Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa ung bướu bệnh viện vimec time city thông qua hoạt động dược lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ TRANG

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN
VINMEC TIMES CITY THÔNG QUA
HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ TRANG

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ
LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN
VINMEC TIMES CITY THÔNG QUA
HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405

Người hướng dẫn khoa học
1. TS. Phan Quỳnh Lan
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn
tận tình, sự giúp đỡ, động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Phan Quỳnh Lan, trưởng
khoa Dược bệnh viện Vinmec, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình
nghiên cứu, người đã luôn định hướng, tạo điều kiện cho những dược sỹ lâm sàng chúng
tôi trong những năm tháng xây dựng công tác dược lâm sàng tại bệnh viện. Tôi xin gửi
lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng Bộ môn Dược lâm
sàng, trường Đại học Dược Hà Nội vì sự hướng dẫn và định hướng khoa học tận tình,
sâu sắc, sự động viên lớn lao đối với tôi trong chặng đường nghiên cứu từ khi thực hiện
khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đến luận văn Thạc sỹ.
Tôi xin chân thành cảm ơn NCS. ThS. Nguyễn Tứ Sơn, NCS. ThS. Đồng Thị
Xuân Phương và các Thầy Cô bộ môn Dược lâm sàng, Dược lực đã nhiệt tình giúp đỡ,
động viên và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những đồng nghiệp trong tổ Dược lâm sàng và toàn thể
khoa Dược bệnh viện Vinmec vì đã tận tình hỗ trợ công việc trong thời gian tôi học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Ung bướu và Ban lãnh
đạo bệnh viện Vinmec đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các anh chị em, các bạn trong lớp chuyên
ngành Dược lý, dược lâm sàng – cao học 20, đặc biệt là DS. Nguyễn Thị Thu Thủy vì
đã động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi muốn dành lời cảm ơn tới gia đình và những người bạn đã luôn yêu
thương, chăm sóc và là nguồn động viên lớn lao với tôi trong học tập, công tác cũng như
trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 03 tháng 04 năm 2017
Học viên
Nguyễn Lê Trang


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chương 1.
1.1.

TỔNG QUAN..................................................................................... 3

Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ..................................... 3

1.1.1.

Khái quát chung về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc .......................... 3

1.1.2.

Phương pháp phát hiện DRP.................................................................... 6

1.1.3.

Các phương pháp đánh giá hậu quả hoặc ảnh hưởng của DRP ............. 10

1.2.

Tổng quan về can thiệp dược lâm sàng ..................................................... 11

1.2.1.

Khái niệm chung .................................................................................... 11

1.2.2.

Các can thiệp dược tại khoa Ung bướu của dược sỹ lâm sàng ............... 11

1.2.3.

Góc nhìn của bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với vai trò của dược

sỹ lâm sàng và can thiệp dược ............................................................................. 15
1.3.

Nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu ......................................... 16

1.3.1.

Tại Việt Nam .......................................................................................... 16

1.3.2.

Trên thế giới .......................................................................................... 17

1.4.

Bệnh viện Vinmec và hoạt động dược lâm sàng tại khoa Ung bướu ........ 22

Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 23

2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 23

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 23

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 23

2.2.2.

Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................ 26

2.2.3.

Các công cụ, tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu ........................... 27

2.2.4.

Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................... 29

Chương 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 31

Mô tả thực trạng DRP liên quan đến kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu

thông qua hoạt động dược lâm sàng .................................................................... 31


3.1.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ...................................................................... 31

3.1.2.

Đặc điểm DRP được phát hiện ............................................................... 33

3.2.

Phân tích DRP liên quan đến kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu trên cơ sở

ghi nhận quan điểm đồng thuận và các ý kiến từ phỏng vấn sâu của bác sỹ
chuyên khoa Ung bướu và nhóm chuyên gia của bệnh viện ............................... 37

3.2.1.

Phân tích DRP qua mức độ đồng thuận của BS ...................................... 37

3.2.2.

Phân tích DRP dựa trên ý kiến của nhóm chuyên gia thông qua mức ý

nghĩa của DRP .................................................................................................... 41
3.2.3.

Phân tích một số DRP dựa trên tổng hợp ý kiến của bác sỹ trực tiếp kê

đơn có DRP, bác sỹ Ung bướu được phỏng vấn (gọi tắt là bác sỹ Ung bướu) ..... 42
3.2.4.

Phân tích một số nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không

đồng thuận của bác sỹ qua ý kiến khi phỏng vấn của bác sỹ Ung bướu. .............. 50
Chương 4.

BÀN LUẬN ...................................................................................... 54

4.1.

Cách thức phát hiện DRP trong nghiên cứu ............................................. 54

4.2.

Đặc điểm của bệnh nhân và thuốc sử dụng trong nghiên cứu. ................. 56

4.3.

Mô tả thực trạng DRP được dược sỹ phát hiện dựa trên bộ tài liệu tham

chiếu 57
4.3.1.

Số lượng DRP ........................................................................................ 57

4.3.2.

Số lượng DRP theo hệ thống phân loại .................................................. 57

4.3.3.

Số lượng DRP theo nhóm thuốc ............................................................. 59

4.4.

Phân tích DRP qua mức đồng thuận của của bác sỹ trực tiếp kê đơn có

DRP, bác sỹ chuyên khoa Ung bướu ................................................................... 60
4.4.1.

Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 60

4.4.2.

Phân tích DRP dựa trên ý kiến của bác sỹ kê đơn có DRP qua mức độ

chấp nhận can thiệp của dược sỹ. ........................................................................ 60
4.4.3.

Phân tích DRP dựa trên ý kiến của Nhóm chuyên gia bệnh viện thông qua

đánh giá mức ý nghĩa .......................................................................................... 65
4.4.4.

