Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG
INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ
DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC PHƯƠNG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VỀ SỬ DỤNG
INSULIN VÀ ĐÁNH GIÁ THỰC HÀNH SỬ
DỤNG BÚT TIÊM INSULIN Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 60720405
Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Thúy Vân
ThS. Lê Thị Uyển

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS.
Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình
giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!
Em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới ThS. Lê Thị Uyển – Trưởng Khoa
Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫn em, đã giúp
đỡ và truyền cho em nhiều kinh nghiệm, tạo mọi điều kiện thuận lợi để em có thể
hoàn thành đề tài này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến DS. Nguyễn Văn Thắng – Dược sĩ lâm
sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, người đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến
quý báu và hỗ trợ tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều
kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học.
Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn
Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những
năm tháng học tập tại trường.
Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này.

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động
viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc
sống.
Hà Nội, tháng 4 năm 2017
Học viên

Trần Ngọc Phương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. Vài nét về insulin .............................................................................................3
1.1.1. Phân loại ....................................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin ...........................................3
1.1.3. Tác dụng không mong muốn ....................................................................4
1.2. Bút tiêm insulin ................................................................................................7
1.2.1. Vài nét về bút tiêm insulin ........................................................................7
1.2.2. Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin .............................................8
1.2.3. Đặc điểm chung của bút tiêm insulin ........................................................9
1.2.4. Sử dụng bút tiêm insulin .........................................................................10
1.3. Thực trạng sử dụng bút tiêm insulin ..............................................................15
1.3.1. Tình hình sử dụng insulin .......................................................................15
1.3.2. Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin ....................16
1.3.3. Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin ...............................18
1.3.4. Khuyến nghị ............................................................................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................23

2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................23
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu .............................................................................23
2.1.2. Thuốc nghiên cứu ....................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................23


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................23
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ..............................................................................24
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...........................................................................26
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu .......................................27
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ..........................................................................29
2.2.6. Xử lí số liệu .............................................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................31
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................31
3.1.1. Đặc điểm chung.......................................................................................31
3.1.2. Đặc điểm các thuốc kê trong đơn ............................................................33
3.1.3. Đặc điểm về ADR và kết quả kiểm soát glucose máu và lipid máu .......36
3.2. Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin trên bệnh nhân ngoại trú ...................38
3.2.1. Kiến thức về sử dụng insulin ..................................................................38
3.2.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức sử dụng insulin ..............39
3.3. Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân ngoại trú ........40
3.3.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ...........................................................40
3.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin..46
3.3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị .........................47
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................49
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................49
4.1.1. Đặc điểm chung.......................................................................................49
4.1.2. Đặc điểm các thuốc kê trong đơn ............................................................50
4.1.3. Đặc điểm về ADR và kết quả kiểm soát glucose máu và lipid máu .......51
4.2. Khảo sát kiến thức sử dụng insulin trên bệnh nhân ngoại trú ........................53

4.2.1. Kiến thức chung về sử dụng insulin ........................................................53
4.2.2. Kiến thức về hạ đường huyết ..................................................................56
4.3. Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân ngoại trú ........58
4.3.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ...........................................................58
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin .................60
4.3.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị .........................61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ

Đái tháo đường

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

ADR

Adverse drug reaction – Phản ứng có hại của thuốc

BMI

Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

HDL–c

High densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng cao

LDL–c

Low densitylipoprotein cholesterol – cholesterol phân tử lượng thấp

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

CSII

Continuous Subcutaneous Insulin Infusion – Truyền dưới da liên tục
insulin

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists – Hiệp hội
Chuyên gia Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ

PPSA

The Pennsylvania Patient Safety Authority – Uỷ ban An toàn Bệnh
nhân Pennsylvania

