ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ppsx

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Đại cương
Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cần
chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân
gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn
thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận. Đa số tổn thương thận cấp
phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn
tính. Hiện nay một số tác giả dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy
thận cấp.
Người ta phân tổn thương thận cấp làm 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn RIFLE
Risk  nguy cơ
Injury  tổn thương thận
Failure  suy thận
Loss  mất chức năng thận
ERSD  bệnh thận giai đoạn cuối
Dựa vào độ lọc cầu thận và thể tích nước tiểu

RISK Creatinin máu x 1.5; độ lọc cầu
thận giảm >25%
Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x
6h
INJURY Creatinin máu x 2 ; độ lọc cầu thận
giảm >50%
Thể tích nước tiểu<0.5ml/kg/h x
12h
FAILURE Creatinin máu x 3; độ lọc cầu thận
giảm>75% hay creatinin máu
≥4mg/dl
Thiểu niệu thể tích nư
ớc tiểu

< 0.3ml/kg/h x 24h hay vô niệu
12h
LOSS Mất chức năng thận> 4 tuần,( ARF)
ERSD Bệnh thận giai đoạn cuối
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
- Nhanh chóng loại bỏ ngay nguyên nhân gây tổn thương thận cấp( trước thận,
sau thận, tại thận như thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận hoăc gây dị ứng).
- Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu. Duy trì thể tích dịch bình thường cũng như
cung cấp oxy tới các mô thật tốt bằng cách hồi sức tích cực. Nguyên nhân là
trước thận và sau thận thường phục hồi khi bồi hoàn đầy đủ nước điện giải và
giải quyết bế tắc.
- Điều trị bảo tồn: cân bằng nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điều
chỉnh liều thuốc điều trị, thận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt
chẽ bệnh nhân ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng.
- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. Điều trị thay thế thận đúng thời
điểm kịp thời.
- Điều trị các tổn thương kết hợp.
XỬ TRÍ CỤ THỂ
1. Tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận
- Mục tiêu : điều trị nguyên nhân, duy trì thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới
máu thận tốt.
+ Thiếu nước bù nước
+ Thiếu máu bù máu
+ Choáng chống choáng
+ Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng nước tiểu
+ Giaỉ thoát tắc nghẽn ống thận
- Khi có dấu hiệu mất nước, mất máu gây giảm thể tích tuần hoàn cần phải
cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận đầy đủ( truyền
tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu).
- Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được đặt( trừ trường hợp bệnh nhân có

bệnh tim, phổi) hướng dẫn bù dịch.
- Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng
urê máu có 3 tình huống:
+ Suy tim: trường hợp này nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis có thể làm
gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận. Ức chế men chuyển,
nitrate cũng cải thiện chức năng của tim.
+ Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, mước nhập, lợi
tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu
furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu.
+ Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng là sự
giảm Albumin máu, điều trị ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thận
hư.
2. Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận: phần lớn trường hợp can
thiệp ngoại khoa cần thiết
- Loại bỏ tắc nghẽn( phối hợp điều trị triệu chứng), nếu có cầu bàng quang
cần đặt sonde tiểu và tìm nguyên nhân gây bế tắc đường niệu thấp( bàng
quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét chỉ định ngoại khoa. ; Nếu có tắc
đường niệu cao( niệu quản, bể thận), nếu do sỏi, u có thể phẩu thuật lấy sỏi
hay tán sỏi khi có chỉ định, hay hẹp tắc nghẽn niệu quản có thể đặt sonde
dẫn lưu niệu quản, mục đích giải áp tắc nghẽn.
- Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, bệnh nhân sẽ tiểu nhiều,
chú ý bù nước điện giải.
3. Tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp)
- Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu
chứng.
- Tránh thuốc gây độc trên thận( thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng,
thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid
không nên cho).
- Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn. Một số
trường hợp có thể gây lợi niệu bằng thuốc.

- Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều
500- 1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ức
chế hoat đông bơm Na
+
- K
+,
làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế bào ống
thận, nhờ đó tiết kiệm được năng lượng, và còn giúp đẩy trôi xác tế bào giải
thoát tắc nghẽn.
. Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi các tắc nghẽn, chỉ
nên dùng một cách thận trọng để phòng ngừa hay suy thận mới bắt đầu, vì
bản thân manitol có thể gây suy thận. Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ
30’ nếu có đáp ứng nước tiểu tăng 40ml/h, duy trì dịch truyền 5% manitol.
Nếu không đáp ứng lập lại manitol liều như khởi đầu. Nếu manitol không
đáp ứng có thể dùng lợi tiểu furosemide.
. Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu suy thận cấp kéo dài hơn 36h, nước tiểu
<200ml/24h, creatinin máu hơn 5-6mg/dl.
. Ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp, furosemide có thể có lợi. Các
nghiên cứu gần đây cho thấy ANP( Atrial Natriuretic Peptide) có thể cải
thiện chức năng thận và giảm nhu cầu lọc máu trong suy thận cấp. Tuy
nhiên sản phẩm này hiện chưa có trên thị trường.
Điều trị tăng K
+
: xem xét lại loại trừ tình trạng tăng K
+
máu giả( rối loạn
đông máu do đang dùng heparin, toan chuyển hóa ), theo dõi ECG, khí máu
động mạch.

+ Calcium gluconate 10% 10ml TM/2-3’, hiệu quả sau 1’, kéo dài 30-60’,

có thể lập lại sau 5-10’ nêu ECG không thay đổi.
+ Insulin 10-20UI hòa trong 50-100g Glucose 50%, tác dụng 10-30’, hiệu
quả kéo dài vài giờ.
+ NaHCO
3
, được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K
+
nặng, toan
chuyển hóa.
+ Lợi tiểu: furosemide 40-120mg TM, tăng thải K
+
qua đường tiểu, trong
trường hợp bệnh nhân còn tiểu được.
+ Resin trao đổi ion uống: Kayexalate(20-50g) cho kèm với sorbitol(100-
200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K
+
qua đường ruột, hiệu quả trong vài
giờ kéo dài 4-6 giờ.
+ Lọc máu ngoài thận : khi tăng K
+
máu nặng mà các phương pháp khác
không hiệu quả.
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thường
gặp của tổn thương thận cấp
NaHCO
3
truyền TM được bù theo công thức
[HCO
3
](mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] - (24-[HCO

3
đo

được])
- Dinh dưỡng: do suy thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa,
bệnh nhân dễ bị suy dưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đường
tiêu hóa hay đường tĩnh mạch. Cung cấp đủ năng lượng 30-50
Kcal/kg/ngày(protid <0.6g/kg/ngày; lipid 2-2.5g/kg/ngày; carbohydrate
100g/ ngày), hạn chế tối đa lượng K
+
nhập thường < 40mEq/ngày.
Chỉ định lọc máu ngoài thận
+ Toan chuyển hóa nặng kháng trị( Acidosis)
+ Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị( Electrolyte): tăng K
+
biến
chứng loạn nhịp, tăng/giảm Na
+
, tăng Ca
2+
.
+ Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium
+ Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị(Overload).
+ Hội chứng urê huyết cao( Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do
urê huyết cao( run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu
hóa(nôn ói, xuất huyết) ; Bun>100mg/dl, creatinin>10mg/dl khi không có
tăng dị hóa ; Bun>70mg/dl, creatinin>7mg/dl khi có tình trang tăng dị hóa ;
- Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải
bằng đường truyền dịch hoặc đường uống. Khi nước tiểu > 3lít nên bù
bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền tùy theo lượng nước tiểu.

- Khi sức khỏe bệnh nhân được phục hồi, bun creatin máu trở về bình
thường. Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính( bệnh cầu thận, bệnh
thận kẽ do thuốc hay nhiễm trùng), cần khám định kỳ hàng tháng cho
bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn.
4. Viêm thận mô kẽ cấp: Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi
có suy thận nhẹ. Trường hợp nặng có thể dùng liệu pháp corticoid ngắn
hạn(60mg/ngày/1-2 tuần)
5. Bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu: khi có suy thận đây
là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có
thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân.