Phân tích một số DRP giữa trên quan điểm đánh giá của bác sỹ kê đơn,

bác sỹ Ung bướu ................................................................................................. 67


KẾT LUẬN .......................................................................................................... 75
ĐỀ XUẤT

.......................................................................................................... 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 77
PHỤ LỤC

.......................................................................................................... 85


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Phản ứng bất lợi của thuốc - Adverse drug reaction

ANC

Trị số bạch cầu trung tính tuyệt đối - Absolute neutrophil count

ASCO

Hiệp hội Ung thư Mỹ - American Society of Clinical Oncology

BMI

Chỉ số khối cơ thể - Body mass index

BS

Bác sỹ

DSLS

Dược sỹ lâm sàng

DRP

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc - Drug – related problems

ESMO

Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu - European Society for Medical
Oncology

MASCC

Hiệp hội đa quốc gia về hỗ trợ Ung thư - Multinational Association of
Supportive Care in Cancer

NCCN

Mạng lưới ung thư Quốc gia Mỹ - National Comprehensive Cancer
Network


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu trên thế giới................ 18
Bảng 2.1. Bộ tài liệu tham chiếu ............................................................................... 27
Bảng 2.2. Phân nhóm chính của DRP ....................................................................... 28
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................................... 31
Bảng 3.2. Đặc điểm thuốc sử dụng trong nghiên cứu ............................................... 32
Bảng 3.3. Số lượng DRP theo bệnh nhân ................................................................. 34
Bảng 3.4. Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc .............................................................. 34
Bảng 3.5. Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng................................ 35
Bảng 3.6. Phân loại can thiệp .................................................................................... 36
Bảng 3.7. Mức độ chấp nhận can thiệp của bác sỹ trực tiếp kê đơn .......................... 37
Bảng 3.8. Đặc điểm 45 DRP được phân tích ............................................................ 40
Bảng 3.9. Điểm đồng thuận với các DRP của bác sỹ Ung bướu theo thang Likert.... 40
Bảng 3.10. Mức độ đồng thuận với các DRP của bác sỹ Ung bướu .......................... 41
Bảng 3.11. Mức ý nghĩa của DRP theo đánh giá của Nhóm chuyên gia ................... 41
Bảng 3.12. Các DRP được lựa chọn để phân tích định tính ....................................... 43


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu phát hiện DRP ......................................................... 23

Hình 2.2. Quy trình nghiên cứu phân tích DRP ......................................................... 25
Hình 3.1. Mức độ chấp nhận can thiệp theo phân loại can thiệp ................................ 38
Hình 3.2. Mức độ chấp nhận can thiệp của bác sỹ theo nhóm thuốc .......................... 39
Hình 3.3: Mức ý nghĩa của các DRP theo phân loại .................................................. 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện ngày càng được thúc đẩy tại Việt Nam, đặc
biệt sau khi Thông tư 31 “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” năm
2012 được Bộ y tế ban hành [4]. Một trong những nhiệm vụ của dược sỹ được nhấn
mạnh trong thông tư là hoạt động tại khoa lâm sàng, cụ thể là việc phát hiện các vấn đề
trong sử dụng thuốc (Drug – related problems – DRP). Hoạt động phát hiện DRP và
những can thiệp hợp lý từ phía dược sỹ đã được chứng minh nâng cao hiệu quả điều trị
và đem lại lợi ích kinh kế [36], [90].
Trong thực tế lâm sàng, việc đưa ra quyết định điều trị, bao gồm cả kê đơn thuốc
thường được các bác sĩ cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố. Hiện nay, bệnh viện chưa có đầy
đủ các hướng dẫn điều trị chuẩn được ban hành thống nhất trong nội bộ làm căn cứ kê
đơn, trong thực tế điều trị bác sỹ có thể dựa vào các tài liệu tham khảo khác nhau cũng
như cân nhắc các yếu tố khác như đáp ứng cá thể của từng người bệnh, kinh nghiệm
điều trị của bác sỹ, chi phí kinh tế mà người bệnh phải chi trả.. Để có thể đưa ra được
những tư vấn hợp lý hiệu quả với bác sỹ sau khi đã phát hiện ra DRP, bên cạnh việc
trang bị cho mình đầy đủ những kiến thức chuyên môn khoa học, cập nhật, người dược
sỹ lâm sàng cần hiểu được cách suy luận, phân tích và đưa ra quyết định lâm sàng của
bác sỹ. Việc tìm hiểu góc nhìn từ hai phía chính là giúp nâng cao hiệu quả hoạt động
dược lâm sàng.
Việc phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đặc biệt có ý nghĩa đối với
đối tượng người bệnh có bệnh lý đặc biệt và/hoặc sử dụng thuốc có nguy cơ cao như
hóa chất điều trị ung thư. Những nghiên cứu đã tiến hành tại Việt Nam liên quan đến sử
dụng thuốc tại khoa Ung bướu đa số tập trung vào khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và
đánh giá phản ứng bất lợi của thuốc [6], [9], [12], [13]. Chưa có công bố nào về nội

dung xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thông qua hoạt động dược lâm sàng.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City (gọi tắt là bệnh viện Vinmec) là
một bệnh viện tư nhân mới thành lập cách đây 5 năm. Ung bướu là một chuyên khoa
trọng điểm tại Vinmec. Với định hướng đưa Dược lâm sàng thực sự trở thành một dịch
vụ y tế hiệu quả tại bệnh viện, Vinmec đã xây dựng đội ngũ dược sỹ lâm sàng hoạt động
theo từng chuyên khoa. Tuy nhiên bệnh viện chưa có quy trình chuẩn xác định DRP
1


dành cho dược sỹ. Để có căn cứ xây dựng quy trình phát hiện DRP tại Vinmec, đồng
thời có được sự hiểu biết rõ hơn về quan điểm tiếp cận, cách đánh giá của các bác sỹ
lâm sàng đối với các DRP, đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
tại khoa Ung bướu bệnh viện Vinmec Times City thông qua hoạt động dược lâm
sàng” được tiến hành bằng phương pháp kết hợp định lượng và định tính với 2 mục
tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu
thông qua hoạt động dược lâm sàng.
2. Phân tích các vấn đề trong sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu trên cơ sở ghi nhận
quan điểm đồng thuận và các ý kiến từ phỏng vấn sâu của nhóm bác sỹ chuyên khoa
Ung bướu và nhóm chuyên gia của bệnh viện.
Từ đó đề xuất các can thiệp mang tính hệ thống nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng
thuốc và hoạt động dược lâm sàng tại khoa Ung bướu

2


Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1.

Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.1.

Khái quát chung về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.1.1. Khái niệm và phân loại
Hiện tại ở Việt Nam, khái niệm về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chưa
được đề cập đến trong các văn bản pháp quy cũng như tài liệu chuyên ngành. Hiệp hội
Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa
vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems - DRP) là “tình huống liên
quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho
sức khỏe người bệnh” [70].
DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn
thuốc của bác sỹ, cấp phát thuốc của dược sỹ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử
dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh. Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia
thành nhiều loại khác nhau [71].
- DRP trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc: được tính từ khi bác sỹ kê đơn thuốc đến
khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRP về thiếu thông tin trong đơn
thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác- tương kỵ thuốc và thiếu
điều trị [71], [75].
- DRP trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được
phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh hoặc phát cho người
bệnh ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào
chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [49].
- DRP trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: bao gồm giai đoạn dược sỹ pha chế một số
loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch)
và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực

hiện thuốc cho bệnh nhân, bao gồm DRP về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường
dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc,
bỏ thuốc [23].

3


- DRP trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện cho bệnh
nhân): bao gồm phản ứng có hại của thuốc, DRP do thiếu các xét nghiệm để giám sát,
theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc.
- DRP trong thông tin và đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sỹ, nhân viên y tế
khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRP.
- DRP trong giai đoạn người bệnh dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRP về tuân thủ
thuốc của người bệnh.
1.1.1.2. Các yểu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP
Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP
Một DRP xảy ra luôn có nguy cơ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế, do vậy việc
xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRP là rất quan trọng.
Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện DRP có thể giúp bác sỹ, dược sỹ
khu trú nhóm đối tượng bệnh nhân hay nhóm thuốc cần chú ý hơn khi sử dụng để tránh
DRP xảy ra thực sự trên bệnh nhân.
Nhóm tác giả người Thụy Sỹ gồm Kaufman và cộng sự đã tổng quan các yếu tố
nguy cơ xuất hiện DRP dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y văn đồng thời kết
hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế
từ bác sỹ, dược sỹ lâm sàng, dược sỹ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng – những người
có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt chu trình sử dụng thuốc của người bệnh [52].
Đó có thể là các yếu tố thuộc về người bệnh hoặc các yếu tố thuộc về thuốc. Nhóm tác
giả đã đưa ra 26 yếu tố gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng
làm xuất hiện DRP được mô tả như sau:
10 yếu tố quan trọng

- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:
1) Người bệnh giảm trí nhớ, IQ thấp, lo lắng bồn chồn
2) Thông tin về người bệnh không được cung cấp đầy đủ, hoặc người bệnh không
hiểu mục đích của điều trị
3) Người bệnh có nhiều bệnh lý mắc kèm
4) Người bệnh không tuân thủ điều trị
- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc
4


5) Sử dụng nhiều thuốc (>5 thuốc)
6) Sử dụng thuốc chống động kinh
7) Sử dụng thuốc chống đông
8) Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường
uống
9) Sử dụng insulin
10) Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp
16 yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng
- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:
1) Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm
2) Bệnh nhân có vấn đề giao tiếp
3) Bệnh nhân thao tác kém (impaired manual skills)
4) Bệnh nhân có thị lực kém
5) Bệnh nhân suy giảm chức năng thận
6) Bệnh nhân suy giảm chức năng gan
7) Bệnh nhân đã gặp phản ứng bất lợi của thuốc
- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc
8) Thuốc khó sử dụng (difficult to handle)
9) Thuốc người bệnh tự dùng mà không được kê đơn
10) Sử dụng thuốc chống viêm không steroid

11) Sử dụng thuốc lợi tiểu
12) Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng
13) Sử dụng thuốc kháng cholinergic
14) Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin
15) Sử dụng corticoid
16) Sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống
Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân Ung bướu
Trên bệnh nhân Ung bướu, các yếu tố nguy cơ xảy DRP có điểm chung với các
yếu tố nguy cơ trên.

5


Đa số hóa chất điều trị ung thư là thuốc có khoảng điều trị hẹp và đặc điểm dược
lý phức tạp. Trên bệnh nhân ung thư, dược động học của các tác nhân chống ung thư có
thể thay đổi phức tạp bởi bản thân bệnh lý ung thư cũng như do những vấn đề gặp phải
trên người bệnh như suy dinh dưỡng, giảm albumin, phù hay suy giảm chức năng gan,
thận. Bên cạnh đó, hóa chất điều trị ung thư luôn tiềm tàng nhiều phản ứng bất lợi nên
những bệnh nhân sử dụng hóa chất có nguy cơ gặp phải ADR – cũng là một loại DRP
là rất cao [38], [48].
Bệnh nhân ung thư phần lớn sử dụng nhiều hơn 5 thuốc trong ngày. Trên bệnh
nhân ung thư có điều trị hóa chất, ngoài hóa chất còn có thuốc dự phòng các phản ứng
bất lợi xảy ra như thuốc dự phòng nôn, dự phòng phản ứng quá mẫn, dự phòng tiêu chảy,
dự phòng sốt giảm bạch cầu…. Do đó, số lượng thuốc được sử dụng trên một bệnh nhân
thường lớn. Sử dụng nhiều hơn 5 thuốc là một yếu tố nguy cơ xảy ra các DRP như phản
ứng bất lợi, tương tác thuốc cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân
ung thư [20], [38], [79], [91].
1.1.2.