ADA

American Diabetes Association – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến. .........................................................................10
Bảng 2.1: Phân nhóm các kết quả cận lâm sàng. ......................................................28
Bảng 2.2: Định nghĩa các mức độ kiến thức bệnh bệnh nhân. .................................28
Bảng 2.3: Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng. ...........................................29
Bảng 2.4: Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân. ......................................29
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ...........................31
Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................32
Bảng 3.3: Các đặc điểm về thuốc dùng kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........34
Bảng 3.4: Các đặc điểm về bút tiêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ...................35
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đã gặp ADR ảnh hưởng đến sử dụng insulin.................36
Bảng 3.6: Các chỉ về kiểm soát đường huyết liên quan đến mục tiêu điều trị..........37
Bảng 3.7: Các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến mục tiêu điều trị..........................37
Bảng 3.8: Tỷ lệ sai sót về kiến thức hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin. ..38
Bảng 3.9: Khảo sát kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân. .................................39
Bảng 3.10: Các yếu tố ảnh hưởng đến nhóm kiến thức chung về sử dụng insulin và
nhóm kiến thức về hạ đường huyết của bệnh nhân........................................40
Bảng 3.11: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Humalog Mix KwikPen. ...41
Bảng 3.12: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm NovoRapid FlexPen/Levemir
FlexPen...........................................................................................................42
Bảng 3.13: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Insulatard FlexPen/NovoMix
FlexPen...........................................................................................................43
Bảng 3.14: Các sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm Apidra SoloStar/Lantus
SoloStar. .........................................................................................................44
Bảng 3.15: Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân......45
Bảng 3.16: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân. ..................46
Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin.
........................................................................................................................47

Bảng 3.18: Các yếu tố ảnh hưởng tới ADR và kết quả điều trị của bệnh nhân. .......48


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin. .............................................................................9
Hình 1.2: Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm theo tuần. ................................................13
Hình 1.3: Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm. ...................................14
Hình 1.4: Hình ảnh phóng đại đầu kim tiêm trước và sau khi sử dụng. ...................19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm, đái tháo đường
(ĐTĐ) đã và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội. Bệnh ĐTĐ không chỉ là
gánh nặng cho nền kinh tế xã hội ở các nước phát triển mà gánh nặng ấy còn nặng nề
hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở Việt Nam, cùng với quá
trình phát triển kinh tế, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng. Theo thống kê năm 2015
của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF), có
3,7 triệu người Việt Nam mắc ĐTĐ, 1,832 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn
đoán. ĐTĐ là nguyên nhân tử vong của 53457 người trưởng thành mỗi năm [33].
Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốc
điều trị đường uống, một số bệnh nhân cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết
hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên tuyến tụy. Trên thị trường có nhiều loại insulin khác
nhau, chỉ định cho những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác
nhau, trong đó dạng bút tiêm insulin là phổ biến và tiện lợi nhất. Tuy nhiên, sử dụng
bút tiêm insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc, đồng thời,
có thể gây ra một số phản ứng có hại của thuốc (ADR) như: hạ đường huyết, ngứa,
đau tại chỗ tiêm, rối loạn dưỡng mỡ [6]. Vì vậy, để giảm thiểu các ADR và phát huy
hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần nắm vững kiến thức và thực hành sử dụng
bút tiêm insulin đúng cách. Đây là mục tiêu hết sức quan trọng trong điều trị bệnh
ĐTĐ.

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về bệnh
nội tiết – rối loạn chuyển hóa với hơn 70% bệnh nhân điều trị ngoại trú là bệnh nhân
ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin [5]. Vì thế, việc đánh giá kiến
thức và thực hành sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất quan
trọng trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ
tại bệnh viện. Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát
kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở
bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương”
với ba mục tiêu sau:

1


1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bút tiêm insulin điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
2. Khảo sát kiến thức về sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
3. Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về insulin
Bên cạnh bệnh nhân typ 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóa
glucose bình thường, bệnh nhân typ 2 sau một thời gian dài mắc bệnh cũng phải
chuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn. Thêm vào đó những chỉ định dùng
insulin sớm ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quan
trọng nhất, cả ở ĐTĐ typ 1 và typ 2.

1.1.1. Phân loại
1.1.1.1. Theo nguồn gốc
 Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò. Insulin của lợn và bò khác insulin
người từ một đến ba acid amin tương ứng nên các dạng insulin này có tính
kháng nguyên mạnh hơn insulin ngoại sinh.
 Insulin người: insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi
[19].
1.1.1.2. Theo thời gian tác dụng
 Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, insulin
glulisine) bắt đầu có tác dụng trong 15 đến 30 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ
và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ.
 Insulin tác dụng ngắn (insulin regular): thời gian khởi phát 30 – 60 phút.
 Insulin tác dụng trung bình (insulin isophan hay NPH: Neutral Protamine
Hagedorn) bắt đầu tác dụng sau tiêm từ 2 đến 4 giờ và tác dụng kéo dài khoảng
12 giờ.
 Insulin hỗn hợp có 2 loại: insulin và insulin NPH với một tỷ lệ xác định
(Mixtard), hoặc insulin nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác
định và đa dạng (Humalog Mix, NovoMix).
 Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin detemir, insulin glargin) bắt đầu
tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong 12 – 24 giờ [52].
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin
 Đường vào

3


 Tiêm/truyền tĩnh mạch phân bố vào máu nhanh nhất, thường dùng cho cấp
cứu.
 Tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất do khả năng hấp thu chậm hơn các
đường dùng còn lại.

