Bệnh nguyên bào nuôi

BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI
ThS. BS. Lê Tự Phương Chi
Khoa UBPK- BV Từ Dũ


Tổng quan
• Bệnh nguyên bào nuôi (NBN) do có thai là từ chung chỉ những
bất thường về tăng sinh NBN.
• Thai trứng (TT) là dạng lành tính thường gặp nhất và ung thư
NBN là dạng ác tính và thường di căn.
• Những u tân sinh từ những thành phần của NBN (blastocyst)
vẫn giữ những đặc điểm của nhau bình thường như: khả năng
xâm lấn và khả năng tiết hCG.
• Bệnh NBN liên quan đến thai kỳ nên không giống với bệnh
choriocarcinoma trong bướu tế bào mầm BT hay tinh hoàn.


Tổng quan
• Tần suất TT ở châu Á cao hơn Mỹ hay châu Âu từ 7 – 10 lần. Đài
Loan là 1/125 thai kỳ, Việt Nam là 2% thai kỳ, Mỹ là 1/1500 sanh .
• Ở PN > 40 tuổi, nguy cơ TTTP tăng 5 – 10 lần. Ở PN > 50 tuổi, tần
suất TT là 1/3 thai kỳ và nguy cơ GTN tăng đáng kể.
• UNBN phần lớn xảy ra sau TT, nhưng có thể mắc sau khi có thai.
• TTTP có nguy cơ cao UTNBN (8 – 29%), TTXL là 15%, di căn là 4%.
• U NBN là một trong những bệnh ác tính ở người trị khỏi được ngay
cả khi có di căn xa.


PHÂN LOẠI GTD
Phân loại GTD theo WHO (2002)

Những tổn thương thai trứng
Thai trứng
Toàn phần
Bán phần
Xâm lấn
Những tổn thương không phải thai trứng
Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)
U NBN nơi nhau bám (Placental site trophoblastic tumor)
U NBN dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumor)


PHÂN LOẠI GTD
• GTD có nguồn gốc từ thai nghén, các quyết định
điều trị đều dựa trên lâm sàng và sự biểu hiện bất
thường của đường biểu diễn hCG là chính. Đa số
các tác giả phân loại GTD thành 4 nhóm:
1. Thai trứng: TTTP và TTBP
2. Thai trứng xâm lấn (TTXL)
3. Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma –
UTNBN)
4. U nguyên bào nuôi nơi nhau bám (PSTT).


PHÂN LOẠI GTD
• U nguyên bào nuôi sau thai trứng: chẩn đoán
chủ yếu dựa vào nồng độ hCG tồn tại kéo dài
hoặc tăng trở lại sau khi giảm, không cần thiết
phải có bằng chẩn đoán mô bệnh học.
• # Ung thư nguyên bào nuôi

Thai trứng
•

•

là tình trạng có sự tăng sinh nguyên bào nuôi và lông nhau thoái hoá nước. Thai
trứng thường là u lành của BNBN, có 2 dạng TTTP và TTBP, có một số đặc điểm:
– Các nguyên bào nuôi quá sản.
– Trục liên kết thoái hoá nước và không có các huyết quản.
– Không có sự hiện diện của phôi thai trong thai trứng toàn phần.
Thai trứng toàn phần
–
–
–
–
–

•

# 70%.
NBN tăng sinhh ở hầu hết các gai nhau.
Đơn bào nuôi tăng sinh là chủ yếu
free β- hCG. free β- hCG / free α-hCG là 20,9
Nguy cơ diễn tiến GTN 18 - 29%. TTXL 15%, di căn 4%

Thai trứng bán phần
– Một số gai nhau bị phù nề giống TTTP và một phần nhau còn lại bình thường.
– Có sự hiện diện của thai nhi
– Các NBN quá sản mức độ nhẹ một số vùng chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi

và hiếm gặp các tế bào trung gian.
– free α-hCG. free β- hCG / free α-hCG là 2,4
– Nguy cơ diễn tiến GTN 0 - 11%.