Phương pháp phát hiện DRP

Phương pháp phát hiện DRP bao gồm bộ công cụ làm căn cứ xác định và cách

thức phát hiện là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng lớn đến số lượng DRP cũng như tỷ lệ
chấp nhận của bác sỹ khi dược sỹ tiến hành can thiệp dược lâm sàng.
1.1.2.1. Bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP
Việc lựa chọn, xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP là một trong những
bước đầu tiên được nhắc đến trong các nghiên cứu xác định DRP. Bộ công cụ được
nhiều tài liệu chia thành 2 loại chính dựa trên đặc điểm cấu trúc và thành phần: công cụ
đóng (explicit) và công cụ mở (implicit) [67]. Tổng quan hệ thống từ 716 bài báo của
Kaufmann năm 2013 đã chỉ ra 46 công cụ sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến
kê đơn thuốc [51]. Trong đó có 28 công cụ đóng, 8 công cụ mở và 10 công cụ kết hợp.
Công cụ đóng thường được xây dựng dựa trên việc tổng quan tài liệu, quan điểm
chuyên gia, hoặc sử dụng phương pháp đồng thuận. Ví dụ như các hướng dẫn điều trị
hay một danh sách các thuốc, nhóm thuốc với cảnh báo gây hại trên một số đối tượng
cụ thể. Ưu điểm của bộ công cụ đóng là dựa trên nhiều căn cứ khoa học đáng tin cậy, có
hệ thống các tiêu chuẩn rõ ràng giúp thống nhất trong cách phát hiện DRP. Tuy nhiên,
6


bộ công cụ này hướng sự tập trung đến thuốc và bệnh, chưa chú ý nhiều đến khía cạnh
lâm sàng cụ thể, tính cá thể của từng bệnh nhân, ví dụ như tình trạng bệnh mắc kèm hay
tiền sử đáp ứng trước đó với thuốc điều trị [67], [81]. Một bộ công cụ đóng cũng thường
không đánh giá được sự phù hợp của một đơn thuốc, một liệu pháp điều trị tổng thể, và
thường khu trú theo nhóm đối tượng, nhóm thuốc [51]. Có nhiều cách xây dựng bộ công
cụ đóng: dựa vào tổng quan tài liệu, nghiên cứu khoa học; quan điểm chuyên gia, hoặc
phương pháp đồng thuận hoặc kết hợp các phương pháp. Việc xây dựng và thẩm định
bộ công cụ đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc cần những bằng chứng khoa học
tin cậy. Tuy nhiên, một số trường hợp thiếu những bằng chứng ở mức ý nghĩa cao (ví
dụ như các bằng chứng từ nghiên cứu đối chứng). Do đó, phương pháp đồng thuận kết
hợp với bằng chứng khoa học trở thành một tiếp cận hữu ích để xây dựng một bộ công

cụ hiệu quả. Các phương pháp đồng thuận hay được sử dụng là RAND, Delphi, NGT.
Công cụ mở hướng đến các tiêu chí định tính, có thể áp dụng cho mọi loại đơn
thuốc, mọi đối tượng bệnh nhân. Nhóm công cụ này khắc phục được nhược điểm của
công cụ mở là hướng trọng tâm vào sự cá thể hóa bệnh nhân. Công cụ mở căn cứ nhiều
trên kiến thức, quan điểm, thái độ của người đánh giá hơn là công cụ đóng, do đó xét về
độ tin cậy là thấp hơn. Ngoài ra, sử dụng công cụ mở mất nhiều thời gian (nghiên cứu
sử dụng công cụ MAI – Medication appropriateness index mất tới 10 phút cho việc đánh
giá sự phù hợp của một thuốc) nên chủ yếu dùng trong nghiên cứu, hơn là thực hành
thường quy [67]. Để kết hợp ưu điểm và hạn chế nhược điểm của hai bộ công cụ, một
số bộ công cụ kết hợp đã được xây dựng để phát hiện DRP [51].
Một số bộ công cụ hay được sử dụng [51], [67], [81].
Bộ công cụ đóng: đa số bộ công cụ đóng được công bố áp dụng cho bệnh nhân
cao tuổi. Những bộ công cụ dưới đây đều được thẩm định bằng phương pháp đồng thuận
Delphi
- Tiêu chuẩn Beer (Mỹ): công bố lần đầu tiên vào 1991, phiên bản mới nhất 2015 bao
gồm 36 thuốc hoặc nhóm thuốc không nên dùng trên người cao tuổi, thuốc không được
sử dụng trong 14 bệnh, tình trạng bệnh ở người cao tuổi.
- Tiêu chuẩn Laroche (Pháp - 2007): bao gồm 34 thuốc không nên dùng trên người cao
tuổi, có gợi ý phương pháp điều trị thay thế an toàn hơn cho hầu hết các tiêu chuẩn.
7


- Tiêu chuẩn McLeod (Canada – 1997): gồm 38 trường hợp kê đơn không phù hợp nên
tránh trên người cao tuổi, trọng tâm là thuốc điều trị bệnh tim mạch, thuốc chống viêm
không steroid, thuốc hướng thần. Tiêu chuẩn cũng mô tả hậu quả khi sử dụng với bệnh
nhân cao tuổi và cung cấp các gợi ý điều trị thay thế.
- START/STOPP: START (Ireland – 2007 và cập nhật 2014): gồm 35 tiêu chí kê đơn
để phát hiện tình trạng thiếu điều trị, thường đi kèm bộ tiêu chuẩn STOPP (Ireland –
2008 và cập nhật 2014) gồm 87 tiêu chuẩn kê đơn không phù hợp.
Bộ công cụ mở:

- MAI – Medication Appropriateness Index (Mỹ - 1992): gồm 10 câu hỏi được sử dụng
để đánh giá sự phù hợp của đơn thuốc (ví dụ: thuốc có được kê với liều đúng không?
thuốc có hiệu quả hay không?), trả lời theo thang Likert 3 điểm, đánh giá phù hợp, phù
hợp một phần, không phù hợp.
- Lipton (Mỹ -1992): đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo 7 nhóm: 1) dị
ứng 2) liều dùng 3) cách dùng 4) phác đồ 5) tương tác thuốc 6) trùng lặp liều 7) thiếu
điều trị, trả lời theo thang điểm từ 0-9.
Bộ công cụ kết hợp:
-