 Tiêm vào cơ bắp: mũi tiêm càng sâu insulin hấp thụ càng nhanh.
 Vị trí tiêm: các vị trí tiêm insulin dưới da khác nhau sẽ làm cho insulin vào
máu với tốc độ khác nhau
 Vùng bụng: insulin vào máu nhanh nhất.
 Vùng cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng.
 Vùng mông, đùi: insulin vào máu chậm nhất.
 Vùng sẹo, u cục, loạn dưỡng mỡ: insulin hấp thụ thất thường, thường là chậm.
 Tác động bên ngoài
 Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao (tắm vòi hoa sen, tắm nước
nóng, xông hơi...) sẽ làm tăng hấp thu insulin hơn. Tiêm insulin lạnh (tiêm
ngay sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh) gây đau, kích ứng và giảm tốc độ hấp thụ
insulin.
 Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.
 Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin.
 Hút thuốc làm giảm tốc độ hấp thu insulin.
 Liều tiêm lớn làm chậm và kéo dài thời gian tác dụng của insulin [1].
1.1.3. Tác dụng không mong muốn
1.1.3.1. Bầm tím hoặc chảy máu
Bầm tím, chảy máu là một trong những ADR thường gặp nhất khi sử dụng
insulin. Để giảm thiểu ADR này, bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi
rút kim ra, hoặc thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn. Không tái sử dụng kim tiêm
để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm. Bệnh nhân cũng cần được đảm bảo chức năng
đông máu trong giới hạn bình thường.

4


1.1.3.2. Loạn dưỡng mỡ
Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại mô
mỡ. Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn

đến mất mô mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin
người với độ tinh khiết cao [20]. Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạng này,
nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại. Có thể tiêm lặp lại insulin
người hoặc các porcin tinh chế cao vào bờ của vùng teo để kích thích tái sinh tế bào
mỡ, hoặc thêm 4µg dexamethason vào mỗi 1UI liều tiêm insulin [39], [62].
Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch.
Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lại cùng
một vị trí dưới da. Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 5% bệnh nhân ĐTĐ typ 2
bị phì đại mô mỡ [28]. Các vùng phì đại mô mỡ có kích thước từ vài cm cho đến cả
một vùng rộng, thường ở phía trước thành bụng. Những vùng này lưu thông máu kém
nên không thể dự đoán khả năng hấp thụ insulin, dẫn đến khó kiểm soát đường huyết.
Những vùng này cũng ít mạng lưới dây thần kinh, nên bệnh nhân cảm thấy ít đau hơn
khi tiêm và thường tiếp tục tiêm vào vị trí đó cho đến khi gặp vấn đề về kiểm soát
đường huyết. Bệnh nhân nên xoay vòng vị trí tiêm khi bắt đầu sử dụng insulin. Khi
mô mỡ phì đại hình thành, nên đổi vị trí khác để kiểm soát khả năng hấp thu insulin,
cũng cần lưu ý giảm liều insulin đang dùng để giảm nguy cơ hạ đường huyết [51].
Insulin đường hít được NICE chấp nhận sử dụng trong những trường hợp loạn dưỡng
mỡ nghiêm trọng và dai dẳng ở vị trí tiêm.
1.1.3.3. Hạ đường huyết
a) Chẩn đoán


Chẩn đoán xác định
 Triệu chứng lâm sàng
 Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
 Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích
được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ

5

nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu,
hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
 Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc
trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác
nặng ngực.
 Hôn mê hạ đường huyết:
 Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có
dấu hiệu báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ
đường huyết khi không được điều trị kịp thời. Thường là hôn mê yên lặng
và sâu.
 Các triệu chứng đi kèm với tình trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần
kinh khu trú Babinski cả hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương,
một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng
trương lực cơ.
 Triệu chứng cận lâm sàng
 Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một
mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền
glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 3,9 –
5,6mmol/l (70 – 100mg/dl).
 Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l
(< 70mg/dl).
 Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng
nặng của hạ đường huyết.


