói.
+ Liệt cả hai dây thần kinh, điều trị ban đầu liên quan đến việc có được
một đường thở là yếu tố quan trọng nhất. Có thể đặt nội khí quản, xem xét lại
việc phẫu thuật để xác định mức độ tổn thương thần kinh. Khi bảo tồn tốt dây
TKTQQN là xác định chắc chắn, một thử nghiệm rút nội khí quản có thể
được thực hiện sau một vài ngày.
+ Steroid tĩnh mạch có thể có lợi trong tình huống này
+ Hãy sẵn sàng để thực hiện mở khí quản cấp cứu. Nếu chức năng thần
kinh vẫn chưa hồi phục sau khi rút nội khí quản.Tuy nhiên, bệnh nhân phải
được tư vấn rằng giọng nói có thể sẽ tồi tệ hơn sau khi mở khí quản. Tuy


nhiên, một lần nữa, các báo cáo còn hạn chế và phương pháp điều trị này
không phải là một kỹ thuật chấp nhận rộng rãi.
+ Mở khí quản: đây là một phẫu thuật cấp cứu, được tiến hành khi cả hai
dây thanh đều bị liệt, hai dây thanh ở vị trí khép, bệnh nhân không thể thở
được, lúc này phẫu thuật viên sẽ mở một lỗ thông từ cổ vào trực tiếp khí quản,
bệnh nhân sẽ thở trực tiếp qua lỗ mở khí quản này.
8. Kết luận
Tổn thương các dây thần kinhthanh quản trong quá trình phẫu thuật
tuyến giáp là một biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng rất lớn tới nghề

nghiệp và cuộc sống của bệnh nhân. Phẫu thuật viên phải nắm chắc giải phẫu
và có kinh nghiệm trong phẫu thuật tuyến giáp. Trong quá trình phẫu thuật
cần chủ động xác định các dây TKTQQN trước khi cắt bướu giáp. Nếu có
dấu hiệu tổn thương dây TKTQQN cần được kiểm tra bằng soi dây thanh âm,
điều trị theo các phác đồ nêu trên và cần sự hợp tác của bác sĩ chuyên khoa tai
mũi họng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Lương (2006): “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để
điều trị bướu giáp thể nhân lành tính”. Luận án tiến sĩ y học
2. Frank.H. Netter (1996): “Giải phẫu vùng cổ”. Allas giải phẫu người,
NXB Y học, tr 31-44
3. Yau, Amy Y; Verma, Sunil P (2013): "Laryngeal Nerve Anatomy".
Medscape Reference.
4. Hydman,

Jonas

(2008):

“ Recurrent

Stockholm.ISBN 978-91-7409-123-6.

laryngeal

nerve

injury”.

5. Hartl, D. M.; Travagli, Jean-Paul; Leboulleux, Sophie; Baudin, Eric;
Brasnu, Daniel F.; Schlumberger, Martin (2005): "Current Concepts in
the Management of Unilateral Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis
after

Thyroid

Surgery". Journal

of

Clinical

Endocrinology

&

Metabolism
6. Hayward, Nathan James; Grodski, Simon; Yeung, Meei; Johnson,
William R.; Serpell, Jonathan (2013): "Recurrent laryngeal nerve
injury in thyroid surgery". ANZ Journal of Surgery
7. Wedel, Mathew J (2012): "A Monument of Inefficiency: The Presumed
Course

of

the

Recurrent

Laryngeal

Nerve

in

Sauropod

Dinosaurs". Acta Palaeontologica Polonica.
8. Ardito, Guglielmo; Revelli, Luca; D'Alatri, L: "Revisited anatomy of
the recurrent laryngeal nerves". The American Journal of Surgery
9. Hazem M. Zakaria et al (2011): "Recurrent Laryngeal Nerve Injury in
Thyroid Surgery" Oman Med J, 26: p. 34-38