Bộ Tiêu chí quản lý chất lượng kê đơn của Úc (2008): gồm 41 tiêu chuẩn kê đơn liên

quan đến những thuốc hay được kê đơn tại Úc và những trường hợp bệnh hay gặp ở
ngưởi cao tuổi. Các tiêu chuẩn được đưa ra dưới dạng câu hỏi từ quá trình kê đơn, ví dụ
“có tiếp cận những tài liệu thông tin thuốc cập nhật không?” hay những tiêu chuẩn tổng
hợp như “tỷ lệ kê đơn bệnh nhân suy tim tâm thu không được kê nhóm thuốc ức chế
men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT2” [64]
- POM (Hà Lan – 2009): bộ công cụ giúp quản lý việc sử dụng nhiều thuốc trên người
cao tuổi, gồm 6 câu hỏi mở, mỗi câu hỏi được đính kèm một tổng quan về các vấn đề
hay gặp liên quan cùng với những gợi ý cụ thể để nâng cao chất lượng đơn kê. Ví dụ,
câu hỏi “bệnh nhân có tình trạng nào chưa được điều trị không?” sẽ kèm thêm 1 bảng
hướng dẫn các trường hợp thiếu điều trị hay gặp được tổng kết từ các hướng dẫn điều
trị.

8


1.1.2.2. Cách thức phát hiện DRP
Nhiều cách thức phát hiện và làm giảm số lượng DRP trong kê đơn thực sự xảy
ra đã được nghiên cứu và tổng hợp trong công bố của tác giả Kaufmann - 2015 [51],

tác giả Spinewine -2007 [81].
- Đánh giá toàn diện về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành gồm bác sỹ, dược
sỹ, điều dưỡng và những chuyên gia khác tùy tình trạng bệnh. Hiệu quả của cách tiếp
cận này đã được chứng minh trong nghiên cứu của Crotty và công sự năm 2004 tại Úc,
khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10%
[67]. Tuy nhiên, phương pháp này mất thời gian và nhân sự để tiến hành.
- Đánh giá sử dụng thuốc thông qua xem xét đơn thuốc, tư vấn bệnh nhân bởi dược sỹ
lâm sàng. Cách thức tiến hành chi tiết của phương pháp này cũng khác nhau giữa các
nghiên cứu, phụ thuộc cách thức triển khai công tác dược lâm sàng. Có nghiên cứu tiến
hành phát hiện DRP trên cả quá trình từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện hoặc
chỉ tiến hành một trong các giai đoạn: nhập viện, điều trị nội trú hoặc chỉ xem xét đơn
ra viện; dược sỹ phát hiện DRP tham gia hoạt động đi buồng (ward round) cùng nhóm
chuyên gia hoặc không. Tác giả Crotty cũng chỉ ra hiệu quả giảm có ý nghĩa sự không
phù hợp trong kê đơn theo thang điểm MAI trong nhóm có dược sỹ lâm sàng đánh giá
với nhóm đối chứng. Tuy nhiên hiệu quả can thiệp trong phương pháp này phụ thuộc
nhiều vào mối liên kết, giao tiếp của dược sỹ và bác sỹ kê đơn cũng như yêu cầu dược
sỹ phải tiếp cận được đầy đủ thông tin lâm sàng của bệnh nhân [81].
- Sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định tích hợp với hệ thống kê đơn điện tử trong
bệnh viện, phát hiện ra vấn đề liên quan đến thuốc ngay khi bác sỹ tiến hành kê đơn. Để
phương pháp này có thể tiến hành, hệ thống hỗ trợ cần liên kết được với bệnh án của
bệnh nhân, với các thông tin lâm sàng đầy đủ. Đồng thời, dữ liệu thông tin thuốc trong
hệ thống cần được cấp nhận thường xuyên. Hạn chế của phương pháp này là việc đánh
giá chưa mang tính lâm sàng, khó cá thể hóa bệnh nhân. Cảnh báo tự động với tần suất
lớn, kể cả những cảnh báo không quan trọng sẽ ảnh hưởng đến sự tin cậy đối với hệ
thống của bác sỹ kê đơn [81].

9


1.1.3.

Các phương pháp đánh giá hậu quả hoặc ảnh hưởng của DRP

Bên cạnh xác định thì phân tích, đánh giá hậu quả, ảnh hưởng của các DRP là một
bước rất quan trọng góp phần phản ánh hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng. DRP và
can thiệp dược có thể ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh như: tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân (hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn..), vấn đề kinh tế (chi phí thăm
khám, xét nghiệm, điều trị thêm do hậu quả của DRP gây ra), khía cạnh con người (kiến
thức về thuốc của người bệnh, sự tuân thủ điều trị, sự hài lòng của người bệnh). Việc
đánh giá mức độ của những ảnh hưởng này là không dễ dàng.
Tổng quan hệ thống năm 2015 của Võ Thị Hà đã chỉ ra các công cụ đánh giá mức
độ ảnh hưởng, hậu quả của DRP với các cách tiếp cận khác nhau [41].
- Tiếp cận 1: theo hướng đánh giá hậu quả thực tế của các DRP nếu không được can
thiệp: việc đánh giá hậu quả thực tế là rất khó, hơn nữa chỉ đánh giá các DRP mà can
thiệp không được chấp nhận, chưa đánh giá được toàn bộ DRP đã được phát hiện. Hơn
thế nữa, ảnh hưởng thực tế trên bệnh nhân phản ánh quá trình chăm sóc bệnh nhân tổng
thế, không chỉ do DRP phát hiện được gây ra.
- Tiếp cận 2: theo hướng đánh giá ảnh hưởng thực tế sau khi tiến hành can thiệp dược
lâm sàng và theo dõi bệnh nhân. Đây chính xác là cách thức đánh giá chất lượng can
thiệp dược. Tuy nhiên, cách tiếp cận này cũng không đánh giá được toàn bộ số DRP
phát hiện được. Hơn nữa, việc đánh giá gặp một số khó khăn về công cụ, tiêu chuẩn,
thời gian theo dõi bệnh nhân…để xác định mối liên quan giữa can thiệp và hiệu quả điều
trị.
- Tiếp cận 3: theo hướng ước tính mức ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng của DRP. Đây là
cách thức đang được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về DRP và can thiệp dược gần
đây do hai cách tiếp cận trên không sử dụng được cho toàn bộ các DRP được phát hiện
được cũng như khó đánh giá chính xác.
Đa số các nghiên cứu về DRP, việc đánh giá mức ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng
thường được thực hiện dưới góc nhìn của một hội đồng bao gồm nhiều chuyên gia trong
các lĩnh khác nhau như bác sỹ nội khoa, chuyên gia dược lý lâm sàng...