Nhiễm sắc thể của thai trứng toàn phần


Thai trứng toàn phần (CHM)


Nhiễm sắc thể của thai trứng bán phần



Thai trứng

Chẩn đoán phân biệt: TTTP vs TTBP
Xét nghiệm hóa mô miễn dịch p57kip2


p57kip2

• p57kip2 (cyclin-dependent kinase inhibitor p57Kip2) là 1 phần của nhóm
gen nằm trên nhánh ngắn của NST số 11.
• P57kip2 tạo ra protein có chức năng điều hòa sự phát triển.
• Gen p57kip2 lại hoạt động nhiều nhất khi nó được di truyền từ người mẹ.
Nếu gen này được di truyền từ người cha chỉ hoạt động ở mức độ rất thấp
trong hầu hết các mô.
• p57kip2 là xét nghiệm đáng tin cậy trong xác định hầu hết trường hợp TTTP

bất kể ở tuổi thai nào.

• TTTP chỉ có gen từ cha, không có gen từ mẹ  p57kip2 âm tính
• TTBP có cả gen từ cha và từ mẹ  p57kip2 dương tính


Phân biệt thai trứng toàn phần và
thai trứng bán phần
Đặc điểm

Thai trứng toàn phần

Thai trứng bán phần

Không có

Có

Gai nhau sưng phù ứ nước

Lan tỏa

Khu trú

Tăng sinh nguyên bào nuôi

Lan tỏa, rõ rệt

Khu trú, tối thiểu

Âm tính

Dương tính

Chẩn đoán điển hình

Thai trứng

Sẩy thai

Diễn tiến GTN

15 – 20%

2 – 4%

46,XX hoặc 46,XY

69,XXX hoặc 69,XXY

 Bệnh học
Mô nhau hoặc thai

Protein p57kip2

 Biểu hiện lâm sàng



Kiểu gen

CHẨN ĐOÁN
1.

Bệnh sử: TC cơ năng

• Trễ kinh, rong huyết
• Mệt, khó thở, đau ngực
• Dấu hiệu hướng đến có thai

2.

Khám LS
• Tổng trạng: thiếu máu, M, HA, NT
• TSG, Cường giáp

• Khám Âm đạo:
– (1) Nhìn: nhân di căn âm đạo
– (2) Mỏ vịt

– (3) tay


CHẨN ĐOÁN
• Cận LS
1. Tổng quát: TPTTBM, chức năng gan- thận, nước tiểu,
ECG, ion đồ
2. X quang tim phổi: di căn phổi
3. Chức năng tuyến giáp: cường giáp

4. Siêu âm: Echo trống
5. Β hCG


CHẨN ĐOÁN
Thai trứng toàn phần

• SA: hình ảnh bão tuyết hay hình chùm nho (ECHO
TRỐNG).
• βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 1000 - > 1 triệu
mIU/ml
• Thấy mô trứng qua quan sát đại thể bằng mắt
thường mẫu mô từ TC ra.
• GPB: thai trứng toàn phần


CHẨN ĐOÁN
•

•
•
•

Thai trứng bán phần
SA: bánh nhau to hơn bình thường, có hình ảnh
nang nước (Echo trống) trong nhau thai, có túi thai,
có thể có hoặc không có thai nhi.
βhCG/máu hay βhCG/nước tiểu: 100 - >1 triệu
mIU/ml
Thấy mô trứng và nhau thai khi quan sát đại thể

bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra.
GPB: thai trứng bán phần.


Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành
UNBN (WHO-1983)
Điểm

0

1

2

Loại

Bán phần

Toàn phần

Lập lại

= hay < 1

>1

>2

< 50000

> 50000

Kích thước TC so với

4

>3

tuổi thai (theo tháng)
hCG (IU/L)

> 100.000 > 1 triệu

< 100.000
Nang hoàng tuyến (cm)

<6

>6

> 10

Tuổi (năm)

< 20

> 40

> 50

Yếu tố kết hợp

Không có

> 1 yếu tố

• Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đông máu rải rác
trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi
• Nếu số điểm < 4: nguy cơ thấp; Nếu số điểm ≥ 4: nguy cơ cao
• Chẩn đoán của thai trứng thường có nguy cơ kèm theo.
• VD: thai trứng toàn phần nguy cơ cao, hay thai trứng bán phần nguy cơ thấp.