Chẩn đoán độ nặng
 Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp
tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 –
3,6mmol/l.

6


 Hạ đường huyết mức độ trung bình: bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập
trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng nếu không can thiệp dễ chuyển sang
mức độ nặng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3mmol/l.
 Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn
thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới
2,8mmol/l [2].
b) Hậu quả
Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ.
Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân và những
người khác, đặc biệt trong trường hợp ngã, tai nạn giao thông hoặc các trường hợp
khác. Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lớn tuổi, tiền sử hạ đường
huyết nặng có liên quan đến mất trí nhớ [49]. Còn trong nhiên cứu ACCORD (Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – Hoạt động kiểm soát nguy cơ tim mạch
trong ĐTĐ), suy giảm nhận thức nền hoặc chức năng có liên quan đáng kể đến biến
cố hạ đường huyết nặng [55]. Tuy nhiên, nghiên cứu DCCT/EDIC (The Diabetes
Control and Complications Trial/The Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications – Thử nghiệm kiểm soát ĐTĐ và các biến chứng/Dịch tễ học ĐTĐ về
can thiệp và biến chứng) trên thanh thiếu niên và thanh niên có ĐTĐ typ 1 không cho
thấy mối liên hệ giữa hạ đường huyết nặng và suy giảm nhận thức [46]. Theo
ACCORD và ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation), hạ đường huyết nặng có liên quan đến tỷ
lệ tử vong ở những người thuộc nhóm đường huyết chuẩn và nhóm mục tiêu đường
huyết nghiêm ngặt, nhưng mối quan hệ giữa hạ đường huyết, HbA1c đạt được và
mức độ điều trị là không đơn giản [40].
1.2. Bút tiêm insulin
1.2.1. Vài nét về bút tiêm insulin

Từ khi ra đời vào năm 1985, bút tiêm insulin đã được sử dụng phổ biến cho
bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới. Bút tiêm phù hợp với cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và

7


typ 2 vì sự đơn giản, dễ sử dụng và chính xác hơn khi so sánh với lọ tiêm truyền thống
[64]. Dưới đây là tóm tắt một số ưu nhược điểm của bút tiêm so với lọ tiêm:
 Ưu điểm
 Ít đau đớn.
 Định liều chính xác cao.
 Sử dụng đơn giản, tiện lợi, tiết kiệm thời gian.
 Được nhiều bệnh nhân ưa thích sử dụng.
 Có thể tái sử dụng.
 Kiểm soát đường huyết tốt và tăng mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
 Nhược điểm
 Chi phí cao.
 Không phải bất cứ dạng insulin nào cũng có dạng bút tiêm.
 Không thể tự pha trộn các loại chế phẩm insulin.
1.2.2. Cấu tạo chung của các loại bút tiêm insulin
Bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm.
Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray
xoắn để gắn kim. Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ
liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút. Phần cuối là núm
bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin. Đặc
biệt, núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảm liều tránh trường hợp
chọn sai liều cho bệnh nhân.
Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, tránh ánh sáng
mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêm sau
mỗi lần sử dụng.

Phần kim tiêm không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng.
Kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định. Kim tiêm gồm bốn phần:
nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ. Kim là phần chính dẫn
thuốc từ bút vào cơ thể, ba bộ phận còn lại nắp lớn, nắp nhỏ và miếng bảo vệ là các

8


bộ phận đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tránh lây nhiễm trong quá trình sử dụng
và hủy kim.

Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin.
1.2.3. Đặc điểm chung của bút tiêm insulin
1.2.3.1. Bút tiêm insulin
Dựa vào sự khác nhau của buồng chứa insulin, bút tiêm được chia thành hai
loại chính: bút nạp sẵn dùng một lần, và bút có thể nạp lại dùng nhiều lần.
Bút dùng một lần có buồng chứa thuốc gắn liền với bút, khi dùng hết insulin
thì bút cũng được loại bỏ. Tất cả các các bút dùng một lần đều có buồng chứa 300
đơn vị insulin. Loại này thuận tiện và rẻ hơn loại bút dùng nhiều lần vì bệnh nhân
không phải thay buồng chứa thuốc nhưng tổng chi phí của bệnh nhân sử dụng loại
này thường cao hơn những bệnh nhân sử dụng bút dùng nhiều lần.
Bút tái sử dụng yêu cầu bệnh nhân nạp buồng tiêm insulin vào bút trước khi
sử dụng. Một buồng tiêm chứa 150 hoặc 300 đơn vị insulin. Khi dùng hết insulin,