Một số thang đánh giá mức độ ảnh hưởng tiềm tàng của DRP
- Folli và cộng sự đã xây dựng thang đánh giá gồm 3 mức độ như sau:
10


 Mức độ đe dọa tính mạng
Ví dụ: DRP xảy ra khi kê liều của một thuốc có khoảng điều trị hẹp cao gấp 10
lần liều thông thường
 Mức độ nguy hiểm
Ví dụ: liều thuốc cao làm nồng độ thuốc nằm trong vùng độc
 Mức độ quan trọng
Ví dụ: liều quá thấp so với tình trạng bệnh
- Một số nghiên cứu về DRP tại Ấn Độ [77], [78] dùng thang 3 mức độ như sau
 Mức độ lớn: vấn đề cần can thiệp để ngăn ngừa hậu quả mà ước tính làm giảm
tối thiểu thời gian nằm viện 24h
 Mức độ trung bình: vấn đề cần điều chỉnh để làm tăng hiệu quả điều trị, giảm
mức độ bệnh hoặc chi phí điều trị.
 Mức độ nhỏ: vấn đề yêu cần điều chỉnh nhỏ và tối ưu hóa điều trị, không ảnh
hướng đến thời gian nằm viện, hiệu quả lâm sàng.
1.2.

Tổng quan về can thiệp dược lâm sàng

1.2.1.

Khái niệm chung

Theo Hiệp hội Dược sỹ Úc, can thiệp dược được định nghĩa là mọi hoạt động của
dược sỹ làm thay đổi việc điều trị hoặc quản lý bệnh nhân [71].
Có nhiều hình thức can thiệp dược lâm sàng như can thiệp ở mức độ chuyên gia, cung

cấp tài liệu, tổ chức hội thảo, tập huấn; lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ, thăm viếng có chủ
đích, thay đổi qua trung gian bệnh nhân; can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo;
nhắc nhở; quảng bá [26].
1.2.2.

Các can thiệp dược tại khoa Ung bướu của dược sỹ lâm sàng
Với những thiệt hại tiềm ẩn và các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh

nhân Ung bướu, các biện pháp nhằm phát hiện DRP, phòng tránh lặp lại và giảm thiểu
tác hại do DRP là rất cần thiết, trong đó vai trò của dược lâm sàng tại khoa Ung bướu
được đặt lên hàng đầu. Dược sỹ bắt đầu được đào tạo định hướng chuyên khoa sâu và
định nghĩa vai trò trong thực hành tại khoa Ung bướu từ 1976 tại Mỹ. Dược sỹ sẽ chịu
trách nhiệm cho việc phát hiện, giải quyết, phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng
thuốc như tình trạng bệnh nhân chưa được điều trị, lựa chọn thuốc chưa phù hợp, liều
11


chưa đầy đủ, phản ứng bất lợi của thuốc, tương tác thuốc và thuốc sử dụng không rõ chỉ
định.
Dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu có vai trò trong cả quy trình quản lý và sử
dụng thuốc từ lựa chọn danh mục, kê đơn và sao chép, đến lưu trữ, cấp phát thuốc, thực
hiện thuốc, theo dõi, giám sát đánh giá hiệu quả điều trị và giáo dục người bệnh. Nhưng
xét từ góc nhìn dược lâm sàng, 3 bước mà dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu tham
gia và phát huy vai trò lớn hơn cả là giai đoạn kê đơn, giám sát sử dụng thuốc, tư vấn
bệnh nhân [56].
1.2.2.1. Kê đơn
Kê đơn là giai đoạn mà dược sỹ đóng vai trò quan trọng nhất, cũng là giai đoạn
thường xảy ra nhiều vấn đề liên quan đến thuốc nhất. Trong đó, tỷ lệ các vấn đề liên
quan đến sử dụng hóa chất ung thư được báo cáo là 3-16%. Thiếu điều trị hoặc sử dụng
không phù hợp các thuốc hỗ trợ, dự phòng khi truyền hóa chất cũng dẫn đến các phản

ứng có hại nghiêm trọng. Những vấn đề dược sỹ có thể can thiệp trong giai đoạn kê đơn
thuốc tại khoa Ung bướu được nhấn mạnh như sau [28], [56]:
 Tính đầy đủ của thông tin liên quan đến người bệnh cần thiết trên đơn thuốc: chẩn
đoán, các bệnh mắc kèm, chiều cao, cân nặng cập nhật, diện tích cơ thể (chú ý người
bệnh quá béo hoặc quá gầy); chức năng gan, thận. Dược sỹ có thể yêu cầu bổ sung
các thông tin thực sự cần thiết và khả thi để thực hiện dựa trên điều kiện thực tế của
cơ sở điều trị.
Cân nặng cập nhật là một yếu tố rất quan trọng do thể trạng bệnh nhân có thể thay
đổi giữa các chu kỳ điều trị. Hơn nữa, đa số các hóa chất điều trị ung thư đều tính liều
theo cân nặng, hoặc diện tích da (cũng phụ thuộc cân nặng).
Các bệnh mắc kèm, thể trạng, gen ảnh hưởng là một băn khoăn của các dược sỹ khi
hiệu chỉnh liều hóa chất ung thư. Ví dụ: các thuốc nhóm taxane chuyển hóa qua
cytochrome P450 cần chú ý trên bệnh nhân suy gan, doxorubicin giảm thanh thải ở
bệnh nhân béo phì, irinotecan gây ra giảm bạch cầu và tiêu chảy nghiêm trọng hơn
trên bệnh nhân có gen biến thể UGT1A1.
 Tình đầy đủ của thông tin trong đơn thuốc và tính phù hợp của đơn thuốc. Dược sỹ
có thể can thiệp bổ sung thông tin trong đơn thuốc hoặc điều chỉnh thay đổi thuốc,
12