Điều trị tăng urê máu ở bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch
máu
Bệnh Điều trị
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Không có điều trị đăc hiệu
Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội
chứng Goodpasture
Tấn công truyền methyprednisolon
1gTM/20’ x 3ngày ; hoặc prednisone 1-2mg /
kg/ngày và /hoặc cyclophosphamidé 1-3mg
/ngày.
Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tuần
Bệnh lupus ban đỏ Prednisone 1-2mg/kg/ngày
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm Kháng sinh
trùng
Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại
tử
Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày

Ban schonlei- Henoch Không có điều trị đặc hiệu
Wegener Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày
Tăng huyết áp ác tính Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY
THẬN CẤP
Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận:
- Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đăc biệt cho
bệnh nhân có huyết động lực không ổn định.
- Thận nhân tạo: lọc loại bỏ dịch và chất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải
và thăng bằng kiềm toan được chỉ định cho bệnh nhân có huyết động
học ổn định.
- Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng
huyết động học không ổn định, suy tim nặng và nhất là các cơ sở không
có điều kiện lọc máu.
- Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm
độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên suy thận cấp, có tác dụng loại bỏ
các phức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong
máu, các cytokine và các chất trung gian hóa học.
KẾT LUẬN
Tổn thương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục. Cần chẩn
đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh.
Han chế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải
điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận.
Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa
biến chứng suy thận cấp.
Duy trì thể tích tuần hoàn đảm bảo tưới máu thận tốt. Theo dõi nước tiểu và các
diễn biến lâm sàng, cận lâm sang để kịp thời xử lý các biến chứng.
Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm
thích hợp .

.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner, Acute Renal Failure.
Braunwald, Faci,et al. Harison’s Principles of Internal Medicine, vol2.,
15
th
ed, international ed.
2. Ying Chen, Vikirant Rachakoda, and Michelle C.L. Cabellon, Acute
Kidney Injury, Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease. Meredith
A. Brisco, Rashmi S. Mullur(2010).The Washington Manual of
outpatient Internal Medicine. 1
st
ed , 2010.
3. Robert E. Cronin, The Patient with Acute Azotemie, Robert W. Schrier,
Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy. 5
th
ed, 2002.
4. M Leblanc et Ève-Reine Gagné, Insuffisance Renal Aiguë Serge
Que1rin. Luc Valiquette et collaborateurs, Néphrologie et l’urology, 2
e
ed, Maloine, 2006.
5. Steven G. C. Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney
Dis. 2010;56(1):122-131.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Điều trị tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận
cấp)giai đoạn sớm :
A. Lọai bỏ tắt nghẽn đường niệu.
B. Dùng thuốc kháng viêm Non- steroid.

C. Dùng thuốc lợi tiểu nhóm spironolactone.
D. Dùng lợi tiểu nhóm Furosemide.
2. Điều trị tăng kali máu nặng trong suy thận cấp có thể dùng
A. Calci đường uống.
B. Kayexalale đường tĩnh mạch.
C. Kayexale + sorbitol đường uống.
D. Insulin 10-20UI tiêm dưới da.
3. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong suy thận cấp khi có
A. Tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng.
B. Kiềm chuyển hóa nặng.
C. Tiêu chảy nhiều gây mất nước.
D. Giảm calci máu.
E. Giảm phospho máu.
4. Chạy thận nhân tạo chỉ định cho bệnh nhân suy thận cấp thận có
A. Huyết động học không ổn định.
B. Kiềm chuyển hóa nặng.
C. Suy tim năng kèm theo.
D. Rối loạn điện giải tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim.
E. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép.
5. Bệnh nhân suy thận cấp dễ suy dưỡng nên cần nuôi ăn sớm
A. Cung cấp đầy đủ năng lượng trong khẩu phần ăn, nên chú ý tăng cao
hàm lượng đạm.
B. Năng lượng cung cấp cần 30-50 kcalo/kg/ ngày.
C. Trong giai đoạn đa niệu nên cung cấp đầy đủ nước điện giải, lượng kali
cung cấp phải< 40mEq/ngày.
D. Trong giai đoạn đa niệu không cần cung cấp nước nhiều chủ yếu là
cung cấp đầy đủ lượng đạm cần thiết.
ĐÁP ÁN
1.D 2.C 3.A 4.D 5.B