9


tháo buồng tiêm vứt đi và thay một buồng tiêm mới vào bút. Với cách làm này, một
bút tiêm tái sử dụng có thể dùng được trong nhiều năm liền [48].
1.2.3.2. Kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và
tuân thủ tiêm của bệnh nhân. Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan
đến tiêm insulin [14], [17], [21], [34], [41], [44]. Kim càng sắc bén, nhỏ và mảnh thì
cảm giác đau khi tiêm càng giảm đồng thời độ an toàn cũng cao hơn. Người ta dựa
vào một số đặc tính của kim để phân loại như: độ dài kim, độ dày kim, đường kính
kim,... Theo chiều dài, kim có các loại khác nhau như: 4mm; 5mm; 6mm; 8mm;
12,7mm. Theo độ dày kim cũng phân thành các loại: 28G, 29G, 30G, 31G, 32G...,
con số này càng lớn tương ứng với kim càng mảnh. Kim ngắn và mảnh nhất là loại
kim nano 4mm–32G của Novo Nordisk. Bảng 1.1 dưới đây thống kê một số loại kim
phổ biến.
Bảng 1.1: Một số loại kim phổ biến.
Loại kim

Chiều dài (mm)

Độ dày (G)

Kim nano

4

32

Kim mini

5

31

Kim ngắn

8

31

Kim tiêu chuẩn

12,7

29

1.2.4. Sử dụng bút tiêm insulin
1.2.4.1. Kỹ thuật tiêm insulin
Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin bao gồm một số bước chính [16]:
 Bước 1: Trước khi tiêm.
 Rửa tay trước khi tiêm.
 Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định nhiệt độ bút rồi mới sử dụng,
hoặc làm ấm bút trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm.
 Sát trùng vùng da trước khi tiêm.
 Sát trùng miếng nối cao su ở đầu bút tiêm.
 Bước 2: Chuẩn bị bút.

10


 Kiểm tra nhãn bút để đảm bảo dùng đúng loại insulin và bút vẫn còn hạn sử
dụng.
 Tháo nắp bút.
 Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin, nếu phát hiện insulin vẩn đục, có dị
vật hoặc màu sắc lạ cần thay bút khác.

 Lăn tròn bút tiêm 10 lần hoặc di chuyển bút tiêm lên xuống 10 lần để đồng
nhất insulin (nếu là insulin dạng hỗn dịch).
 Bước 3: Gắn đầu kim vào bút.
 Bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài. Luôn dùng kim mới có niêm bảo
vệ cho mỗi lần tiêm để tránh lây nhiễm và tắc kim.
 Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm. Nếu không giữ thẳng kim khi gắn có thể
làm hỏng miếng nối cao su ở đầu bút, dẫn đến rò rỉ hoặc gãy kim.
 Tháo nắp lớn bên ngoài, giữ lại.
 Tháo nắp nhỏ bên trong, bỏ đi.
 Bước 4: Làm test an toàn.
 Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị.
 Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốc vài lần để không khí trong ống di
chuyển lên phía trên.
 Vẫn giữ thẳng bút, ấn nút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển
thị 0.
 Test an toàn hoàn thành khi luồng insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm. Nếu
không thấy luồng insulin xuất hiện, làm lại hai lần nữa để loại bọt khí. Nếu
vẫn không thấy insulin trào ra có thể kim đã bị tắc, thay kim khác và thử lại.
Nếu vẫn không thấy insulin sau khi thay kim, bút tiêm có thể đã bị hỏng, không
sử dụng bút tiêm này nữa.
 Luôn luôn làm test an toàn trước mỗi lần tiêm để đảm bảo bút và kim hoạt
động bình thường, đồng thời loại bỏ bọt khi ra khỏi buồng tiêm.
 Bước 5: Chọn liều.
 Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo y lệnh của bác sĩ.

11


 Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra. Nếu chọn quá
liều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại.