liều dùng, cách dùng cho phù hợp với các hướng dẫn điều trị hiện hành và tình trạng
của bệnh nhân. Các khía cạnh mà dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu cần chú ý
được mô tả như sau:
o Tên phác đồ được sử dụng: các loại hóa chất trong phác đồ, thứ tự chu kỳ và
khoảng thời gian giữa các chu kỳ. Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế,
liều dùng, cách dùng.
o Liều hóa chất tính toán theo cân nặng, diện tích da, ngày bắt đầu dùng, dung môi
pha loãng và thể tích, tốc độ truyền, đường dùng, khoảng thời gian truyền, số lần
dùng thuốc. Việc làm tròn liều, đặc biệt theo thể tích đóng gói đặc biệt cần chú ý
do hóa chất ung thư đa số thuộc nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp, những thay

đổi nhỏ trong liều dùng cũng ảnh hưởng đến hiệu quả cũng như độc tính của thuốc
trên bệnh nhân.
o Chế độ liều và cách dùng các thuốc dự phòng, hỗ trợ.
o Những chỉ dẫn đặc biệt khi dùng thuốc: đặc biệt quan trọng khi kê đơn thuốc độc
tế bào dạng uống cho người bệnh ra viện điều trị ngoại trú [35]
o Tương tác thuốc: dược sỹ phát hiện các sai sót liên quan đến tương tác thuốc, xây
dựng dữ liệu liên quan đến tương tác thuốc để cảnh báo trên hệ thống kê đơn điện
tử. Đặc biệt trên bệnh nhân ung thư đa phần là người cao tuổi với số lượng thuốc
dùng lớn nên nhiều nguy cơ xảy ra tương tác thuốc.
 Tiền sử dùng thuốc so với đơn thuốc người bệnh được kê. Đây cũng là hoạt động có
thể giảm được nhiều sai sót hoặc các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc xảy ra (trùng
lặp thuốc, thiếu điều trị, dị ứng, tương tác thuốc) [28]. Tác giả Weingart và cộng sự
đã nghiên cứu đến 81% bệnh nhân ung thư có ít nhất một sai sót trong đơn kê khi so
sánh với đơn thuốc người bệnh đang sử dụng tại nhà [89]
1.2.2.2. Giám sát và đánh giá sử dụng thuốc
Hóa chất điều trị ung thư là thuốc có nguy cơ gặp nhiều phản ứng bất lợi với tần
suất lớn. Việc giám sát và đánh giá sử dụng thuốc là một phần quan trọng giúp dược sỹ
khoa Ung bướu có thể tối ưu hóa quá trình sử dụng thuốc ung thư của người bệnh. Hoạt
động này, kết hợp với các can thiệp trực tiếp sẽ tạo ra hiệu quả nhanh hơn.

13


Trong quá trình sử dụng thuốc, dược sỹ có thể giám sát khả năng dung nạp của
bệnh nhân, kiểm soát các tác dụng không mong muốn thông qua phỏng vấn bệnh nhân
và xem xét các dấu hiệu sinh tồn thường quy. Dược sỹ tại khoa Ung bướu có thể đề xuất
tiến hành các xét nghiệm đánh giá, giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của
thuốc cũng như đề xuất các can thiệp bổ sung hoặc thay đổi thuốc dự phòng hoặc điều
trị các tác dụng không mong muốn đó. Ví dụ: đề xuất tiến hành xét nghiệm đánh giá
chức năng phổi cho bleomycin- một thuốc có độc tính trên phổi. Từ đó, dược sỹ có thể

xây dựng protocol phòng ngừa các tác dụng không mong muốn và độc tính của hóa chất.
Ví dụ; hướng dẫn phòng và điều trị tiêu chảy do irinotecan; trong đó có cách đánh giá,
quản lý chế độ ăn, quản lý sử dụng thuốc loperamid, octreotid, kháng sinh khi cần thiết.
Hoặc, dược sỹ có thể yêu cầu bổ sung biện pháp dự phòng viêm miệng như nước súc
miệng, thuốc tê tại chỗ để giảm đau [56].
1.2.2.3. Tư vấn, giáo dục bệnh nhân
Tư vấn, giáo dục bệnh nhân là một bước quan trọng trong đảm bảo an toàn sử dụng
thuốc, giúp bệnh nhân tự phát hiện, phòng ngừa sai sót thuốc, đặc biệt khi sử dụng trong
những chu kỳ lặp lại.
Dược sỹ tư vấn giúp bệnh nhân ngoại trú lần đầu sử dụng hóa chất ung thư, rà soát
tất cả đơn thuốc của bệnh nhân từ thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức
năng để hướng dẫn về tương tác thuốc và hóa chất, tương tác thuốc – thuốc, trùng thuốc,
phản ứng có hại tiềm ẩn, đặc biệt là việc bảo quản và thao tác đảm bảo an toàn khi uống
hóa chất dạng thuốc viên. Bệnh nhân sẽ được tư vấn về việc sử dụng găng tay, xử lý vỏ
thuốc độc tế bào, thậm chí xử lý khi thuốc rơi xuống sàn, xuống mặt bàn (dùng găng tay
hoặc giấy để lấy thuốc). Bệnh nhân cũng được khuyến cáo về việc không được nhai
nghiền thuốc mà không tham khảo ý kiến của bác sỹ, dược sỹ [14]. Dược sỹ cung cấp
thông tin về những phản ứng người bệnh có thể gặp phải khi sử dụng hóa chất ung thư
và những biện pháp có thể tự xử trí khi cần thiết [28].
Dược sỹ đề xuất các biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị như xây dựng nhật ký
dùng thuốc, kiểm tra thông qua việc đếm số thuốc còn lại trong lịch sử cấp phát thuốc.
Có thể sử dụng biện pháp gọi điện thoại để theo dõi việc sử dụng. Duy trì mối liên hệ
thông tin giữa bệnh nhân và dược sỹ đóng vai trò quan trọng [56].
14


1.2.3.

