001 Giay de nghi kiem hop dong su dung The Viet Capital E Plus

GIẤY ĐỀ NGHỊ KIÊM HỢP ĐỒNG SỬ DỤNG
THẺ GHI NỢ NỘI ĐỊA

TTT-D1-001

APPLICATION FORM FOR DOMESTIC DEBIT CARD
I. THÔNG TIN CHỦ THẺ CARDHOLDER INFORMATION
)

…….……………………………..………..……………………...…..……
Nam Male(*)
Nữ Female(*)
(*)
Tên trên thẻ Card embossing name :
Ngày sinh Date of Birth (*): ……/……/……………... Nơi sinh Birthplace (*) ………….………….. Quốc tịch Nationality (*): ................................
Số CMND ID/PP No.(*): ……………………………. Ngày cấp Issued date (*) ……/……/………. Nơi cấp Issued place (*): ................................
Địa chỉ liên hệ Contact address(*): …………………………………………………………………… .........................................................
Điện thoại bàn Home phone: ……………..……….. ĐTDĐ Mobile phone (*): ……………….…... Email(*): ...................................................
Tên chủ thẻ

Cardholder’s name(* :

II. ĐĂNG KÝ PHÁT HÀNH THẺ CARD ISSUEMENT REQUIREMENT
Thẻ Viet Capital E-Plus
E-Plus Style

E-Plus Pro

E-Plus VIP

Đề nghị kết nối thẻ với TK TGTT (VND)

Số TK TGTT: ..........................................................................................

Linking current account to the card (VND)

Current account No.

Đề nghị cấp mới TK TGTT (VND) kết nối với thẻ
Requesting for new current account (VND)

III. ĐĂNG KÝ CÁC DỊCH VỤ GIA TĂNG ADDED VALUE SERVICES REQUEST
SMS Banking: Số ĐTDĐ đăng ký (Mobile phone): .................................................................................................................................. ..
Ngân hàng mặc định đăng ký cho khách hàng sử dụng dịch vụ gia tăng bao gồm: Nhận thông báo biến động số dư qua SMS, nhận thông tin về các sản
phẩm, dịch vụ mới từ ngân hàng qua thư điện tử, thư tín hoặc tin nhắn khi phát hành thẻ.
Customers are automatically provided and registered added value services by Viet Capital Bank including: Receiving balance notification, bank informations & services from SMS, E-mail.

IV. THÔNG TIN THẺ PHỤ SUPPLEMENTARY CARDHOLDER INFORMATION
Thẻ phụ E-Plus Pro Supplementary E-Plus Pro Card
Thẻ phụ E-Plus VIP Supplementary E-Plus VIP Card
Chủ thẻ phụ Supplementary cardholder’s name:…………………………………………………………………………

Nam Male

Nữ Female

Tên trên thẻ Card embossing name:
Ngày sinh Date of birth……/……/……... Địa chỉ Address:……………………………………………….…………ĐTDD Mobile phone…………………..….
Số CMND/Hộ chiếu ID/Passport No.: ………….……………...Ngày cấp Issued date……./…..../…….…Nơi cấp Issued place: .................................
V. PHẦN XÁC NHẬN CỦA CHỦ THẺ CARDHOLDER CONFIRMATION
• Tôi xác nhận những thông tin trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những thông tin đã cung cấp.

I certify that the particulars and informations furnished by me here and in all documents are true and accurate.

• Đồng ý và cam kết đã nhận, đọc, thực hiện đúng Điều Kiện và Điều Khoản sử dụng thẻ ghi nợ nội địa.
I agree and commit to Viet Capital Bank regulations and conditions of issuing and using the domestic debit card in the other site.

• Đồng ý ủy quyền Viet Capital Bank tự động trích tài khoản của tôi mở tại Ngân hàng để thu phí sử dụng dịch vụ hàng tháng theo quy
định của Ngân hàng.
Agree to authorize Viet Capital Bank to debit my account automatically monthly to pay all the service fees basing on bank’s regulations.

• Bản Điều Khoản và Điều Kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa Viet Capital Bank là một phụ lục không thẻ tách rời của Giấy đề nghị kiêm hợp
đồng này.
Viet Capital Bank regulations and confitions of issuing and using the domestic debit card is a subcontract inseparable from this application form.

Chủ thẻ chính Primary Cardholder
Chữ ký mẫu 1
Chữ ký mẫu 2
Signature 1

(*)

Signature 2

Chủ thẻ phụ Supplementary Cardholder
Chữ ký mẫu 1
Chữ ký mẫu 2
Signature 1

Signature 2

Ngày date…….tháng month……năm year…….….

Chữ ký chủ thẻ Carhholder’s signature
(Ký và ghi rõ họ tên Sign with full name)

Thông tin bắt buộc điền đầy đủ Required information.

PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT FOR VIET CAPITAL BANK ONLY
Ngày tiếp nhận hồ sơ Date of receipt……./…...../………..

Giao dịch viên Teller

Kiểm soát viên Supervisor