 Bước 6: Tiêm thuốc.
 Chích kim vào da.
 Ấn nút bấm liều tiêm xuống hết cỡ đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều.
 Giữ nguyên kim từ 5 đến 10 giây trước khi rút ra. Mỗi loại bút có cấu tạo và
lực đẩy pít tông khác nhau nên thời gian giữ cũng khác nhau: SoloStar yêu cầu
10 giây, FlexPen yêu cầu 6 giây còn KwikPen chỉ yêu cầu 5 giây. Nếu bệnh
nhân tiêm trên 50UI, bất kể bệnh nhân sử dụng loại bút tiêm nào, nên giữ
nguyên kim 10 giây trước khi rút ra để đảm bảo insulin được tiêm hết.
 Bước 7: Sau khi tiêm.
 Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra rồi bỏ đi theo hướng dẫn bác sĩ.
Để tránh nguy cơ vô tình bị kim tiêm đâm phải, không bao giờ đậy kim bằng
nắp trong. Vứt bỏ kim sau mỗi lần tiêm để tránh nhiễm khuẩn và lây nhiễm.
 Đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi im, mát. Không bảo quản bút có gắn kim
trên đó, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều
khi tiêm.
1.2.4.2. Vị trí tiêm
Insulin nên được tiêm dưới da, tránh dây thần kinh, mạch máu và động mạch.
Góc tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin . Với bệnh nhân có lớp
mỡ dày hoặc vùng tiêm có lớp mỡ dày và kim tiêm ngắn (ngắn hơn hoặc bằng 6mm)
thì tiêm thẳng góc 90o vào dưới da. Với các bệnh nhân có lớp mỡ dưới da mỏng hoặc
vùng tiêm ít mỡ thì có thể tiêm chéo 45o.

12


Hình 1.2: Kế hoạch quay vòng vị trí tiêm theo tuần.
Các vùng có thể tiêm một cách an toàn là: đùi, bụng, cánh tay và mông. Vùng
bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông
theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất. Còn những vùng sẹo, u cục,
rối loạn dưỡng mỡ... thường hấp thụ chậm insulin.

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với ba
ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm
nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ. Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một
vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không
lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định.
Xoay vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm,
xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [59].
Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thụ khác nhau, do đó không nên quay
vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày. Quan
trọng là quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các
tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng
mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [29]. Bệnh nhân nên lên kế hoạch
tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm một vùng và trong ngày đó các
mũi tiêm sẽ chỉ quay vòng tại vùng tiêm này (hình 1.2). Một số cách tiêm quay vòng
13


vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong, kiểu zíc
zắc, kiểu đan chéo (hình 1.3).

Hình 1.3: Một số kiểu tiêm quay vòng trong một vùng tiêm.
1.2.4.3. Thời điểm tiêm
Hiệu quả của insulin có thể bị ảnh hưởng bởi khoảng cách giữa bữa ăn và thời
điểm tiêm. Do vậy, thời điểm tiêm với bữa ăn rất quan trọng trong kiểm soát đường
huyết. Bệnh nhân nên tuân thủ lời khuyên của bác sĩ về thời điểm tiêm. Lưu ý, khi đã
chọn giờ tiêm thích hợp không nên thay đổi giờ tiêm đó quá thường xuyên [59].
 Insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn vì loại
này có thời gian khởi phát chậm.
 Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, và glulisine) có thể tiêm trước hoặc ngay
sau bữa ăn.

 Insulin NPH và insulin tác dụng kéo dài (insulin detemir và glargine) nên được
tiêm vào một thời điểm cố định mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn.
1.2.4.4. Bảo quản
 Insulin chưa sử dụng phải bảo quản trong tủ lạnh từ 2°C – 8°C. Không được
bảo quản trong ngăn đông đá.

14


 Bút tiêm insulin đang dùng dở có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng để tránh
không khí lọt vào buồng tiêm do sự giãn nở vì nhiệt của insulin trong buồng
tiêm khi thay đổi nhiệt độ.
 Khi du lịch cần bảo quản insulin trong thùng đá, túi xách hoặc thùng chứa
thích hợp khi nhiệt độ bên ngoài quá 30oC.
 Không nên để insulin tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời.
 Luôn kiểm tra ngày hết hạn sử dụng.
 Bỏ insulin đang sử dụng một tháng sau khi mở [29].
 Không sử dụng insulin khi:
 Insulin trong suố t ngả sang màu đu ̣c.
 Hế t ha ̣n sử du ̣ng.
 Insulin bi ̣đông cứng hay tiế p xúc với nhiê ̣t độ cao.
 Có các mảnh đóng că ̣n trong bút và không thể hòa tan dù đã lắc đều.
 Đã mở bút hơn một tháng.
1.3. Thực trạng sử dụng bút tiêm insulin
1.3.1. Tình hình sử dụng insulin
Kiến thức và thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân đóng vai trò rất quan
trọng trong thành công của liệu pháp insulin [41]. Tuy nhiên, ở hầu hết các cơ sở y
tế, kiến thức về sử dụng insulin được cung cấp khá sơ sài và thiếu hệ thống. Kỹ thuật
tiêm chỉ được hướng dẫn một lần duy nhất bởi các cán bộ y tế và có thể xuất hiện sai
sót trong chính giai đoạn hướng dẫn này. Kiến thức và kỹ thuật của bệnh nhân giảm