Góc nhìn của bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với vai trò của dược sỹ
lâm sàng và can thiệp dược

Dược sỹ lâm sàng có thể can thiệp nhiều vấn đề trong quá trình sử dụng thuốc của
người bệnh. Tuy nhiên căn cứ phát hiện DRP để dược sỹ tiến hành can thiệp trong thực
hành thường quy đa số là bộ công cụ đóng với trọng tâm là thuốc và bệnh. Trọng tâm
của bác sỹ và nhân viên y tế trong điều trị là bệnh nhân với đặc điểm lâm sàng khác
nhau. Do đó tìm hiểu góc nhìn từ phía bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với DRP và
can thiệp dược lâm sàng của dược sỹ đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiểu
quả can thiệp nói riêng và hoạt động dược lâm sàng nói chung.
Dược sỹ lâm sàng được bác sỹ và các nhân viên y tế khác đánh giá là một thành
viên quan trọng trong nhóm y tế đa ngành chăm sóc bệnh nhân [39], [47]. Vai trò của
dược sỹ lâm sàng trong việc phát hiện DRP cũng được ghi nhận [55], [88]. Bác sỹ cũng
đánh giá can thiệp dược lâm sàng giúp ngăn ngừa DRP và đảm bảo an toàn người bệnh
như giảm tỷ lệ gặp phản ứng bất lợi, giảm tương tác thuốc xảy ra [47], [88]. Can thiệp
cũng như vai trò của dược sỹ trong việc phát hiện tương tác thuốc, hiệu chỉnh liều trên
bệnh nhân suy gan, thận hay việc phát hiện, ngăn ngừa phản ứng bất lợi thường được
bác sỹ đánh giá có ý nghĩa lâm sàng [45], [88]. Tuy nhiên, một số bác sỹ nhận định rằng
cần đánh giá, xem xét các đề xuất của dược sỹ ở nhiều mức độ [39]. Nhiều yếu tố khiến
cho can thiệp của dược sỹ không được chấp nhận dưới quan điểm của bác sỹ. Nghiên
cứu định tính của tác giả Vinterflod tại Thụy Điển (2015) chỉ ra các yếu tố thuộc về ý
kiến tư vấn, hội chẩn của chuyên gia khác trước khi có can thiệp của dược sỹ, hoặc tâm
lý chưa thực sự tin tưởng vào hiệu quả của can thiệp trong một số trường hợp như bệnh
nhân cao tuổi, lâm sàng thay đổi nhiều do thực tế chưa có công cụ đánh giá chính xác
hiệu quả sau can thiệp.
Ngược lại, tác giả Iqbal (2017) tại Ấn Độ còn chỉ ra có đến hơn 46% bác sỹ và
nhân viên y tế không đồng ý cho dược sỹ tham gia việc quản lý sử dụng thuốc cho người
bệnh hay giải quyết các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) mà dược sỹ phát hiện
ra [47]. 28% bác sỹ cảm thấy không thoải mái khi dược sỹ độc lập phát hiện các vấn đề
liên quan đến đơn thuốc và đề xuất các can thiệp là kết quả trong nghiên cứu của Hou
(2014) tại Trung Quốc [55].
15

1.3.

Nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu

1.3.1.

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân Ung bướu đã được tiến hành. Tuy
nhiên, đa số nghiên cứu chỉ mô tả thực trạng dùng thuốc, hoặc phân tích, đánh giá
ADR/ADE. Chưa thấy có nghiên cứu phát hiện DRP tổng thể trong sử dụng thuốc, bao
gồm cả hóa chất và các thuốc hỗ trợ, cũng như thuốc xử trí bệnh mắc kèm trên bệnh
nhân ung thư. Chỉ có một số ít nghiên cứu ghi nhận những vấn đề về đáp ứng điều trị
của bệnh nhân, liều dùng của hóa chất điều trị, tương tác, tương kỵ thuốc trong kê đơn,
tuy nhiên chưa chú trọng nhiều đến các thuốc hỗ trợ điều trị ung thư [13]. Các nghiên
cũng cũng không ghi nhận ý kiến phản hồi của bác sỹ đối với những vấn đề chưa phù
hợp phát hiện được.
Năm 2010, nghiên cứu của trên tình hình sử dụng hóa chất điều trị Ung thư dạ dày,
tác giả Phạm Thị Hồng Nhung đã đánh giá sự phù hợp của việc giảm liều hóa chất theo
đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân, đường dùng, liệu trình điều trị hóa chất trên cơ sở
khuyến cáo của Mạng lưới ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN). 100% các lượt kê đơn đều
được cho là phù hợp. Nghiên cứu còn đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân dựa trên
nồng độ CA 72-4 [9].
Năm 2010, nghiên cứu trên bệnh nhân Ung thư đại trực tràng tại trung tâm Y học hạt
nhân bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lan cũng đánh giá đáp ứng điều trị của
bệnh nhân dựa trên nồng độ CEA [6]. Nghiên cứu cũng ghi nhận DRP về tương tác
thuốc của irinotecan và dexamethason, tương kỵ giữa oxaliplatin và natri clorid khi tra
cứu trên Micromedex.

Năm 2010, tác giả Hồ Mai Anh nghiên cứu trên bệnh nhân Ung thư phổi đã chỉ ra
2 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa căn cứ tra cứu trên Micromedex và Drug facts
interaction. Tác giả đồng thời ghi nhận hơn 30% bệnh nhân không tuân thủ về lộ trình
điều trị và 37% bệnh nhân đáp ứng với điều trị qua nồng độ CEA [2].
Năm 2015, nhóm nghiên cứu của tác giả Lại Thị Ngọc Anh đánh giá sử dụng thuốc
trong điều trị ung thư đại trực tràng trên tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
[3]. 63,8% lựa chọn phác đồ là phù hợp với giai đoạn bệnh. 4,9% sử dụng sai dung môi

16