Điều trị
1. Hút buồng tử cung (Nạo hút thai trứng)
• Chuẩn bị bệnh nhân

• Chuẩn bị dụng cụ
• Quy trình hút BTC
• Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm GPB
• Theo dõi sau hút BTC
2. Theo dõi ßhCG


Human chorionic gonadotropin - hCG


Sinh lý hình thành bánh nhau
• Sau khi thụ tinh 4 ngày, hợp tử chia thành phôi nang với các
tế bào mầm xếp thành 2 khối.

• Khối ngoại vi sẽ thành NBN.
• Khối tế bào bên trong thành bào thai.
• Nhau thai được tạo ra sau khi trứng làm tổ trong buồng TC,
với 1 phần của thai và 1 phần của mẹ.
• Các tế bào mầm nhỏ trở thành đơn bào nuôi và hợp bào nuôi,
gọi chung là các NBN.
• Tuần thứ 3, những lông nhau được tạo ra, gồm một trục trung
mô chứa những huyết quản phát sinh tại chỗ nối liền với huyết
quản bào thai, và được phủ ngoài bởi các nguyên bào nuôi
được gọi là:
• Nguyên bào nuôi của lông nhau (Villous trophoblast)
• Nguyên bào nuôi ngoài lông nhau (Extravillous trophoblast)
• Tháng thứ 4, các NBN biến mất dần đi. Sau tháng thứ 4, cấu
tạo nhau đã hoàn thiện.


Hình thái của nguyên bào nuôi
• Nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ các tế bào mầm.
• Hubrecht đặt ra thuật ngữ tế bào nuôi (trophoblast): nuôi dưỡng (trophic) và
tế bào mầm (blastomer).
• Có 3 loại tế bào nuôi
– Đơn bào nuôi (cytotrophoblasts): có vai trò tăng sinh và biệt hóa, tạo ra
các tế bào nuôi trung gian, hợp bào nuôi. Không có vài trò chế tiết các
hormon.
– Hợp bào nuôi (syncytiotrophoblasts) là hình thái biệt hóa cuối cùng của
đơn bào nuôi. Có trách nhiệm tổng hợp các hormon protein và steroid
của nhau thai

– Tế bào nuôi trung gian: có trách nhiệm tổng hợp các hormon như hPL,
cytokeratin, và một ít hCG.

Thai ở tuần thứ 4. Hình ảnh cấu tạo của lông
nhau: đơn bào nuôi và hợp bào nuôi. hCG-H
giúp túi thai vùi vào trong nội mạc TC và cơ TC

Cấu trúc lông nhau ở tuần 6 thai kz. Đơn bào
nuôi ngoài lông nhau tiết ra hyperglycosylated
hCG (hCG-H) giúp túi thai vùi sâu vào cơ TC


Human chorionic gonadotrophin (hCG)
• hCG là một tên gọi đơn thuần nhưng chỉ ra rất nhiều
phân tử khác nhau do sự thay đổi chuỗi peptid hay
carbohydrat.
• Tính không đồng nhất của phân tử hCG có ở thai bình
thường và rõ hơn ở GTD.
• hCG là hormon glycoprotein, gồm 2 tiểu đơn vị:
– Tiểu đơn vị α có 92 acid amin gắn với 2 chuỗi đường
oligosaccharid
– Tiểu đơn vị ß có 145 acid amin gắn với 6 chuỗi đường
oligosaccharid

• Chức năng chính của hCG là giúp hoàng thể tiết ra
progesteron thai kz
• hCG nguyên vẹn và những dạng giáng hóa của phân tử
hCG được phát hiện trong huyết thanh và nước tiểu.