đáng kể theo thời gian, giảm 50% – 70% sau lần đầu được các cán bộ y tế tư vấn [15].
Nhiều bệnh nhân tự tiêm theo cách của họ và khác với hướng dẫn của cán bộ y tế.
Gần 70% trường hợp kiểm soát đường máu kém do bệnh nhân thiếu hụt kiến thức về
sử dụng insulin [3]. Chưa đầy một nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể thực sự theo
dõi đường huyết của mình thông qua HbA1c [45]. Chính những lí do này đã làm giảm
đáng kể hiệu quả điều trị của insulin.

15


1.3.2. Một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng bút tiêm insulin
1.3.2.1. Đánh giá kiến thức sử dụng bút tiêm insulin
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kiến thức để xác định những thiếu
hụt kiến thức thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ. Các nghiên cứu được xác định
và đánh giá dựa trên các bộ công cụ có sẵn phù hợp với từng yêu cầu. Bộ công cụ
đầu tiên là Bộ câu hỏi kiểm tra kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge
Test – DKT) được phát triển và xác nhận những năm 1980 bởi Trung tâm nghiên cứu
ĐTĐ Michigan (The Michigan Diabetes Research Center – MDRC) [23], [30]. Cho
đến nay nó vẫn là một trong những bộ công cụ được sử dụng nhiều nhất, nhiều quốc
gia đã chuẩn hóa bộ công cụ này để phù hợp với mô hình bệnh nhân ở quốc gia sở
tại. Vì vậy bộ công cụ này có rất nhiều phiên bản và biến thể khác nhau. Bộ câu hỏi
DKT gồm 23 câu trắc nghiệm, 14 câu đầu tiên (câu 1 – câu 14) đánh giá kiến thức cơ
bản của bệnh nhân ĐTĐ, 9 câu sau (câu 15 – câu 23) đánh giá giá kiến thức của bệnh
nhân sử dụng insulin [23], [29].
Năm 1984 Hội ĐTĐ Úc (Diabetes Australia – DA) cũng xây dựng một bộ ba
công cụ đánh giá kiến thức bệnh nhân (Diabetes Knowledge A – DKNA, Diabetes
Knowledge B – DKNB và Diabetes Knowledge C – DKNC). Mỗi bộ công cụ gồm
15 câu phù hợp với điều kiện bệnh nhân ĐTĐ ở đây. Bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức
bệnh nhân ĐTĐ (Diabetes Knowledge Questionnaire – DKQ) tổng hợp từ bộ ba công
cụ trên với 15 câu hỏi được phát triển và đánh giá năm 2011 gần như đã khá hoàn

thiện với thang chấm điểm rõ ràng, chi tiết. Tuy nhiên do số lượng câu hỏi hạn chế
nên đây không phải bộ câu hỏi chuyên sâu về bất cứ vấn đề cụ thể nào, phạm vi của
nó khá rộng và bao gồm nhiều kiến thức chung về bệnh ĐTĐ [22].
Ấn Độ cũng phát triển bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành
(Knowledge, Attitude and Practice – KAP) với 25 câu hỏi bao gồm: 18 câu về kiến
thức, 4 câu về thái độ và 3 câu về thực hành. Bộ câu hỏi này súc tích, dễ đánh giá với
thang chấm điểm rõ ràng nên đã được dịch ra nhiều thứ tiếng và được sử dụng trong
nhiều nghiên cứu. Malaysia cũng là một quốc gia châu Á đông dân và đa sắc tộc
(Trung Quốc, Ấn Độ và Mã Lai), với khoảng 25 triệu dân, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ở

16